分化型甲狀腺癌臨床指南解讀課件

分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療

——最新ATA2009年更新版指南解讀2023/2/61一、概述2023/2/62華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科背景一：發(fā)病率增高最快的實體癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.

——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.

發(fā)病率每年增加6.2%?。绹鴶?shù)據(jù)）重視：5～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！2023/2/63華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科在女性惡性腫瘤中上升驚人！2023/2/65華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科近30年發(fā)病率和死亡率變化2023/2/66華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科發(fā)病率上升的病理類型構(gòu)成2023/2/67華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科中國天津的20年統(tǒng)計資料：1、發(fā)病率顯著增長2、女性增長最顯著3、發(fā)病率隨年齡增長4、25、55歲2個快速增長段5、死亡率隨年齡增長2023/2/69華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科背景二：獨特的自然演變規(guī)律早期診治率提高是最重要的原因也是死亡率沒有同步上升的原因2023/2/610華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科甲狀腺癌相關(guān)基因2023/2/611華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科甲狀腺癌基本臨床特點2023/2/613華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科背景三：復發(fā)風險并不小MazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.2023/2/614華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科美國大宗病例統(tǒng)計（53856例）ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.2023/2/615華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科初治后10年內(nèi)復發(fā)風險最高2023/2/617華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科2023/2/618華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科死亡率及構(gòu)成最新數(shù)據(jù)1950～2004年甲狀腺癌發(fā)病率增加了310%，但死亡率下降了44%。雖然未分化癌幾乎全部致死，但乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性癌幾乎占到全部死亡病例的95%。盡管女性發(fā)病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性。甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同，自1975年以來一直保持穩(wěn)定。IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates,1988-2005.Cancer.2009;115:3801-3807.2023/2/619華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科2010年1月14日，新版NCCN指南發(fā)布；更新版ATA指南也與2009年11月發(fā)布；我國目前還沒有自己的指南。即使出臺，主要參考的還是NCCN和ATA的指南。2023/2/621華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)語與分類的多學科共識美國甲狀腺學會（ATA）甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版2023/2/622華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科2010年版NCCN指南更新要點修訂了甲狀腺結(jié)節(jié)的評估方法和步驟對于FNA結(jié)果為濾泡性或嗜酸性腫瘤，以及性質(zhì)不能確定的濾泡性病變，不能僅依據(jù)FNA診斷。指南強調(diào)了可疑結(jié)節(jié)評估的重要性，B超仍然是可觸及結(jié)節(jié)最重要的單一影像學工具，但良性病變卻沒有顯著特征。增加了結(jié)節(jié)檢查的各結(jié)果惡性可能性的具體大小數(shù)據(jù)，對決策參考價值更大。增加了專門的TSH抑制治療指南頁面由于TSH抑制治療可能存在潛在的心臟和骨代謝副作用，使用優(yōu)甲樂的劑量變得保守，要根據(jù)風險分級確定。另外，對于轉(zhuǎn)移性癌需要使用大劑量優(yōu)甲樂的病人，推薦常規(guī)補充足量的鈣(1200mg/天）和維生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。對小分子激酶抑制劑推薦內(nèi)容進行了擴充如sorafenib(Nexavar?,Bayer)和sunitinib(Sutent?,Pfizer,Inc.)等，可能對轉(zhuǎn)移性或難治性乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細胞癌、髓樣癌可能有效。2023/2/623華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科二、甲狀腺結(jié)節(jié)2023/2/625華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病情況各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊?？捎|及結(jié)節(jié)發(fā)病率隨年齡增加，50歲以后達到5%。但尸檢、手術(shù)探查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)率更高，可達50%。女性發(fā)病率是男性4倍，50歲以后發(fā)病率最高。自幼年起新發(fā)結(jié)節(jié)一般每年0.1%，照射后每年2%。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性占5～15%。多個結(jié)節(jié)與單個結(jié)節(jié)惡變風險沒有差異。2023/2/626華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科實驗室和影像學檢查甲狀腺結(jié)節(jié)＞1cm或18PDG-PET掃描顯示彌漫或局限性攝取時，應(yīng)該檢查TSH。如果TSH低下，需要做核素掃描檢查，高功能結(jié)節(jié)惡變率很低，無需細胞學評估。如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要對結(jié)節(jié)進行評估，此時結(jié)節(jié)惡變率較高。已知或可疑結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲檢查（低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富、不規(guī)則邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過寬度等、以及頸部淋巴結(jié)浸潤病變等）。Tg不是常規(guī)檢查項目，不特異也不敏感。常規(guī)血清降鈣素檢測皆不支持也不反對。FNA（或超聲引導下FNA）是性價比最高和最準確的術(shù)前評估方法，一般用于＞1cm的結(jié)節(jié)，可疑的＞5mm的結(jié)節(jié)也可使用。2023/2/629華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科超聲3特征：邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富、FNA，以及B超引導下的FNA是重要的明確診斷方法2023/2/630華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科

同位素掃描： 四種結(jié)果； ＜1cm假陰性多，一般不做； 囊性可能假陽性，需要Ｂ超鑒別。2023/2/631華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科2、甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪最好方法？結(jié)節(jié)增大，超聲+FNA結(jié)節(jié)增大合理定義：結(jié)節(jié)直徑增加20%（相當于體積增大50%），或同時在2個方向增加至少2mm。初次FNA為良性，應(yīng)連續(xù)超聲隨訪6～18月，大小不變則可以每3～5年檢查一次。反復檢查不能確定，或囊性結(jié)節(jié)復發(fā)，可以考慮手術(shù)。2023/2/632華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科3、優(yōu)甲樂治療有何作用？多個隨機對照和三個薈萃分析研究共同提示，用優(yōu)甲樂抑制TSH可能有助于減小結(jié)節(jié)，且可預(yù)防低碘地區(qū)人群長出新結(jié)節(jié)。但碘攝入正常人群效果不明顯。大約只有17～25%的結(jié)節(jié)縮小達到50%以上。碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用。結(jié)節(jié)已經(jīng)增大的患者沒有數(shù)據(jù)支持繼續(xù)應(yīng)用，可以考慮繼續(xù)觀察或手術(shù)。2023/2/633華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科4、如何治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)？兒童甲狀腺結(jié)節(jié)較少見，2%，每年7‰。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡變率高于成年人15～20%（也有資料認為相似）。FNA具有敏感性和特異性。診斷和治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)與成年人一樣，包括臨床評估、TSH、超聲和FNA。2023/2/634華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科5、孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)如何治療？孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)是否比非孕婦容易惡變尚不肯定。結(jié)節(jié)評估方法與非孕婦相同。FNA：TSH正?；蛏哒摺：怂貟呙杞?。如果提示DTC，可以等待分娩后再手術(shù)，且一般不影響治療效果。觀察期間推薦使用TSH抑制治療（TSH0.1～1mU/L）。早孕FNA發(fā)現(xiàn)的PTC到孕24周時明顯增大（體積增大50%以上），則需要馬上手術(shù)。2023/2/635華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科三、DTC的初始治療方案2023/2/636華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科1、DTC初始治療的目標切除腫瘤原發(fā)灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結(jié)。手術(shù)完全切除對于預(yù)后有重要影響。最大限度降低治療相關(guān)病死率。手術(shù)范圍和術(shù)者經(jīng)驗影響大。對腫瘤進行精確分期。有助于預(yù)后、治療和隨訪。術(shù)后適當時機進行碘131治療。需要碘131治療者，初始手術(shù)時切除所有正常甲狀腺組織非常關(guān)鍵。全切還可降低對側(cè)葉復發(fā)風險。術(shù)后需要長期精確監(jiān)控疾病復發(fā)，RAI和Tg檢測時必須的。而殘余的正常甲狀腺組織會影響這兩項檢查結(jié)果的準確性，因此需要甲狀腺全切。最大限度降低腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險。合適的手術(shù)方案是影響預(yù)后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放療只起輔助作用。2023/2/637華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科2、術(shù)前分期的作用是什么？推薦超聲+FNA。對判斷預(yù)后和指導治療均重要。不推薦常規(guī)CT、MRI、PET等影像學檢查。也不推薦常規(guī)Tg檢測。2023/2/638華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科3、不確定的結(jié)節(jié)和DTC如何手術(shù)？手術(shù)的目的是：明確診斷、切除原發(fā)腫瘤、為腫瘤精確分期、為術(shù)后碘131治療和監(jiān)測Tg做準備。手術(shù)方式：腺葉切除、全切、近全切（＜1g）不確定性質(zhì)的單個結(jié)節(jié)，如果患者希望手術(shù)范圍不大，可以考慮腺葉切除；惡性可能性較大，應(yīng)考慮甲狀腺全切；性質(zhì)不確定的雙側(cè)結(jié)節(jié)，或單側(cè)未定性質(zhì)結(jié)節(jié)，患者不希望將來再次手術(shù)，應(yīng)給予全切或近全切。2023/2/639華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科4、活檢確診的DTC的手術(shù)方案甲狀腺全切（近全切）適應(yīng)證腫瘤直徑＞1cm；腫瘤對側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié)；有頭頸部放療史；有甲狀腺癌家族史；年齡較大（＞45歲）理由：擴大手術(shù)范圍可能提高高危和低?；颊呱媛室豁棾^50000名PTC患者的研究表明，甲狀腺全切能明顯改善＞1cm患者的復發(fā)率和生存率。研究發(fā)現(xiàn)，即使是1～2cm的腫瘤，腺葉切除后仍有24%復發(fā)風險和49%的死亡風險。另有研究指出，即使是低風險患者，甲狀腺全切也可降低其復發(fā)率。2023/2/640華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科淋巴結(jié)清掃伴有頸部中央?yún)^(qū)及側(cè)方頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)給予甲狀腺全切及治療性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。頸部淋巴結(jié)未受累的PTC患者，可行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。尤其是那些侵襲性較強的腫瘤類型。腫瘤較小、非侵襲性、淋巴結(jié)未受累的PTC或大部分FTC，可只做和甲狀腺全切，不做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。活檢已經(jīng)證實有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)治療性清掃。20～90%的PTC在確診時即存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2023/2/641華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科頸部淋巴結(jié)分區(qū)2023/2/642華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科腫瘤小于1cm、單個癌結(jié)節(jié)、未突破甲狀腺被膜、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低風險腫瘤等患者，可行腺葉加峽部切除。殘余腺葉碘131消融可以作為甲狀腺全切的另外一種選擇，但不推薦常規(guī)用碘131消融來代替甲狀腺全切。2023/2/643華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科5、術(shù)后分期的作用及系統(tǒng)AJCC/UICCTNM分期作用確定DTC患者的個體預(yù)后；指導術(shù)后個體化的輔助治療方案（碘131、TSH抑制），減少復發(fā)和死亡率；確定隨訪的時間和頻度，對高危患者進行密集隨訪；有助于醫(yī)生之間交流某個患者的信息；評估臨床研究中不同患者群體所采用的不同治療方案。2023/2/644華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科TNM分期可以預(yù)測死亡風險而不是復發(fā)風險復發(fā)風險分層低危組：無局部和遠處轉(zhuǎn)移；所有可見腫瘤均已切除；鄰近結(jié)構(gòu)無侵犯；不是侵襲性組織學類型（高細胞、小島狀、柱狀細胞、血管侵襲）；碘131治療后第一次掃描無甲狀腺床外的攝碘灶。中危組：初次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)周圍組織侵犯；已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或甲狀腺床外有攝碘灶；侵襲性組織學類型或有血管侵犯。高危組：肉眼可見的腫瘤侵犯；為完全切除的腫瘤；有遠處轉(zhuǎn)移；術(shù)后檢查Tg濃度超標。2023/2/645華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科臨床分期2023/2/646華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科2023/2/647華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科ThyroidCancerRiskStratification<45yearsFemale<2cmIntraglandularLowAbsent>45yearsMale>4cmExtraglandularHighPresentLowRiskHighRiskIntermediateRiskMixtureofFeaturesShahaAR,etal.ActaOtolaryngol.2002;122:343-347.ShahaAR.CancerControl.2000;7:240-245.AgeGenderSizeExtentGradeDistantMetastasesTreated,%DeathRate,%39<1391322536、術(shù)后RAI消融殘余物的作用？術(shù)后RAI消融是用來消除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，它的應(yīng)用越來越廣泛。有利于通過檢測Tg或RAIWBS來判斷有無復發(fā)；術(shù)后消融時的掃描便于判斷先前未確定的分期；是甲狀腺癌的輔助治療，殺滅可能殘留的癌細胞。多數(shù)研究表明RAI可以降低復發(fā)和死亡風險，尤其是腫瘤＞1.5cm，或有腫瘤殘留者。2023/2/649華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科不同初期治療模式對復發(fā)率的影響資料來源：Mazzaferri.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.2001,86(4):1447-1463.RAI治療適應(yīng)證：有遠處轉(zhuǎn)移、肉眼可見的周圍侵犯，不管腫瘤大小，均需要RAI治療。原發(fā)腫瘤＞4cm，也應(yīng)考慮RAI治療。1～4cm的腫瘤且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或其他高危因素（年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學類型），應(yīng)考慮RAI治療。單病灶腫瘤＜1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。多病灶但所有病灶均＜1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。2023/2/651華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科推薦：YesorNO2023/2/652華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科RAI治療前的準備：非對照研究表明TSH＞30mU/L可增加RAI攝取停用優(yōu)甲樂（LT4）三周換用LT3用2～4周后停用LT3兩周注射外源性rhTSHRAI治療后第二或第三天恢復優(yōu)甲樂治療。RAI治療前RAI掃描應(yīng)盡量避免，一是由于可能造成正常甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移腫瘤抑頓，二是低劑量RAI掃描準確性不高。掃描可在RAI治療后2～10天進行。單純RAI消融劑量30～100mCi，治療性RAI劑量100～200mCi。治療前低碘飲食1～2周。2023/2/653華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科7、TSH抑制治療的作用DTC的細胞膜表達TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表達，并加快腫瘤生長，應(yīng)用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復發(fā)率。抑制目標：中高危組：TSH＜0.1mU/L；低危組：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亞臨床甲亢、加劇心肌缺血患者的心絞痛、老年患者房顫風險增加、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。2023/2/654華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科8、化療或外放療沒有數(shù)據(jù)支持DTC患者常規(guī)使用化療，多柔比星可能起到放療增敏作用。外放療很少常規(guī)使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。2023/2/655華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科四、遠期治療與隨訪2023/2/656華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科1、那些病人需要長期治療？持續(xù)病態(tài)或復發(fā)患者需要長期治療高復發(fā)風險者需要密切監(jiān)控甲狀腺全切或近全切+RAI治療患者，無病狀態(tài)無腫瘤存在的臨床證據(jù)無腫瘤存在的