不同種類的ACEI臨床應(yīng)用特點(diǎn)課件

不同種類的ACEI臨床應(yīng)用特點(diǎn)

高血壓科余振球血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是治療高血壓和心力衰竭有一定特點(diǎn)的重要藥物。自從1965年，F(xiàn)erreira從毒蛇（Bothropsjararaca）毒液分離出一種最初認(rèn)為具有抑制激肽酶和加強(qiáng)緩激肽作用，隨后又被證實(shí)也具有抑制ACE作用的肽類物質(zhì)以來，ACEI在世界范圍內(nèi)得到了極大的研究、發(fā)展和應(yīng)用，是當(dāng)今世界上研究開發(fā)、應(yīng)用銷售增長最快的一類心血管藥。ACEI作為治療高血壓的一線藥物，可用于治療輕度至重度的各型高血壓，對于高血壓合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全并蛋白尿等情況，ACEI是首選藥物。

JNC7明確提出，唯有ACEI是擁有全部6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)癥（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)）的抗高血壓藥。①擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力；②AngII水平降低，對交感縮血管纖維末梢作用降低，去甲腎上腺素的釋放減少，直接作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感活性；③抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重塑；④抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，抑制粥樣斑塊的形成，穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，降低PAI的活性，維持正常的纖維溶解平衡，抑制血管內(nèi)血栓形成；⑤減少醛固酮合成，水鈉潴留作用減弱，減輕心臟負(fù)荷；同時(shí)減輕醛固酮對心血管系統(tǒng)的不良影響；⑥減少尿蛋白排泄，減輕間質(zhì)纖維化，延緩腎功能惡化。強(qiáng)適應(yīng)證

--只有ACEI擁有全部6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)證JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●1根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：(1)巰基類：卡托普利、阿拉普利等；(2)羧基類：依那普利、貝那普利等；(3)磷酸基類：福辛普利、雷米普利等；(4)異羥肟基類：伊屈普利。2根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)可分為（1）經(jīng)腎通道排泄：（2）經(jīng)肝腎雙通道排泄：3根據(jù)ACEI在血漿、組織中的相對親和力可分為（1）高親和力（2）低親和力各類ACEI在血漿、組織中的相對親和力比較圖所示：喹那普利貝那普利雷米普利培垛普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的組織親和力較高其中喹那普利、貝那普利、雷米普利的組織親和力最高巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低各種ACEI的組織親和力用于臨床的主要ACEI的特點(diǎn)名稱化學(xué)類別Icso(nmol/L)作用時(shí)間(h)排泄卡托普利－SH23-356－12腎依那普利－COOR1.0-4.518－24腎阿拉普利－SR－24腎西拉普利－COOR1.9324+腎地拉普利－COOR4016－24腎貝那普利－COOR2.024腎＋肝福辛普利－POOR11-1624腎＋肝賴諾普利－COOH1.724腎莫昔普利－COOR1.1-2.612－18腎培哚普利－COOR2.418－24腎喹那普利－COOR3.024＋腎＋肝雷米普利－COOR1.5-4.224腎螺普利－COOR0.8124腎＋肝群多普利－COOR24＋腎＋肝左芬普利－SR8.018－24腎＋肝依那普利（E）單用和

與利尿劑聯(lián)用降壓作用的比較

（隨機(jī)雙盲法）文獻(xiàn)高血壓嚴(yán)重度劑量血壓下降值有效率相對效力（人數(shù)）（mg/天）（mmHg）（%）（用藥時(shí)間）HCTZ輕或中度E20-4015/1122Viet(1984)（455）HCTZ50-10020/1342E+HCTZ>EE+HCTZ33/2180（8周）Rosenthaletal.E20-4024/14(1990)輕或中度HCTZ12.5-2518/16E+HCTZ>E（69）E+HCTZ29/20（8周）E20-4013/347Vaisseatal.中或重度HCTZ12.5-2517/1147E+HCTZ>E(1991)（146）E+HCTZ30/1767＝HCTZ（8周）E10-4014/1271

Labeletal.輕或中度HCTZ25-10015/1161E=HCTZ(1991)(193)（8周）*血壓（收縮壓/舒張壓）平均下降值（臥、坐、立位相似），與給藥前相比。**有效率指舒張壓下降到≤90mmHg。依那普利（E）與B受體阻滯劑降壓療效比較

（隨機(jī)雙盲平行試驗(yàn)）文獻(xiàn)高血壓嚴(yán)重度劑量血壓下降值有效率相對備注（人數(shù)）（mg/天）（mmHg）（%）效力（用藥時(shí)間）Alenlol(A)中或重度E20-4020/19E≥A加HCTZGabrieletal.（176）A50-10016/19E67%(1985)（16周）A62%Sleineretal,輕或中度E10-4013/11E=A單用(1990)（172）A50-10013/12（5-8周）

Websteretal.輕或中度E20-4049/2576E≥A加HCTZ(1986)（80）A50-10032/2179E67%（10周）Z62%

各種ACEI降壓療效的比較

（隨機(jī)雙盲法平行試驗(yàn)）文獻(xiàn)高血壓嚴(yán)重度劑量（mg/天）血壓平均下降有效率相對備注（病例數(shù)）（用藥時(shí)間）（mmHg）（%）效力Benazepril(B)輕或中度E2019/1479B＝E3周時(shí)有的Bellattatal.(1990)（117）B1017/1678患者加HCTZ

Captopril(C)輕或中度E10-2019/1479E=C加HCTZCaranin(1986)（135）C50-10017/1678E20%（12周）C23%

E20-40Steineretal.輕或中度C50-20013/11E>C單用(1990)(149)(5-8周)9/8主要ACEI谷峰比值藥物谷：峰（%）貝那普利45-88卡托普利40-53喹那普利60-63依那普利50-80賴諾普利50-80培哚普利30群多普利50-100福辛普利50上圖為未治療時(shí)血壓中圖為晚上服福辛普利下圖改為早晨服藥，血壓平穩(wěn)。預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究

PreventionofREnalandVascularENdstageDiseaseInterventionTrialPREVENDIT研究組代表：F.W.AsselbergsandW.H.vanGilstPREVENDIT蛋白尿的治療效果δ尿蛋白(%)福辛普利-31.43*-29.5*0-10-20-303月 4年*p<0.001主要終點(diǎn)：無事件生存福辛普利無事件生存率1.000.950.90RRR44%*隨訪(月)福辛普利N=425安慰劑N=4290 10 20 30 40*風(fēng)險(xiǎn)比0.56(0.30至1.04),p=0.07風(fēng)險(xiǎn)比0.53(0.28至0.995),p<0.05。調(diào)整基線特征的差別單項(xiàng)終點(diǎn)：福辛普利安慰劑(n=429)福辛普利(n=425)心血管疾病死亡率因心血管疾病而住院的發(fā)生率MI/心肌梗塞心衰周圍血管病變3(0.7%)10(2.3%)2(0.5%)2(0.5%)3(0.7%）10(2.4%)01(0.2%)中風(fēng)10(2.3%)1(0.2%)*終末期腎病00*風(fēng)險(xiǎn)比：0.10(0.01至0.78),p=0.028離子捕獲是蒙諾在人體心肌細(xì)胞內(nèi)濃度較高的潛在機(jī)制AmJCardiol1993;72:25H離子捕獲細(xì)胞內(nèi)離子狀態(tài)細(xì)胞外分子狀態(tài)OPOOONOOPOHOONOH膦酸基在心肌細(xì)胞的離子捕獲1008060402000.11101001000心肌ACE活性的抑制(%)蒙諾雷米普利卡托普利賴諾普利依那普利濃度(μmol/L)AmJCardiol1993;72:25HACEI心臟保護(hù)差異大于相似腎功能不全患者服用不同ACEI的AUC變化嚴(yán)重腎功能不全患者服用不同ACEI后,與腎功能正常者比較的相對藥-時(shí)曲線下面積(AUC)Dataonfile.福辛普利拉培哚普利拉1510501.63.84.04.34.85.110.112.7雷米普利拉賴諾普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相對AUC值（與正常人比較的倍數(shù))不同ACEI減量標(biāo)準(zhǔn)藥物代謝清除途徑減量服用開博通腎GFR依那普利腎GFR雷米普利腎GFR<30－50ml/min培哚普利腎GFR西拉普利腎?貝那普利腎GFR<30ml/min福辛普利腎/肝GFR<10ml/min伴有腎損害高血壓急癥的處理患者男,29歲,原發(fā)性高血壓3級(極高危人群),腦出血恢復(fù)期,慢性腎功能不全,腎功能衰竭,入院時(shí)血壓180/110mmHg,血肌酐4.0-5.0mg/dL.給予飲食控制,口服氨氯地平、特拉唑嗪、福辛普利和利尿劑治療，即保腎治療，半年后血肌酐4.7-5.3mg/dL,血壓120/88mHg,病人各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù).患者超聲比較 治療前治療后左房內(nèi)徑(mm)29.030.5室間隔厚度(mm)17.411.7室間隔運(yùn)動(dòng)幅度(mm)5.76.22主動(dòng)脈根部內(nèi)徑(mm)32.935.6左室舒末內(nèi)徑(mm)55.041.3左室收末內(nèi)徑(mm)36.024.0肺動(dòng)脈根部內(nèi)徑(mm)27.222.6射血分?jǐn)?shù)(%)63.072.0患者男,69歲,原發(fā)性高血壓3級(極高危),高血壓左心室肥厚,腦血栓形成(恢復(fù)期),腎功不全(氮質(zhì)血癥期),左腎癌左腎切除術(shù)后.既往只用β受體阻滯劑和CCB,平均血壓130/75mmHg,加用福辛普利后平均血壓降至99/57mmHg患者女,61歲,原發(fā)性高血壓3級,極高危人群,糖尿病2型就診前服復(fù)方降壓片,每日2片,血壓控制在162/88mmHg,因確診糖尿病改用福辛普利和硝苯地平緩釋片治療半月后癥狀消失,24h血壓控制在121/69mmHg.Keflkdjfkajflajd\Keflkdjfkajflajd\HOPEinvestigators.Lancet2000;355:253-9高組織親和力的ACEI具有良好的心血管保護(hù)作用——HOPE試驗(yàn)9541名高?；颊撸海?5歲；無心衰；血管病或糖尿病+1個(gè)以上危險(xiǎn)因素雷米普利10mg/天Vit.E400IU安慰劑心梗、中風(fēng)死亡(心血管原因)糖尿病并發(fā)癥、心衰、PCIHOPE研究糖尿病亞組終點(diǎn)終點(diǎn)ACEI組安慰劑組相對危險(xiǎn)度下降P人數(shù) 1,808 1,769主要終點(diǎn)(%)心梗、中風(fēng)和心血管死亡聯(lián)合終點(diǎn) 15.3 19.8 25 % 0.0004中風(fēng) 4.2 6.01 33 % 0.0074所有原因心血管死亡 6.2 9.7 37 % 0.00心肌梗死 10.2 12.922% 0.01次要終點(diǎn)(%) 冠脈重建 14.0 16.417% 0.031不穩(wěn)定性心絞痛入院 11.8 11.7