多發(fā)性創(chuàng)傷早期診斷與治療課件

多發(fā)性創(chuàng)傷早期診斷與治療

(MultipleTrauma)內(nèi)容提要多發(fā)性創(chuàng)傷的概念和流行病學(xué)多發(fā)性創(chuàng)傷的早期診斷要點(diǎn)及嚴(yán)重程度評估多發(fā)性創(chuàng)傷的搶救處理和治療措施ICU治療多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷創(chuàng)傷是由于機(jī)械致傷因子作用導(dǎo)致的組織破壞和功能障礙。1993年10月中華創(chuàng)傷學(xué)會首屆全國多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議對多發(fā)性創(chuàng)傷（polytrauma,multipletrauma）定義達(dá)成以下共識：與單發(fā)傷相對而言；單一致傷因素造成的2個或2個以上解剖部位的損傷；嚴(yán)重程度視ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分）值而定，凡ISS≥16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。鑒別：復(fù)合傷、多處傷、聯(lián)合傷等。由一個致病因素導(dǎo)致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷(如頭、胸、腹等)，且至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命，將這類創(chuàng)傷稱為多發(fā)性創(chuàng)傷[1]。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)≥16分者為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷[1]KrugEG,SharmaGK,LozanoR;AmJPublicHealth2000,90:523-6.常見病因及損傷部位原因部位嚴(yán)重自然災(zāi)害復(fù)雜多發(fā)性損傷高空墜落傷復(fù)雜多發(fā)性損傷步行時車禍?zhǔn)軅唢B腦和胸部外傷駕駛員汽車方向盤挫傷胸、腹部損傷汽車擋風(fēng)玻璃撞傷顏面骨折和頸椎損傷汽車內(nèi)安全帶勒傷腹部、腰椎損傷槍彈傷嚴(yán)重穿通傷多發(fā)傷的發(fā)生情況多發(fā)傷在平時或戰(zhàn)時均較多見，發(fā)生率一般為30%，交通傷中發(fā)生率為65%~83%，高處墜落傷時發(fā)生率更高，可達(dá)100%多發(fā)傷最常見的受傷部位為骨折及顱腦損傷，其次為胸部及腹部多發(fā)傷的特點(diǎn)傷情重，范圍廣傷因復(fù)雜應(yīng)激反應(yīng)重致殘率、死亡率高休克多,變化快難處理，易漏診特點(diǎn)感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高多發(fā)性創(chuàng)傷創(chuàng)傷評分簡明損傷定級(abbreviatedinjuryscale，AIS)是以解剖學(xué)損傷為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示損傷級別和比較嚴(yán)重程度的方法。AIS是單發(fā)傷編碼定級的方法。AIS采用人體分區(qū)九分法：頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表損傷嚴(yán)重度評分(injuryseverityscore，ISS)

在AIS的基礎(chǔ)上，將3處最為嚴(yán)重創(chuàng)傷的最高AIS編碼數(shù)的平方值相加，稱為ISS。ISS最高分為75分，常以ISS<16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為嚴(yán)重傷。ISS采用人體分區(qū)六分法：頭頸、面、胸、腹、四肢、體表多發(fā)傷死亡高峰50%1傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，多因顱腦、高位脊髓、心臟或大血管損傷而立即死亡2傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，多因窒息、呼吸循環(huán)功能不全、未能控制的大出血而早期死亡30%3傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，因器官功能衰竭或感染等而晚期死亡20%Inchina多發(fā)性創(chuàng)傷診斷治療特點(diǎn)診斷、搶救、治療同時進(jìn)行白金一小時黃金6小時多發(fā)性創(chuàng)傷的治療確定性手術(shù)防治MODS和感染搶救生命復(fù)蘇損傷控制手術(shù)矯正、治療各種后遺癥和畸形康復(fù)早期中期晚期搶救生命復(fù)蘇早期診斷和治療損傷控制手術(shù)

多發(fā)性創(chuàng)傷的早期診斷和治療多發(fā)性創(chuàng)傷的現(xiàn)場搶救

發(fā)現(xiàn)危重患者并將其移離險(xiǎn)惡環(huán)境進(jìn)行最初步的緊急處理：①清除阻塞氣道的異物②加壓包扎制止外出血③肢體骨折的簡單固定④迅速建立靜脈通道等以上操作應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成。迅速將患者運(yùn)送到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最好是創(chuàng)傷急救中心“CRASHPLAN”檢查常規(guī)C=cardiac(心臟)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng))CRASHPLAN呼吸循環(huán)支持（C&R）VIPC計(jì)劃A（Airway）：保持呼吸道通暢B（Breath）：維持呼吸，充分供氧C（Circulation）：液體復(fù)蘇，控制出血，維持循環(huán)穩(wěn)定D（Dysfunction）：防治多器官功能衰竭ABCD階段嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷搶救的程序V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I

（Infusion）：指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液P

（Pulsation）：監(jiān)測心臟泵功能C

（Controlbleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血限制性液體復(fù)蘇在處理創(chuàng)傷的同時盡快、盡早地經(jīng)靜脈大量補(bǔ)液進(jìn)行復(fù)蘇迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量使生命體征維持正常水平維持重要器官的血液灌注稀釋性凝血功能障礙,加重出血或再出血;血色素降低組織氧供↓引起代酸;大量補(bǔ)液易造成肺或間質(zhì)水腫不利于氧的彌散傳統(tǒng)復(fù)蘇方法在進(jìn)行手術(shù)控制出血前謹(jǐn)慎實(shí)施限制性液體措施避免血壓過高血液過度稀釋以減少內(nèi)出血尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境限制性液體復(fù)蘇穿通傷NO頓挫傷顱腦外傷高血壓老年患者復(fù)蘇液體選擇晶體膠體VS液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷失血性休克治療的重要環(huán)節(jié)，復(fù)蘇治療是否及時有效，直接影響患者的最終生存關(guān)于復(fù)蘇液體的選擇就地按需晶體液又分為等滲液和高滲鹽液膠體液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉等胸部創(chuàng)傷張力性氣胸；創(chuàng)傷性血胸；肋骨骨折；肺挫傷；其他：心臟銳器傷、支氣管斷裂等開胸探查指征*:1.胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2.心臟大血管損傷；3.嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4.食管破裂；5.胸腹聯(lián)合傷；6.胸壁大塊缺損；7.胸內(nèi)存留較大的異物*《外科學(xué)》七年制教材人民衛(wèi)生出版社：441

胸部外傷搶救流程脊髓脊柱損傷（S）搬運(yùn)與急救：凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使患者脊柱保持正常生理曲線。平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。疑有頸椎損傷的患者，要有專人扶托下頜和枕骨，使頸部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動，并保持呼吸道通暢并發(fā)癥：①呼吸衰竭和呼吸道感染；②褥瘡；③泌尿系統(tǒng)感染；④植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂如體溫失調(diào)；⑤便秘等顱腦外傷（H）總死亡率在30%～50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因腦實(shí)質(zhì)極其嚴(yán)重的不可逆損傷腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡腦灌注壓下降腦血流量下降嚴(yán)重的腦挫傷、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高原發(fā)性損傷 繼發(fā)性損傷骨盆（P）骨盆是身體力量傳遞的樞紐，盆腔血液供應(yīng)豐富，內(nèi)容納人體重要臟器，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。骨盆骨折常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥創(chuàng)傷及并發(fā)癥處理骨盆骨折手術(shù)復(fù)位及固定控制出血糾正休克失血性休克及腹膜后血腫補(bǔ)液抗休克、止血治療尿道或膀胱損傷膀胱造瘺術(shù)或修補(bǔ)術(shù)、尿道會師術(shù)直腸損傷立即進(jìn)行剖腹探查及結(jié)腸造瘺術(shù)神經(jīng)損傷保守治療四肢（L）動脈（A）神經(jīng)（N）四肢骨折、軟組織及皮膚損傷多于患者病情平穩(wěn)后行確定性手術(shù)及對癥治療。但對因骨折引起的大量出血、失血性休克亦應(yīng)積極及時予以處理對明確的血管斷裂，應(yīng)立即行吻合手術(shù)，控制出血存在外周神經(jīng)損傷的患者，可采取手術(shù)及非手術(shù)保守治療手術(shù)時機(jī)與方式的選擇廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫應(yīng)迅速開顱減壓；同時伴胸腔或腹腔大出血者，開顱應(yīng)與開胸或開腹同時進(jìn)行胸部、腹部同時受傷，可根據(jù)嚴(yán)重程度確定先后順序胸部重傷者，先開胸；腹部傷重者，作胸腔閉式引流后先開腹；胸腹部傷均很嚴(yán)重時，同時分別開胸和開腹；

不累及大血管的肢體骨折，可以在顱腦等創(chuàng)傷處理后及時手術(shù)固定；但若傷情危重，則應(yīng)待病情穩(wěn)定后再處理確定性手術(shù)

中期治療防治感染和MODS

矯正、治療各種后遺癥

后期治療康復(fù)

多發(fā)性創(chuàng)傷的治療三階段是緊密相連的，救治的每一步驟都要想到下一步可能會出現(xiàn)的問題并予以預(yù)防休克期復(fù)蘇要防止灌注不足導(dǎo)致腎衰等多臟器功能障礙，因而要快速輸液提升血壓，防止低血壓時間過長；大量輸液抗休克又要防止輸液過量引起肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、腦水腫和腹腔高壓綜合征等搶救手術(shù)前、術(shù)中注意無菌操作，預(yù)防感染，防治DIC長期臥床還須防治深靜脈血栓、急性肺栓塞營養(yǎng)支持ICU處理多發(fā)傷的優(yōu)勢集中了先進(jìn)的監(jiān)測設(shè)備和訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，可對病人實(shí)施24小時的監(jiān)護(hù)和處置維持循環(huán)呼吸內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水電解質(zhì)糾正、嚴(yán)重感染的控制和營養(yǎng)支持等方面，可在最短時間內(nèi)高質(zhì)量高效率完成任務(wù)對危及生命的緊迫因素能做出