老年人的安全用藥

關(guān)于老年人的安全用藥第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日2004年我國“百姓安全用藥”調(diào)查顯示，全國每年5000多萬住院病人中，至少有250萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，而引起死亡的達(dá)19萬人之多，平均每天死亡約520人。

根據(jù)國家食藥監(jiān)局《全國食品藥品安全科普行動計(jì)劃》，“十二五”時(shí)期，每年9月都將開展“全國安全用藥月”活動，普及用藥安全知識。第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日2第一節(jié)老年人藥物代謝和藥效學(xué)特點(diǎn)藥物代謝動力學(xué)是研究老年人機(jī)體對藥物處置的科學(xué)，即研究藥物在老年體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程及藥物濃度隨時(shí)間變化規(guī)律的科學(xué)。第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日3口服藥物胃腸道進(jìn)入血液一、藥物的吸收胃腸道及肝的血液減少胃酸分泌少胃液PH值升高腸肌張力增加活力減少胃排空減慢影響吸收的因素第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日4分布組織器官及體液二、藥物的分布●細(xì)胞內(nèi)液減少，血藥濃度增加●脂肪組織增加，脂溶性藥物分布容積大●血漿蛋白減少，游離型藥物濃度增高不同藥物對血漿蛋白結(jié)合具有競爭性，從而改變藥物作用藥物入血機(jī)體組成成分的改變藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力藥物與組織的結(jié)合能力第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日5肝臟代謝速度只有年輕人的65%三、藥物的代謝肝血流量和細(xì)胞量比成人降低40%～65%藥物在肝臟的代謝肝臟微粒體本酶活性下降半衰期延長，藥物蓄積第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日6藥物腎臟排泄或分泌四、藥物的排泄藥物原形或其代謝物體外●老年人腎功能減退●腎小球?yàn)V過率降低●腎血流量減少●腎小管的分泌與重吸收降低藥物排泄時(shí)間延長清除率降低藥物蓄積第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日7藥物效應(yīng)動力學(xué)：簡稱藥效學(xué)，是研究藥物對機(jī)體的作用及作用機(jī)制的科學(xué)。老年藥效學(xué)改變的特點(diǎn)：對大多數(shù)藥物敏感性增高、作用增強(qiáng)，對少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物耐受性下降，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，用藥依從性降低。第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日8對藥物的耐受性降低：單一用藥或少數(shù)用藥較多藥合用的耐受性下降利尿藥鎮(zhèn)靜藥催眠藥++第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日9對易引起缺氧的藥物耐受性差第二節(jié)老年人覺藥物不良反應(yīng)和原因哌替啶全身麻醉藥第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日10對排泄慢或易引起電解質(zhì)失調(diào)的藥物耐受性下降如異煙肼、氯霉素、香豆素類可抑制苯妥英鈉代謝，從而使苯妥英納血藥濃度增高，引起中毒。利尿劑，抗生素和皮質(zhì)類固醇激素，以及許多化療藥物也可引起電解質(zhì)紊亂。第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日11對肝臟有損害的藥物耐受性下降全身麻醉藥：氟烷安氟醚甲氧氟烷三氯乙烯二乙烯醚等可損害肝細(xì)胞?？拱d癇藥：三甲雙酮卡馬西平苯妥英可引起肝細(xì)胞-毛細(xì)膽管型或混合型損害?？咕癫∷帲郝缺杭走呗缺郝冗哙ご辑h(huán)類抗抑郁藥阿米替林。解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸類布洛芬消炎痛別嘌呤醇等可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。

……第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日12對胰島素和葡萄糖耐受力降低第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日13藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction,ADR）是指在常規(guī)劑量情況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生與防治目的無關(guān)的，不利或有害的反應(yīng)，包括藥物副作用、毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳素質(zhì)有關(guān)的反應(yīng)等。第二節(jié)老年人覺藥物不良反應(yīng)和原因第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日14與總體病例報(bào)告的年齡分布相比，14歲以下的兒童患者的比例基本一致，45-64歲患者比例升高，65歲以上老人的比例明顯升高，提示應(yīng)加強(qiáng)針對中老年患者的用藥監(jiān)護(hù)。醫(yī)脈通資網(wǎng)：2011年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日15第二節(jié)老年人覺藥物不良反應(yīng)和原因老年人用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)率高!>65歲老人有10%～20%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)>80歲老人有25%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日16

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ClicktoaddText精神癥狀

吩噻嗪類、洋地黃類、降壓藥、吲哚美辛中樞搞膽堿藥，苯海索神經(jīng)毒性精神錯(cuò)亂

左旋多巴金則烷胺

咖啡因氨茶堿加重癡呆精神不安

巴比妥類鎮(zhèn)靜藥驚厥第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日17第二節(jié)老年人覺藥物不良反應(yīng)和原因直立低血壓降壓藥三環(huán)類抗抑郁藥利尿劑血管擴(kuò)張藥第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日18耳毒性前庭損害，眩暈、頭痛、惡心和共濟(jì)失調(diào)耳蝸損害，耳鳴、耳聾氨基糖苷類抗生素多黏菌素鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日19尿潴留三環(huán)類抗抑郁藥，阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪抗帕金森藥，左旋多巴、卡比多巴強(qiáng)效利尿劑，呋塞米第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日20藥物中毒：肝毒性反應(yīng)、腎毒性反應(yīng)、心毒性反應(yīng)60歲以上下降20%腎臟排泄毒物功能70-80歲以上下降40%-50%肝血流量60歲以上下降40%第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日21老年人服用危險(xiǎn)性增高的藥物國際疼痛學(xué)會從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。鎮(zhèn)痛藥：吲哚美辛：中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)保泰松：骨髓抑制，粒細(xì)胞減少哌替啶：抑制呼吸噴他佐辛：神志模糊，幻覺第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日22老年人服用危險(xiǎn)性增高的藥物鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮卓類，硝西泮、地西泮，增加跌倒和骨折的危險(xiǎn)巴比妥類，苯巴比妥，鎮(zhèn)靜慎用，極易成癮，不良反應(yīng)多第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日23

引起藥物蓄積引起直立性低血壓心力衰竭心動過緩，促發(fā)抑郁抑郁癥，直立低血壓心血管藥物地高辛雙嘧達(dá)莫丙吡胺甲基多巴利血平第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日24

Diagram嗜睡與抗膽堿能反應(yīng)，如多汗、口干、震顫、眩暈、成癮性三環(huán)類抗抑郁藥之一三環(huán)類抗抑郁藥中鎮(zhèn)靜效應(yīng)最強(qiáng)口干、嗜睡、便秘、視力模糊、排尿困難、心悸

多塞平阿米替林丙米嗪甲丙氨酯抗精神失常藥第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日25胃腸解痙藥：高度抗膽堿作用，常見口干、心悸、瞳孔散大、視力模糊、皮膚干燥、體溫升高及尿潴留等。抗組胺藥：抗膽堿作用，可選用安全的替代藥第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日26第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日27案例分析75歲老年女性,在家獨(dú)居糖尿病史，小便失禁，1年前非ST段抬高心肌梗死病史，高脂血癥，長期頸部肌肉痙攣疼痛，因出現(xiàn)新發(fā)房顫，再一次發(fā)生心肌梗死入院，入院后安置支架第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日28院前口服藥物如下：格列本脲氯沙坦辛伐他汀美托洛爾阿斯匹林奧昔布寧環(huán)苯扎林第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日29患者出院后2周：

跌倒2次

兩次低血糖反應(yīng)

嗜睡

血壓較平時(shí)偏低

便秘和口干癥狀

肌肉疼痛第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日30老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的原因：同時(shí)接受多種藥物治療藥動學(xué)和藥效學(xué)改變?yōu)E用非處方藥第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日31來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)（2011-07-13）考夫曼（Kaufman）等人的一項(xiàng)美國門診患者調(diào)查顯示，57%的≥65歲老年婦女服用處方藥種類≥5種，12%的≥65歲老年婦女服用處方藥種類≥10種。另一項(xiàng)歐洲大型研究（受試者平均年齡為82.2歲）表明，51%的患者每天服用藥物種類不低于6種。心血管藥物、抗生素、利尿劑、阿片類鎮(zhèn)痛劑及降脂藥是老年人使用最頻繁處方藥。除醫(yī)師處方外，老年人還常自行購藥，包括廣告藥物、非處方藥物、保健品和中草藥。對居住鄉(xiāng)村的社區(qū)老年患者調(diào)查表明，九成患者使用至少1種非處方藥（OTC），半數(shù)患者使用2～4種OTC藥物。止痛藥（如對乙酰氨基酚）、緩解感冒癥狀藥（如偽麻黃堿）及維生素或營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如復(fù)合維生素，維生素E和C，銀杏提取物）為最常用OTC藥物。多重用藥是普遍現(xiàn)象第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日32

＠藥物-藥物間相互作用＠藥物-食物間相互作用＠藥物副作用＠藥物毒性反應(yīng)多重用藥的危害更多的藥物不良反應(yīng)依從性下降生活質(zhì)量下降藥品費(fèi)用增加住院風(fēng)險(xiǎn)增加第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日33“Ifmedicationrelatedproblemswererankedasadisease,itwouldbethefifthleadingcauseofdeathintheUS!”

藥物相關(guān)性問題引起的死亡，是美國第五大死亡原因！

BeersMH.ArchInternalMed.2003第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日34老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的原因：同時(shí)接受多種藥物治療藥動學(xué)和藥效學(xué)改變?yōu)E用非處方藥第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日35

用不用藥？用幾種藥？用多少量？老年人的用藥原則什么時(shí)候用？出現(xiàn)不適？受益原則5種藥物原則小劑量原則擇時(shí)原則暫停原則第三節(jié)老年人的用藥原則第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日36受益原則要有明確的適應(yīng)證要求用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)>1

選擇療效確切而毒副作用小的藥物避免應(yīng)用老年人不宜使用的藥物第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日375種藥物原則：多藥合用種類越多，ADR發(fā)生率越高。第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日385種藥物原則（1）了解藥物的局限性（2）一種疾病給一種藥物一天一次的原則5種疾病并存高血壓√冠心病√糖尿病√膽石癥（無癥狀）×前列腺增生（無癥狀）×第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日39（3）選主要藥物解決主要問題提高生活質(zhì)量藥物：抗抑郁藥、止痛藥

改善預(yù)后藥物：倍他樂克（心梗）、華法林（房顫）、ACEI(心衰)（4）選“一箭雙雕”的藥物β阻滯劑、鈣抗劑高血壓+心絞痛

α阻滯劑高血壓+前列腺肥大（5）重視非藥物治療飲食、運(yùn)動、心理第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日40小劑量原則：中國藥典規(guī)定老年人用藥量為成年人量的3/4。從50歲開始，每增加1歲，劑量應(yīng)比成人量減少1%60～80歲，應(yīng)為成人量的3/480歲以上，為成人量的2/3.第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日41擇時(shí)原則疾病的發(fā)作、加重與緩解具有晝夜節(jié)律的變化藥代動力學(xué)有晝夜節(jié)律的變化藥效學(xué)也有晝夜節(jié)律變化第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日42暫停用藥原則

對于服藥的老年人出現(xiàn)新癥狀（包括軀體、認(rèn)識或情感方面的癥狀），且停藥受益明顯多于加藥受益，應(yīng)暫停用藥。所以暫停用藥原則作為現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡單、最有效的干預(yù)措施之一，值得高度重視。

第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日43“杓”性高血壓：是指血壓的增高與晝夜變化形成一定規(guī)律性的高血壓類型。血壓波動規(guī)律：午夜至凌晨的2-3時(shí)血壓呈現(xiàn)一日中的最低谷狀態(tài)，清晨起床后血壓開始逐漸增高，上午的8-9時(shí)呈現(xiàn)一日中的最高峰值下午5時(shí)后有一個(gè)較小的血壓峰值，之后，血壓緩慢下降，睡眠中繼續(xù)下降，直至出現(xiàn)最低谷。將這一規(guī)律畫出的曲線類似“杓”狀，故而學(xué)者將具有這一規(guī)律，且夜間血壓均值與白晝血壓均值相比大于10％者，稱為“杓”性高血壓。反之，則稱為非“杓”性高血壓。第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日44第四節(jié)老年人安全用藥的護(hù)理定期全面評估老年人用藥情況密切觀察和預(yù)防藥物不良反應(yīng)提高老年人用藥依從性加強(qiáng)用藥的健康指導(dǎo)第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日45

用藥史各系統(tǒng)老化程度老年人用藥評估AB心理社會狀況D用藥能力作息時(shí)間C第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日46密切觀察和預(yù)防藥物不良反應(yīng)

降壓藥利尿藥抗心律失常藥抗凝血藥催眠藥降血糖藥鎮(zhèn)痛藥第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日47

用藥知識缺乏1認(rèn)知能力和理解能力下降2記憶力減退3心理因素：亂補(bǔ)，亂停4經(jīng)濟(jì)和家庭因素：小病不就醫(yī)，大病亂投醫(yī)5提高老年人用藥依從性服藥依從性差的原因第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日48

加強(qiáng)藥物護(hù)理開展健康教育建立合作性護(hù)患關(guān)系行為的治療措施提高老年人