急性心肌梗死診斷及院前急要點(diǎn)課件

構(gòu)筑健康長(zhǎng)城，抵御“心血管意外”急性心肌梗死診斷及院前急救培訓(xùn)急性心肌梗死（AMI）---

急性心梗概述急救措施預(yù)防根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年鑒資料顯示：近年來(lái)我國(guó)急性心梗的年發(fā)病率為0.2‰～0.6‰，呈逐年上升趨勢(shì)，心肌梗死最常發(fā)生于中年男性，發(fā)生時(shí)平均年齡女性比男性大5-8歲，但女性患者預(yù)后差。

一、急性心肌梗死概述2、急性心肌梗死危險(xiǎn)因素高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化不良生活習(xí)慣：如吸煙和過(guò)度飲酒缺乏體育鍛煉、肥胖超重氣候變化：如寒冷季節(jié)情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累休克、脫水、出血嚴(yán)重的心律失常

臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈的壓榨性疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。3、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)（1）疼痛是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。其中60%左右的患者首要癥狀為胸痛。其余30-40%癥狀表現(xiàn)如下：疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。疼痛性質(zhì)或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。

壓榨樣或壓迫性疼痛極少數(shù)的急性心肌梗死病人無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。

主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般疼痛發(fā)生的程度與梗死范圍常呈正比，體溫一般在37.5℃-38.5℃之間波動(dòng)，很少超過(guò)39℃，持續(xù)1周左右。

(2)全身癥狀

（4）心律失常:約有75％～95％的心梗病人發(fā)生，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，以早期24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。是急性心梗早期死亡的重要原因之一。可將其分為快速心律失常和緩慢心律失常兩類。

（5）低血壓和休克

急性心肌梗死約有20%的患者發(fā)生休克，主要原因?yàn)樾募V泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致。

（6）心力衰竭

主要是急性左心衰竭。急性心梗約有32%～48%發(fā)生。主要表現(xiàn)為：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等左心衰癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。典型的心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無(wú)Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍異常Q波AMI的心電圖演變2）、急性心肌梗死-實(shí)驗(yàn)室檢查

1、白細(xì)胞升高血沉快2、血清肌酸激酶CK3、血清同功酶CK-MB在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24h達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍4、血清肌鈣蛋白TnT/I（TnI/TnT）增高5、AST天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶6、LDH乳酸脫氫酶急性心肌梗死--新的AMI診斷指南心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（血清同功酶CK-MB、血清肌鈣蛋白TnT/I等)并且具有下述一項(xiàng)即可診斷A、心電圖新出現(xiàn)的病理性Q波B、心電圖ST段、T波的動(dòng)態(tài)改變C、典型胸痛癥狀D、心臟冠脈介入治療后心絞痛：心電圖區(qū)別急性心包炎：青壯年、疼痛因呼吸、咳嗽加重伴發(fā)熱急性肺動(dòng)脈栓塞：長(zhǎng)期臥床、胸痛、咯血、呼吸困難、右心衰竭急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、膽石癥急性主動(dòng)脈夾層：劇烈的、撕裂樣、進(jìn)行性、下行性胸痛并達(dá)高峰急性心肌梗死-鑒別診斷住院前的診治效果取決于幾個(gè)因素，包括：

1、及時(shí)除顫;2、早期解除疼痛和穩(wěn)定病人的情緒；

3、降低自主神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)和消除致命性心律失常，如室顫。但是，這些搶救措施不應(yīng)影響迅速轉(zhuǎn)送病人到醫(yī)院。1.發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者時(shí)，應(yīng)讓病人絕對(duì)臥床休息，立即吸氧。就地?fù)尵?，松解領(lǐng)口，室內(nèi)保持安靜和空氣流通，不可攙扶病人走動(dòng)或亂加搬動(dòng)以免加重病情。二、入院后治療（一）、心肌的再灌注治療：1、適應(yīng)癥：持續(xù)胸痛>半小時(shí)，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.1mV以上)，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯最佳時(shí)間為發(fā)病<6小時(shí)內(nèi)，6-12小時(shí)也可年齡小于70歲原則：早期、大量、迅速

2、溶解血栓藥物選擇：

a.鏈激酶SK（有抗原性，需皮試，給藥前0.5h需肌注異丙嗪靜注地塞米松防止副反應(yīng)出現(xiàn)，半年內(nèi)不能重復(fù)使用）

b.尿激酶UK

c.組織型纖溶酶原激活劑tPA，較第一代藥物（尿激酶、鏈激酶）使阻塞血管再通率顯著增高，且不良反應(yīng)小，為第二代溶栓藥。

（二）心律失常的治療1、室顫的治療：1.直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施，應(yīng)爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)（1～2分鐘）給予非同步直流電除顫，也可心內(nèi)注射腎上腺素或利多卡因，再行電擊，可提高成功率。若在發(fā)病后4分鐘內(nèi)除顫，成功率50%以上，4分鐘以后僅有4%成功率。

若身邊無(wú)除顫器應(yīng)首先作心前區(qū)捶擊2～3下，捶擊心臟不復(fù)跳，立即進(jìn)行胸外心臟按壓，100次/min。（三）心力衰竭的治療主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡或度冷丁和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷或用多巴酚丁胺治療洋地黃在梗塞發(fā)生后24小時(shí)宜盡量避免應(yīng)用，可能引起室性心律失常。右室梗塞利尿劑應(yīng)慎用。

（四）冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)及搭橋術(shù)1、適應(yīng)癥：A、對(duì)于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人。B、合并心源性休克的病人，且年齡<70歲，在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

2、目的：

以完全疏通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的

自擴(kuò)支架（self-expandablestent）：為一種不銹鋼彈簧支架，由不銹鋼合金絲編織成網(wǎng)狀的筒型結(jié)構(gòu)。使用時(shí)，支架被拉長(zhǎng)并以其最小口徑裝在傳送導(dǎo)管上，外面套以束縛膜。先用球囊擴(kuò)張狹窄部位，然后將裝有支架的傳送導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至狹窄部位，后撤束縛膜使支架暴露并靠其本身彈性自行擴(kuò)張，直至支架彈性擴(kuò)張力與血管壁阻力平衡為止，最后支架緊貼于血管壁內(nèi)壁上心源性休克的治療對(duì)策1、對(duì)急性心梗并發(fā)心源性休克，單用內(nèi)科藥物治療，其死亡率可高達(dá)80％－100%。且其中少數(shù)幸存者的5年生存率也僅40%，近年來(lái)臨床治療表明及時(shí)恢復(fù)梗塞心肌的血供，減輕受累心肌的負(fù)荷，能明顯提高存活率。

2、對(duì)并發(fā)心源性休克患者直接冠狀動(dòng)脈支架植入治療可使死亡率由傳統(tǒng)療法的80％以上降至40%左右。

3、盡早溶栓治療亦可降低死亡率，如果失敗可即刻行補(bǔ)救性冠狀動(dòng)脈支架植入。

預(yù)防措施一級(jí)預(yù)防:是指在已有心肌梗死危險(xiǎn)因素存在，而疾病尚未發(fā)生或冠心病處于初始階段時(shí)，立刻采用預(yù)防方法，以消除心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)起因。主要包涵合理膳食、控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等預(yù)防初期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，防預(yù)血栓初期產(chǎn)生，防預(yù)血管內(nèi)皮損傷和冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。

二級(jí)預(yù)防:指對(duì)已患冠心病的個(gè)體或群體采用方法，防止心肌梗死的發(fā)生。

三級(jí)預(yù)防:包涵重癥救治，預(yù)防嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心臟破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高存活率，也包涵心肌梗死的痊愈治療等。

保持心理平衡，避免情緒激動(dòng)

心肌梗死的一級(jí)預(yù)防

注意氣候變化、合理使用空調(diào)

合理控制飲食，避免暴飲暴食心梗的二級(jí)預(yù)防A、抗血小板聚集藥物：阿司匹林（預(yù)防血栓形成）B、-阻滯劑：美托洛爾（降低心肌耗氧量，減少心律失常和猝死的發(fā)生）C、硝酸脂累藥物：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ィA(yù)防并且治療心絞痛，擴(kuò)張大冠狀動(dòng)脈，減低心臟的前、后負(fù)荷，使冠脈灌注量增加，以及緩解冠脈痙攣）

心肌梗死的二級(jí)預(yù)防

D、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI:卡托普利（擴(kuò)張血管，減輕心臟前負(fù)荷）

E、應(yīng)用降血脂類藥物:主要為他汀類（降低血中的膽固醇和三酰甘油，以穩(wěn)定易破裂的脂質(zhì)斑塊，改善血管內(nèi)皮功能）

急性心肌梗死病人約70%有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為突然明顯加重的心絞痛發(fā)作;心絞痛性質(zhì)程度較以往嚴(yán)重，使用硝酸甘油不易緩解;疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心律失常、心衰、休克、呼吸困難或暈厥等。先兆癥狀多在發(fā)病前1周出現(xiàn)，少數(shù)甚至提前數(shù)周，約40%的病人發(fā)生于梗死前1～2天，有的病人可以反復(fù)發(fā)作。對(duì)于出現(xiàn)此類癥狀人員，醫(yī)務(wù)人員要高度警惕、及時(shí)處理。注意識(shí)別先兆

男性,57歲，發(fā)作性胸骨后悶痛2年，加重2小時(shí)。近2年來(lái)，每當(dāng)過(guò)勞或情緒激動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)胸骨后悶痛，歷時(shí)10分鐘左右，休息后可自行緩解，未診治。近一周胸痛發(fā)作頻繁，每天2-3次。入院前2小時(shí)，無(wú)誘因突然出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，持續(xù)不緩解，伴有窒息感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解,無(wú)盜汗,咳嗽、咳痰，咯血，二便正常。

既往吸煙20余年，每天1包,不嗜酒。病例思考查體:T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP140/9OmmHg。表情痛苦，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺無(wú)異常。叩診心界不大，心率80次/分，有期前收縮5-6次/分，未聞及雜音和心包摩擦音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖:STⅡ、Ⅲ、a