咳嗽診治程序課件

咳嗽診治程序

咳嗽的定義

咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響。

咳嗽的分類按時間分類：急性<3周

亞急性3-8周

慢性≧8周按性質(zhì)分類：干咳；濕咳需進行胸片檢查的急性咳嗽咯血呼吸困難發(fā)熱胸痛體重下降急性咳嗽的診斷和治療普通感冒：臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。治療：第一代抗組胺劑+減充血劑。酌情使用止咳藥物。急性咳嗽的診斷和治療急性氣管-支氣管炎：是指由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。治療：抗菌素，止咳祛痰，支氣管舒張劑感染后咳嗽的臨床表現(xiàn)刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3～8周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。治療：1、短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥；2、抗組胺H1-受體拮抗劑；3、皮質(zhì)類固醇激素；4、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對支原體和衣原體有效。常見慢性咳嗽的病因

中國咳嗽指南（一）咳嗽變異型哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細胞性支氣管炎(EB)（四）胃食管反流性咳嗽(GERD)CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥20%支氣管擴張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽

CVA抗炎:吸入糖皮質(zhì)激素/短程全身激素口服白三烯受體拮抗劑解痙

-b2受體激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿CVA

治療——與哮喘治療相同首選吸入表面激素，療程2～3M或更長；也可考慮短期口服強的松10～20mg/d，持續(xù)3～5d；咳嗽緩解后過渡至吸入皮質(zhì)激素；吸入或口服β2激動劑；白三烯受體拮抗劑孟魯司特用于不宜用激素治療或治療無效者；治療時間不少于6~8周。上氣道咳嗽綜合征（URCS）UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。PNDs-鼻炎/鼻竇炎（R/S）上氣道咳嗽綜合征（URCS）URCS的臨床表現(xiàn)

除咳嗽、咳痰外，可有感冒表現(xiàn)：鼻塞、鼻腔分泌物增加?？捎?、頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感。過敏變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)：粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。URCS的臨床表現(xiàn)

體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。URCS的治療依據(jù)導(dǎo)致PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎全年性鼻炎普通感冒首選第一代抗組胺藥+減充血劑URCS的治療變應(yīng)性鼻炎

鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素口服或吸入第二代抗組胺藥可選用酮替芬等其它抗過敏藥短期口服激素首選

慢性鼻竇炎初治方案

對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物，急性不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用第一代抗組胺劑3周鼻用減充血劑1周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3月促纖毛運動藥物必要時鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療

EB的診斷

（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；（4）痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸細胞增多性疾??；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。EB的治療

通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20mg，持續(xù)3～7d。GERD的臨床表現(xiàn)典型反流癥狀表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERD患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽時間8周以上食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%

通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、R/S等疾病抗反流治療有效。GERD診斷性治療服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERD。

臨床診斷線索

（1）患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳、進食咳嗽等。（2）患者伴有GERD癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。（3）排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。（4）抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERD

GERD治療（1）調(diào)整生活方式（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑受體拮抗劑（3）促胃動力藥：如多潘立酮等。（4）內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。

其它慢性咳嗽病因的診治

變應(yīng)性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管結(jié)核ACEI性咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽

變應(yīng)性咳嗽

臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例不高。變應(yīng)性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）慢性咳嗽。（2）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性。（3）具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。變應(yīng)性咳嗽的治療

對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質(zhì)激素。成人慢性咳嗽診療思路病因診斷應(yīng)遵循的原則重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)）；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜；先檢查常見病，后少見病；如條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。

合理檢查和經(jīng)驗性治療相結(jié)合是最好的處理策略！

診斷流程咳嗽的治療原則明確診斷，對因治療；對癥治療，控制咳嗽癥狀；癥狀治療和病因治療需同時進行！治療治療無效時需多方面分析原因：診斷正確，但治療措施不力；多種病因同時存在，治療不全面；診斷錯誤，進一步分析明確病因；小結(jié)

急性咳嗽