中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中風(fēng)

章：肝膽病證

節(jié)：中風(fēng)

2020/12/181目錄概述：概念文獻(xiàn)摘要討論范圍病因病機(jī)：病因病機(jī)小結(jié)診查要點(diǎn)：診斷依據(jù)病證鑒別相關(guān)檢查辨證論治：辨證要點(diǎn)治療原則證治分類預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要2020/12/182中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)一、定義

中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。

1、發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病突然，起病急驟。

2、癥狀表現(xiàn)：病情的輕重是根據(jù)有無神昏表現(xiàn)。

3、因變化多端而起名為：“中風(fēng)”；又因發(fā)病突然又稱之為“卒中”。2020/12/183中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)二、文獻(xiàn)摘要《內(nèi)經(jīng)》中沒有中風(fēng)的病名，但有關(guān)中風(fēng)的論述較詳；在病名方面，卒中昏迷期間成為仆擊、大厥、薄厥；半身不遂者則有偏枯、偏風(fēng)、身偏不用，風(fēng)痱等病名；在病因方面，認(rèn)識(shí)到感受外邪，煩勞暴怒可以誘發(fā)本病。還認(rèn)識(shí)到與體質(zhì)和飲食有關(guān)。

《靈樞．刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于身半，……邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”

《素問．生氣通天論》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！?/p>

《素問．通評(píng)虛實(shí)論》：“……仆擊，偏枯……肥貴人則高粱之疾也”2020/12/184中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)唐宋以前，以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多以“內(nèi)虛邪中”立論，東漢張仲景認(rèn)為“絡(luò)脈空虛”，風(fēng)邪入中是本病發(fā)生的主因，并以邪中深淺，病情輕重分為中經(jīng)中絡(luò)，中臟中腑。治療以疏風(fēng)散邪，扶助正氣，小續(xù)命湯、大秦就湯唐宋以后特別是金元時(shí)期以“內(nèi)風(fēng)”立論，張?jiān)卣J(rèn)為病因是熱；“心火爆盛”；“正氣自虛”，“痰濕生熱”。元代王履提出“真中”、“類中”病名；明代張景岳認(rèn)為本病與“外風(fēng)”無關(guān)，提出“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)；李中梓明確提出閉、脫二證；葉天士“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，提出滋液熄風(fēng)，補(bǔ)陰潛陽以及開閉、固脫。王清任提出，中風(fēng)半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”，創(chuàng)“補(bǔ)陽還伍湯”。2020/12/185中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)三、范圍西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病與本病相近。包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，相當(dāng)于短暫性腦缺血發(fā)作，局限性腦梗塞，自發(fā)性腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等2020/12/186中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)2020/12/187中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)2020/12/188中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)2020/12/189中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)2020/12/1810中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)病因內(nèi)傷積損：素體陰虧血虛，年老體衰，將息失宜勞欲過度：煩勞過度、房事不節(jié)飲食不節(jié)：肥甘厚味、辛香炙慱、飲酒過度情志所傷：五志過極以抑郁惱怒為主、煩勞緊張、素體養(yǎng)盛氣虛邪中：氣血不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入侵；痰濕素盛2020/12/1811中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)病機(jī)內(nèi)傷積損肝腎陰虛肝陽偏亢水不制火陽亢風(fēng)動(dòng)勞欲過度損傷腎陰飲食不節(jié)脾失健運(yùn)熱極生風(fēng)聚濕生痰痰濕生熱風(fēng)火痰濕竄犯絡(luò)脈情志所傷（以郁怒為主）肝氣不舒氣郁化火肝陽暴亢引動(dòng)心火陰精暗耗肝腎陰虛氣虛邪中風(fēng)邪痹阻經(jīng)絡(luò)痰濁閉阻經(jīng)絡(luò)脈絡(luò)空虛氣血上逆、上蒙清竅2020/12/1812中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)病機(jī)小結(jié)基本病機(jī)：總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂病位：在心腦，與肝腎密切相關(guān)病理基礎(chǔ)：肝腎陰虛病理因素：風(fēng)、火、痰、氣、瘀病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎陰虛，氣血衰少；標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、氣、瘀

病機(jī)歸納：虛（陰虛、血虛）、火(肝火、心火)、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆、氣滯）、血（血瘀）2020/12/1813中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)病勢(shì)：輕、淺——中經(jīng)絡(luò)重、深——中臟腑閉證脫證陽閉陰閉演變：由閉轉(zhuǎn)脫中經(jīng)絡(luò)中臟腑恢復(fù)期后遺癥根據(jù)有無神昏根據(jù)有無熱象中臟中腑痰火瘀熱痰濁瘀阻氣虛血瘀2020/12/1814中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)診查要點(diǎn)一、診斷依據(jù)1．具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言語蹇澀等特點(diǎn)的。輕癥僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等2．多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡3．發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀4．常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)、飲食不當(dāng)或勞累等誘因2020/12/1815中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)二、病證鑒別1．中風(fēng)與口僻口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)2．中風(fēng)與厥證厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)，但神昏后時(shí)間短、發(fā)作時(shí)常伴四肢逆冷，移時(shí)可自行蘇醒，醒后無半身不遂，口眼歪斜、言語不利3．中風(fēng)與痙證痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，抽搐時(shí)間長(zhǎng)，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀2020/12/1816中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)4．中風(fēng)與痿證痿證可以有肢體癱瘓，活動(dòng)無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時(shí)無神昏。5．中風(fēng)與癇證癇癥發(fā)作時(shí)起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆倒時(shí)?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；癇證之神昏多為時(shí)短暫，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)。2020/12/1817中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)相關(guān)檢查腦脊液、眼底等CT、MRI2020/12/1818中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)辨證論治一、辨證要點(diǎn)1．辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑中經(jīng)絡(luò)：半身不遂、口眼歪斜、語言不利、但意識(shí)清楚。中臟腑：昏不識(shí)人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用。2．中臟腑辨閉證與脫證閉證：屬實(shí)，證見神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強(qiáng)痙等。脫證：屬虛，癥見神志昏憒無知，目合口開，四肢松懈癱瘓，手撒肢冷汗多、二便自遺，鼻息低微。2020/12/1819中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)3．閉證當(dāng)辨陽閉和陰閉：陽閉——痰火瘀熱：身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲如拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體倦縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉——痰濁瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑。4．辨病期：分三期急性期：二周；中臟腑為一個(gè)月。恢復(fù)期：二周后或一個(gè)月至半年內(nèi)。后遺癥期：半年以上2020/12/1820中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)治療原則

中經(jīng)絡(luò)：平肝熄風(fēng)、化痰祛瘀通絡(luò)為主中臟腑閉：熄風(fēng)清火，豁痰開竅、通腑瀉熱脫：急宜救陰回陽固脫內(nèi)閉外脫：醒腦開竅與扶正固脫兼用恢復(fù)期乃后遺癥期，多為虛實(shí)兼夾，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，平肝熄風(fēng)，化痰祛痰與滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)血并用2020/12/1821中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)三、證治分類（一）中經(jīng)絡(luò)(急性期）

1風(fēng)痰入絡(luò)主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語言不利，口角流涎，舌強(qiáng)語塞，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛等癥，舌苔薄白，脈浮數(shù)證機(jī)概要：脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰乘虛入中，氣血閉阻治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)代表方：真方白丸子加減2020/12/1822中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)常用藥半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、豨薟草加減語言不清加菖蒲、遠(yuǎn)志痰瘀互阻，酌加丹參、桃仁、紅花、赤芍、2020/12/1823中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)

2風(fēng)陽上擾證主癥：平素頭暈頭痛、耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)語蹇或手足重滯，甚則半身不遂等癥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦證機(jī)概要：肝火偏旺，陽亢化風(fēng)，橫穿絡(luò)脈治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)代表方：天麻鉤藤飲加減常用藥：天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、黃芩、山梔、牛膝加減：夾有痰濁、胸悶、惡心、苔膩，加陳膽星、郁金2020/12/1824中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)

3陰虛風(fēng)動(dòng)證主癥：平素頭暈耳鳴、腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜、言語不利，手指瞤動(dòng)，甚或半身不遂，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦細(xì)數(shù)證機(jī)概要：肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減常用藥：白芍、天冬、枸杞子、龍骨、牡蠣、龜板、代赭石、牛膝、當(dāng)歸、天麻、鉤藤2020/12/1825中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)加減：1、痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽星、竹茹、川貝母清熱化痰；2、陰虛陽亢，肝火偏旺，心中煩熱，加梔子、黃芩清熱除煩2020/12/1826中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)（二）中臟腑（急性期）

1閉證（1）痰熱腑實(shí)證主癥：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或不語，神識(shí)欠清或昏糊，肢體強(qiáng)急，痰多而粘，伴腹脹、便秘、舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃膩，脈弦滑證機(jī)概要：痰熱阻滯，風(fēng)痰上擾，腑氣不通治法：通腑泄熱、熄風(fēng)化痰代表方：桃仁承氣湯加減常用藥：桃仁、大黃、芒硝、枳實(shí)、陳膽星、黃芩、全瓜蔞、赤芍、丹皮、牛膝2020/12/1827中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)加減：1、頭痛、眩暈嚴(yán)重者加鉤藤、菊花、珍珠母平肝降逆；2、煩躁不安、徹夜不眠，口干、舌紅，加生地、沙參、夜交藤養(yǎng)陰安神。2020/12/1828中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)

（2）痰火瘀閉證主癥：閉證癥狀加面赤身熱、氣粗口臭、躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)證機(jī)概要：肝陽暴張，陽亢風(fēng)動(dòng)，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻治法：熄風(fēng)清火，豁痰開竅代表方：羚羊鉤藤湯加減常用藥羚羊角、鉤藤、珍珠母、石決明、膽星、竹瀝、半夏、天竺黃、黃連、菖蒲、郁金2020/12/1829中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)

（3）痰濁瘀閉證主癥：閉證癥狀加面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩證機(jī)概要：痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機(jī)閉塞治法：化痰熄風(fēng)，宣郁開竅代表方：滌痰湯加減常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、菖蒲膽星、天麻、鉤藤、僵蠶2020/12/1830中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)

2脫證陰竭陽亡主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕證機(jī)概要：正不勝邪，元?dú)馑ノⅲ庩栍^治法：回陽救逆，益氣固脫代表方：參附湯合生脈散加減常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉2020/12/1831中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)（3）恢復(fù)期：針灸等藥物治療并進(jìn)

1風(fēng)痰瘀阻主癥：口眼歪斜，舌強(qiáng)語蹇或失語，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑證機(jī)概要：風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不利治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)代表方：解語丹加減常用藥：天麻、膽星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、全蝎2020/12/1832中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)

2氣虛絡(luò)瘀證主癥：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱證機(jī)概要：氣虛血瘀，脈阻絡(luò)痹治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)代表方：補(bǔ)陽還五湯加減常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝2020/12/1833中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)

3肝腎虧虛證主癥：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃危鄰?qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)證機(jī)概要：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng)治法：滋養(yǎng)肝腎代表方：左歸丸合地黃飲子加減常用藥：干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤。加減：腰膝酸軟，加杜仲、桑寄生、牛膝補(bǔ)腎壯腰；腎陽虛，加巴戟天、蓯蓉補(bǔ)腎精；附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽；家有痰濁挾菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓化痰開竅。2020/12/1834中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)辨證論治簡(jiǎn)表2020/12/1835中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)預(yù)防與調(diào)護(hù)預(yù)防：飲食宜清淡，忌肥甘厚味，動(dòng)風(fēng)、辛辣刺激之品，禁煙酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，飲食有節(jié)，避免疲勞調(diào)護(hù)：既病之后,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。遇中臟腑昏迷時(shí),須密切觀察病情變化,注意面色、呼吸、汗出等變化,以防向閉脫轉(zhuǎn)化。加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)清除痰涎,喂服或鼻飼中藥時(shí)應(yīng)少量多次頻服?；謴?fù)期要加強(qiáng)偏癱肢體的被動(dòng)活動(dòng),進(jìn)行各種功能鍛煉,并配合針灸、推拿、理療、按摩等。偏癱嚴(yán)重者,防止患肢受壓而發(fā)生變形。語言不利者,宜加強(qiáng)語言訓(xùn)練。長(zhǎng)期臥床者,保護(hù)局部皮膚,防止發(fā)生褥瘡。2020/12/1836中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)臨證備要結(jié)合辨病，掌握其預(yù)后。正確使用通下之法。出血性中風(fēng)可配涼血化瘀法中風(fēng)后遺證口眼歪斜的治法，祛風(fēng)、除痰、通絡(luò)，方用牽正散2020/12/1837中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)結(jié)語概念：中風(fēng)多見于四十歲以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。病因：原始病因以情志不調(diào),久病體虛,飲食不節(jié),素體陽亢為主。誘發(fā)因素主要為煩勞、惱怒、醉飽元常、氣候變化等。病位在腦,涉及到心。病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛,病理因素為（肝）風(fēng)、痰、火和血瘀。病機(jī)主要為陰陽失調(diào),氣血逆亂,上沖于腦。輕者中經(jīng)絡(luò),重者中臟中腑。中臟又有閉脫之分,閉證邪勢(shì)盛,多見痰火內(nèi)閉;脫證正氣虛,可致陰竭陽亡。2020/12/1838中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)治療：中經(jīng)絡(luò)的治療,一般宜平肝熄風(fēng),化痰通絡(luò)。中腑宜通腑泄熱。中臟之閉證治宜熄風(fēng)清火,豁痰開竅;脫證治宜救陰回陽固脫?；謴?fù)階段以經(jīng)絡(luò)病變?yōu)橹?應(yīng)配合針灸治療,使直接作用于經(jīng)絡(luò),同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉,促進(jìn)恢復(fù)。臨床有少數(shù)中經(jīng)絡(luò)患者,突然半身不遂,口眼歪斜,并見惡寒發(fā)熱,骨節(jié)酸痛,肢體拘急,舌苔薄白等癥,屬絡(luò)脈空虛,風(fēng)邪侵襲所致;或原系陰虛陽充,痰濕內(nèi)盛之體,復(fù)加外感風(fēng)邪而發(fā)病。治以祛風(fēng)通絡(luò),佐以扶正。

2020/12/1839中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)思考題1、名詞解釋：中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò)、中臟腑、閉證、陰閉、陽閉、脫證、口僻？2、中風(fēng)的病因病機(jī)概要？3、中風(fēng)與厥證、痙證、痿證、癇證區(qū)別？4、中風(fēng)的治療原則有哪些？5、中風(fēng)分幾期？各期的證、治、方、藥是什么？2020/12/1840中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng)臨證備要1.結(jié)合辨病,掌握其預(yù)后。腦出血急性期,絕大多數(shù)表現(xiàn)為中臟的風(fēng)陽痰火閉證,或中腑之腑實(shí)瘀熱證,有的可表現(xiàn)為脫象。