意識(shí)障礙概念及診療思路

意識(shí)障礙的概念及診療思路2020/12/19維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))丘腦非特異性核團(tuán)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2020/12/19一、以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后又繼續(xù)入睡較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或高聲呼喚方可喚醒簡(jiǎn)單模糊作答

旋即熟睡

是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，不能自發(fā)睜眼淺/中/深昏迷2020/12/19昏迷程度的鑒別昏迷程度無(wú)意識(shí)疼痛刺腱反射瞳孔對(duì)生命征自發(fā)動(dòng)作激反應(yīng)光反射淺昏迷可有有反應(yīng)存在存在無(wú)變化中昏迷很少重刺激可有減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無(wú)無(wú)反應(yīng)消失消失明顯變化

2020/12/19Glosgow昏迷評(píng)定量表E睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4

呼之睜眼3

疼痛引起睜眼2

不睜眼1V言語(yǔ)反應(yīng)定向正常5

應(yīng)答錯(cuò)誤4

言語(yǔ)錯(cuò)亂3

言語(yǔ)難辨2

不語(yǔ)1M運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令發(fā)出動(dòng)作6

對(duì)刺激能定位5

對(duì)刺激能躲避4

刺痛肢體屈曲反應(yīng)3

刺痛肢體過(guò)伸反應(yīng)2

無(wú)動(dòng)作1檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評(píng)分分?jǐn)?shù)越低昏迷越深:＞8分,恢復(fù)機(jī)會(huì)大；＜7分,預(yù)后不良；3~5分,有潛在死亡危險(xiǎn)2020/12/19二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊(confusion)注意力減退，情感反應(yīng)淡漠定向力障礙，活動(dòng)減少語(yǔ)言缺乏連貫性對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平降譫妄(delirium)認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損思維推理遲鈍、語(yǔ)言功能障礙錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、睡眠覺(jué)醒周期紊亂緊張、恐懼和興奮不安，甚沖動(dòng)和攻擊行為波動(dòng)性，夜間重白天輕，持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天2020/12/19三、特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)綜合征無(wú)動(dòng)性緘默癥植物狀態(tài)2020/12/19三、特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)綜合征定義：雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退/喪失，皮質(zhì)下功能仍保存保持覺(jué)醒-睡眠周期貌似清醒(無(wú)意識(shí)睜眼閉眼\咀嚼\吞咽)，但眼球不能追隨光線或物品,對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)腦干反射存在，肌張力高，錐體束征(+)特殊的去皮層強(qiáng)直姿勢(shì)：雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直，足屈曲2020/12/19三、特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙植物狀態(tài)定義：大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)存在覺(jué)醒-睡眠周期無(wú)意識(shí)睜眼閉眼\咀嚼\吞咽\無(wú)意義哭笑，但其無(wú)認(rèn)知功能，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，大小便失禁PVS:腦外傷＞12m,其他＞3m2020/12/19腦死亡1.先決條件：a．昏迷原因明確；b．排除各種原因的昏迷2.臨床判定：a．深昏迷；b．腦干反射全部消失；c.無(wú)自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸）。以上3項(xiàng)必須全部具備3.確認(rèn)試驗(yàn)：a．EEG呈電靜息；b．TCD無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象；c．體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性4.腦死亡觀察時(shí)間：首次判定后觀察12h，復(fù)查無(wú)變化方可最后判定為腦死亡2020/12/19意識(shí)障礙的診療思路2020/12/19

昏迷發(fā)病過(guò)程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史注意與暈厥鑒別病史采集2020/12/19眼征對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)腦干反射癱瘓?bào)w征腦膜刺激征檢查內(nèi)容意識(shí)障礙檢查一般檢查2020/12/19高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱

體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類(lèi))過(guò)量1.體溫一般檢查2.脈搏

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無(wú)力:休克\內(nèi)出血2020/12/193.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸:

大腦半球廣泛損害②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸:中腦被蓋部病變③長(zhǎng)吸式呼吸:腦橋上部病變④叢集式呼吸:腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸:延髓下部損害一般檢查2020/12/19A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸3.呼吸--異常節(jié)律一般檢查2020/12/19C.腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸3.呼吸--異常節(jié)律一般檢查2020/12/19過(guò)高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓一般檢查5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋(píng)果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥2020/12/196.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類(lèi)\CO中毒征一般檢查2020/12/197.頭顱外傷體征一般檢查①眶周淤斑或稱熊貓眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折⑤凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹2020/12/191.瞳孔2.眼底3.眼球位置4.眼球運(yùn)動(dòng)眼征2020/12/19①瞳孔一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧\阿托品類(lèi)中毒等雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒\嗎啡類(lèi)中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大眼征2020/12/19②眼底有否視乳頭水腫、出血視乳頭水腫視乳頭出血眼征2020/12/19眼征③眼球位置突出:甲亢、眶內(nèi)腫瘤、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹凹陷:Horner征\頸髓病變2020/12/19④眼球運(yùn)動(dòng)雙眼同向性偏斜垂直性眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球向下向內(nèi)偏斜分離性眼球運(yùn)動(dòng)眼球浮動(dòng)眼征2020/12/19對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱去皮層強(qiáng)直、去腦強(qiáng)直、對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)2020/12/19癱瘓?bào)w征觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見(jiàn)病理征墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi),任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快2020/12/19下肢墜落試驗(yàn)圖4-1下肢墜落試驗(yàn)2020/12/19①頭眼反射（玩偶頭試驗(yàn)）

頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng),眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng),然后逐漸回到中線位大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷,可出現(xiàn)，腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)反射(向?qū)?cè)存在)--該側(cè)腦干病變腦干反射2020/12/19②眼前庭反射（冷熱水試驗(yàn)）注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水半球彌漫性病變而腦干功能正常:雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性

同向運(yùn)動(dòng)反應(yīng)完全缺如:腦橋水平病變腦干反射2020/12/19③角膜反射如果腦橋上部和中腦未受累及，角膜反射存在腦干反射2020/12/19腦干反射④睫脊反射給予頸部皮膚疼痛刺激時(shí)可引起雙側(cè)瞳孔散大，此反射存在提示下位腦干、頸髓、上胸段脊髓及頸交感神經(jīng)功能正常⑤瞳孔對(duì)光反射光照一側(cè)瞳孔，引起雙側(cè)瞳孔縮小的反應(yīng)，反映中腦水平的功能2020/12/19腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征腦膜炎\SAH,但深昏迷時(shí)消失腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)2020/12/19弛緩或下肢屈曲眼前庭反射消失針尖大小，對(duì)光反應(yīng)（±）共濟(jì)失調(diào)性呼吸延髓上部去大腦強(qiáng)直眼前庭反射消失針尖大小，對(duì)光反應(yīng)（±）叢集式呼吸橋腦下部去大腦強(qiáng)直病變側(cè)頭眼反射消失針尖大小、對(duì)光反應(yīng)（±）

長(zhǎng)吸氣呼吸中腦下部和橋腦上部

去皮層強(qiáng)直病變側(cè)頭眼反射消失不規(guī)則、對(duì)光反應(yīng)（±）

神經(jīng)源性過(guò)度呼吸中腦被蓋部伸展過(guò)度

頭眼反射存在

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