十八個核心制度課件

十八項核心制度（

新版）

2017.1.1每天5分鐘分解記憶現(xiàn)狀現(xiàn)實意義要點(diǎn)介紹

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度;

首診負(fù)責(zé)制度死亡病例討論制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病例討論制度病歷書寫與管理制度會診制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度分級護(hù)理制度危急值報告制度值班與交接班制度抗菌藥物分級管理制度急危重患者搶救制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度臨床用血審核制度術(shù)前討論制度信息安全管理制度醫(yī)療事故責(zé)任追究制度*送給大家的秘訣首三疑會手術(shù)危急值查新病臨分手抗死信

要點(diǎn)對象：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。做什么：問病史+查體+輔助檢查+處理→記錄；若診斷未明確，則對癥+請會診（上級或其他科室）。下班時做好交接班。急、危、重患者：搶救→請會診→陪同檢查、住院→聯(lián)系后轉(zhuǎn)院。擁有權(quán)利：組織會診+收入院。1首診負(fù)責(zé)制

要點(diǎn)頻率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。新入院患者：住院醫(yī)師8h內(nèi)→主治48h內(nèi)→副主任以上醫(yī)師

72h內(nèi)。準(zhǔn)備工作：病歷、X片、檢查報告、檢查器材。住院醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師指示。各級醫(yī)師掌握各自的查房內(nèi)容。2三級醫(yī)師查房制度

要點(diǎn)解決病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關(guān)人（科內(nèi)、他科）。頻率：≥1次/2周（也就是每月2次以上）具體內(nèi)容：經(jīng)治醫(yī)師介紹；主治醫(yī)師分析，難點(diǎn)疑點(diǎn)；醫(yī)療組長解答，提出意見；參加討論人員（由低到高）意見；主持人總結(jié)治方案，療效分析及預(yù)后評估等。3疑難病例討論制度科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

4會診制度分類

5分級護(hù)理制度一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理特級護(hù)理分級護(hù)理制度注意護(hù)理級別特級護(hù)理：1、維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（嚴(yán)密觀察)一級護(hù)理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；4、自理能力重度依賴的患者。（每小時）二級護(hù)理：1、病情趨于穩(wěn)定或為明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴。（2）三級護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。（3）

要點(diǎn)設(shè)置一二三線值班人員，24h值班制；負(fù)責(zé)臨時性醫(yī)療工作，注意記錄；不能脫崗、不能“一崗雙責(zé)”；急危重病床前交班；科主任主持做好晨交班；晚班書面交班；完成交接班記錄：清晰、準(zhǔn)確、簽字。6值班及交接班制度

各級醫(yī)師手術(shù)范圍晨交班

要點(diǎn)制度:由科主任負(fù)責(zé)主持搶救?？浦魅尾辉?由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，但必須及時通知科主任。所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序責(zé)任到人。未履行...負(fù)責(zé)人：正常上班時間→醫(yī)療組各級醫(yī)師；值班或特殊情況（主管醫(yī)師手術(shù)、上門診、請假）→值班醫(yī)師→重大搶救逐級匯報科主任、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字搶救時：快速、準(zhǔn)確、醫(yī)護(hù)配合、口頭醫(yī)囑需復(fù)訴一遍、記錄（可6h內(nèi)補(bǔ)記）搶救室：制度、設(shè)備、急救用品

7危重患者搶救制度……

依據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：一類：手術(shù)過程簡單、技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。二類：小型手術(shù)、手術(shù)過程不復(fù)雜、有技術(shù)難度不大的中等手術(shù)。三類：中型手術(shù)、一般大型手術(shù)。四類：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)及多科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)分類8手術(shù)分級管理制度

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；三類手術(shù)的術(shù)者（在副主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；四類手術(shù)的術(shù)者（在主任醫(yī)師的幫助下）。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。各級醫(yī)師手術(shù)范圍8手術(shù)分級管理制度

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：術(shù)前討論→科主任簽字→報醫(yī)務(wù)科→院內(nèi)會診或主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。急診手術(shù)：主管醫(yī)師實施搶救手術(shù)→匯報上級醫(yī)師及總值班室。手術(shù)審批權(quán)限8手術(shù)分級管理制度

要點(diǎn)范圍：所有擇期手術(shù)；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開展手術(shù)。參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士）。內(nèi)容：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；麻醉及手術(shù)方式；術(shù)中及術(shù)后注意事項；意外、并發(fā)癥的可能及預(yù)防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)：提前2~3天請麻醉科及相關(guān)科室會診。9術(shù)前討論制度

要點(diǎn)所有診療行為都需查對如何核對病人身份二種身份標(biāo)識：病歷號和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對腕帶。床號不能作為患者身份確認(rèn)。臨床、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室11查對制度

要點(diǎn)建立“三級”病歷質(zhì)控體系

12病歷書寫與管理制度三級質(zhì)控組織科主任、科護(hù)士長、病案委員二級質(zhì)控部門醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦一級質(zhì)控小組院長、業(yè)務(wù)副院長、高級職稱的醫(yī)護(hù)技人員、主要業(yè)務(wù)管理負(fù)責(zé)人

要點(diǎn)生命危險的邊緣狀態(tài)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)“危急值”該怎么辦？臨床科室接到“危急值”報告電話后該如何做？計算機(jī)系統(tǒng)的預(yù)警和維護(hù)。牢記危急值項目及數(shù)據(jù)。要求：病區(qū)接到危急值報告后，必須在半小時內(nèi)作出相應(yīng)處理；相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在接到危急值報告并處理后，及時復(fù)查。14危急值報告制度

15、抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用與特殊使用三級授權(quán)：醫(yī)師和藥師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，方可獲得相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用權(quán)限分三級：非限制使用（住院醫(yī)師）、限制使用（主治醫(yī)師）與特殊使用（副主任醫(yī)師以上或科主任）抗菌藥物分級管理制度

越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物的規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

16.手術(shù)安全核查制度三方：手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）；核查時間：分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前；核查內(nèi)容：姓性年病案方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

住院《手術(shù)安全核查表》入病歷保管，非住由手術(shù)室存一年

手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

要點(diǎn)嚴(yán)格指征，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；輸血前評估；填寫輸血同意書，交