消渴十二五,王改課件

消渴目的要求了解消渴的西醫(yī)學(xué)范疇、鑒別診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和臨證要點。熟悉消渴的鑒別診斷。掌握消渴的診斷、辨證要點、治療原則，及消渴的分證論治。主要內(nèi)容概述病因病機診斷辨證論治轉(zhuǎn)歸預(yù)后預(yù)防調(diào)護臨證要點病例查體：BP140/95mmHgH170cmW80kg腹型肥胖，余查體無異常。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：空腹血糖24.1mmol/L;

餐后2小時血糖34.5mmol/L；尿常規(guī)：GLU++++；其他：血脂增高；紅細(xì)胞沉降率、胸片、腫瘤標(biāo)記物、甲狀腺功能及肝腎功能均正常。病例中醫(yī)診斷？分型證治？理法方藥？一、概述（一）定義：

消渴是由于多種原因?qū)е?，臨床以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的一種疾病?！跋D”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均為本病的別名。

一、概述3、證候特點：

《外臺秘要·消渴消中門》引《古今錄驗方》曰：‘‘渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”。

《證治準(zhǔn)繩·消癉》：“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而便數(shù)有膏為下消”。

一、概述4、并發(fā)癥：

《諸病源候論·消渴候》：“其病變多發(fā)癰疽”。

《宣明論方·消渴總論》：“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。

《儒門事親·三消論》：“夫消渴者，多變聾盲，瘡癬，痤疿之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。一、概述5、治療：

《金匱要略》有專篇對消渴的證治進行闡述，立有白虎加人參湯、腎氣丸等有效方劑。

《諸病源候論·消渴候》主張“先行一百二百步，多者千步，然后食之.”

二、病因病機飲食失節(jié)過食肥甘醇酒厚味辛辣香燥積熱于胃熏灼于肺化燥傷津消谷耗液消渴情志失調(diào)郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)

勞心竭慮，營謀強思

郁久化火消灼肺胃陰津消渴消渴過度勞倦脾胃受損水谷精微不能上承肺津干涸不能輸津滋潤于胃胃陽獨旺陰精化源不足不能充養(yǎng)形體脾氣不升津液趨下消渴勞欲過度房事不節(jié)勞欲過度腎精虧損，虛火內(nèi)生

腎虛肺燥胃熱稟賦不足腎陽虛衰無以化氣上蒸下焦不攝消渴日久病機演變病變臟腑在肺、胃、腎，而以腎為主。肺燥胃熱腎虛胃失濡潤灼傷肺津上炎灼肺腎失滋潤耗損腎陰胃陰受損二、病機陰虛燥熱,常見變證百出肺失滋潤,肺燥陰傷,瘵蟲乘襲腎陰虧虛,水不涵木,精血不能上承

燥熱內(nèi)結(jié),營陰絡(luò)瘀

陰虛燥熱,煉液成痰

陰虛及陽,脾腎衰敗陰津耗損肺癆白內(nèi)障雀盲耳聾水液泛溢阻絡(luò)蒙竅蘊毒成膿水腫中風(fēng)偏癱瘡癤癰疽陰虛陽浮陰竭陽亡三、診查要點（一）診斷依據(jù)：1.口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。2.有的患者“三多”癥狀不顯著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙賻，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等并發(fā)癥者，應(yīng)考慮消渴的可能性。3.由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。三、診查要點（二）輔助檢查血糖、OGTT測定；尿常規(guī)；糖化血紅蛋白；胰島素-C肽釋放試驗；ICA、GAD、IAA；其他：如并發(fā)癥篩查三、診查要點（三）病證鑒別1.消渴與口渴癥口渴癥是指口渴飲水的一個臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點。四、辨證論治（一）辨證要點

1.辨三消主次多飲為主——上消——肺燥；多食為主——中消——胃熱；多尿為主——下消——腎虛。

2.辨燥熱與陰傷標(biāo)本主次發(fā)病初起——燥熱為主，兼有陰虛；病程較長——陰虛燥熱互見；病久——陰虛為主，或兼燥熱；后期——陰陽兩虛，或腎陽虛衰。

3.辨本癥與并發(fā)癥：一般以本癥為主，并發(fā)癥為次。四、辨證論治（二）治療原則基本治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津；《醫(yī)學(xué)心悟·三消》說；“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”。根據(jù)病情及本證、并發(fā)癥，及時合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補腎陰、溫補腎陽等治法；四、辨證論治（三）證治分類上消－－肺熱津傷證癥狀：口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗。舌脈：舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)治法：清熱潤肺，生津止渴方藥：消渴方加減。中消（1）胃熱熾盛證

癥狀：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥。舌脈：苔黃，脈滑實有力治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液方藥：玉女煎加減。方解及應(yīng)用本方清胃滋陰，適用于消渴胃熱陰虛，多食易饑，口渴等癥。生石膏、知母、黃連、梔子清胃瀉火；玄參、生地、麥冬滋肺胃之陰；川牛膝活血化瘀，引熱下行。大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。方中以生石膏、知母清肺胃，除煩熱，人參益氣扶正，甘草、粳米益胃護津，共奏益氣養(yǎng)胃、清熱生津之效。下消

（1）腎陰虧虛證癥狀：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。舌脈：舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰固腎方藥：六味地黃丸加減

方解及應(yīng)用本方滋養(yǎng)腎陰，適用于消渴腎陰虧虛之證。熟地、山萸肉固腎益精；山藥滋補脾陰，固攝精微；茯苓健脾滲濕；澤瀉、丹皮清泄火熱。陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，加知母、黃柏滋陰瀉火；尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸等益腎縮尿；氣陰兩虛而伴困倦，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅者，加黨參、黃芪、黃精益氣。若煩渴，頭痛，唇紅舌干，呼吸深快，陰傷陽浮者，用生脈散加天門冬、鱉甲、龜板育陰潛陽；如見神昏、肢厥、脈微細(xì)等陰竭陽脫危象者，可合參附龍牡湯益氣斂陰，回陽救脫。（2）陰陽兩虛證

癥狀：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無力治法：滋陰溫陽，補腎固澀方藥：金匱腎氣丸加減方解及應(yīng)用方中以六味地黃丸滋陰補腎，并用附子、肉桂以溫補腎陽。主治陰陽兩虛，尿頻量多，腰酸腿軟，形寒，面色黧黑等癥。熟地、山萸肉、枸杞子、五味子固腎益精；山藥滋補脾陰，固攝精微；茯苓健脾滲濕；附子、肉桂溫腎助陽。尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子等益腎收攝；身體困倦，氣短乏力者，可加黨參、黃芪、黃精補益正氣；陽痿，加巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉；陽虛畏寒者，可酌加鹿茸粉0．5g沖服，以啟動元陽，助全身陽氣之生化。五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸消渴病若早期發(fā)現(xiàn)，堅持治療，生活飲食規(guī)律，預(yù)后較好。若失治誤冶，病變累及多個臟腑，病變影響廣泛，導(dǎo)致多種并發(fā)癥。若雖初診而病程較長，已并發(fā)多種疾患，預(yù)后較差。六、預(yù)防與調(diào)護生活調(diào)攝，節(jié)制飲食。情志運動管住嘴，邁開腿！七、臨證備要

“三多”和消瘦的程度，是判斷消渴病情輕重的重要標(biāo)志。并發(fā)癥是影響預(yù)后的重要因素。生活方式干預(yù)是消渴防治的基石?，F(xiàn)代研究認(rèn)為瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機，臨證時可酌加活血化瘀之品。

八、小結(jié)消渴是以口干多飲、多食、多尿，或伴體重減輕，甚至消瘦為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。病因有稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度等。