急診危重病監(jiān)護課件

急診危重病監(jiān)護課件第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容概述1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3腎功能監(jiān)護4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護5危重病的營養(yǎng)監(jiān)測與支持6第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、概述危重癥監(jiān)護

通過各種監(jiān)護手段和方法對患者的病情變化適時進行生命和器官功能監(jiān)測，及時評估病情、提供生命和器官功能支持和細致的護理通常將急危重病、急性中毒、創(chuàng)傷的危重癥監(jiān)護統(tǒng)稱為急危重癥監(jiān)護第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日重癥監(jiān)護單元(ICU)重癥監(jiān)護單元（intensivecareunit,ICU)

是專門收治危重病癥并給予精心監(jiān)測和精確治療的單位。重癥監(jiān)護單元第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日危重癥監(jiān)護單元的分類

PICU內(nèi)科ICUCCUSICUICU

EICUICU的分類第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日EICU的功能半開放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”重癥監(jiān)護室：以監(jiān)護為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對各種器官功能支持的能力。第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日結構監(jiān)護區(qū)、護士站、治療室、醫(yī)生辦公室設施監(jiān)護、治療和搶救設施

功能收治急性中毒、急性危重病、嚴重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者

人員醫(yī)生、護士、護工和其他輔助人員基本設置

管理完善救治方案和流程標準化和規(guī)范化的治療EICU的基本設置第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測

有創(chuàng)監(jiān)測尿量和體溫監(jiān)測二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日血流動力學監(jiān)測

血流動力學監(jiān)測目前已廣泛應用于急診科、手術室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一。按照監(jiān)測途徑不同,可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護常用的血流動力學監(jiān)測指標包括：心率（heartrate,

HR）血壓（bloodpressure,BP）中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）心排出量（cardiacoutput,CO）肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure,

PAP）肺動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）肺循環(huán)血管阻力（pulmonaryvascularresistance,PVR）尿量肢體溫度等第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日無創(chuàng)性監(jiān)測

是應用對組織器官沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數(shù)，如自動的無創(chuàng)血壓監(jiān)測（NIBP）、心電監(jiān)測、脈搏血氧飽和度監(jiān)測等。具有安全、操作簡單、可重復等優(yōu)點。第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測心排出量612543無創(chuàng)監(jiān)測第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測：利用心電圖儀監(jiān)測心電活動，對各種心律失常具有獨特的診斷價值。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日多參數(shù)心電監(jiān)護儀心電監(jiān)護儀可顯示一個或多個導聯(lián)心電圖的波形或心律變化，還可分析心律失常和ST段變化。具有報警和圖象凍結功能。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日中央監(jiān)護系統(tǒng)第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日無創(chuàng)血壓人工測量：人工柯氏音法?？率献钤缡褂玫姆椒ǎ褪峭ㄟ^袖帶加氣（圖2）壓擠血管，使血流完全堵斷，這時用聽診器聽血管的波動聲是沒有的，然后慢慢放氣至聽到脈搏聲，此時認為是高壓即收縮壓（如圖1的P1點）。繼續(xù)放氣通過聽診器能聽到強而有力的脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時認為血管完全未受擠壓（如圖1的P2點），也就是作為低壓，即舒張壓。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日無創(chuàng)血壓

血壓監(jiān)測能了解患者的循環(huán)情況和血流動力學狀態(tài)。在血容量及小動脈正常時，動脈血壓能可靠反映左心功能。影響血壓的因素：心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度。優(yōu)點：無創(chuàng)傷、重復性好；操作簡便；適應癥廣；按需定時測壓，省時省力。缺點：不能夠連續(xù)監(jiān)測，不能反應實時血壓。不能夠反映每一個心動周期的血壓；不能夠顯示動脈波形；測量結果受多方面外界因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時間過長上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點。＜50mmHg時難以精確測量。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日脈搏血氧飽和度(SPO2)SpO2通常由脈搏氧飽和度指夾經(jīng)皮測得。SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設計而成。基本原理是：HbO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線：HbO2吸收可見紅光，波長為660nm，而Hb吸收紅外線，波長為940nm。根據(jù)分光光度計比色原理，一定量的光線傳到分光光度計探頭，隨著動脈搏動吸收不同的光量（無搏動的皮膚和骨骼則無吸收光量的作用）。光線通過組織后轉變?yōu)殡娦盘?，傳入血氧飽和度儀，通過模擬計算機以及數(shù)字微處理機，將光強度數(shù)據(jù)轉換為SpO2百分比值。計算公式：SpO2=HbO2/（HbO2+Hb）×100％具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點。受末梢血循環(huán)情況、外來光線、血紅蛋白量、膚色差異等因素影響。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日脈搏血氧飽和度(SPO2％)臨床意義：間接了解病人PO2高低，了解組織的氧供情況（氧離曲線圖顯示：SPO2與PO2在一定范圍內(nèi)呈線性關系，特別是PO2

＜60mmHg時）第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日血糖監(jiān)測

空腹<6.1mmol/L餐后2小時≤11.1mmol/L隨機≤11.1mmol/L血糖減低<3.9mmol/L第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日心排出量（CO）即每分輸出量（左心室舒張末期容量減收縮末期容積）每搏輸出量×心率

成人約4-6LCO反映心泵功能的重要指標，通過CO測定可判斷心臟功能，診斷心力衰竭和低排綜合征，估計預后，指導治療。影響因素包括：靜脈回流量、心肌收縮力大小、心包壓高低、心率快慢、小動脈舒縮狀態(tài)等影響；以前兩者為最根本因素。方法：Fick法，染料稀釋法，溫度稀釋法等。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日無創(chuàng)性心功能監(jiān)測超聲心動圖監(jiān)測。胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測。

第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓免疫功能紊亂期第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日中心靜脈壓中心靜脈壓系指上、下腔靜脈內(nèi)壓力。反應右心前負荷（血容量）與右心功能狀態(tài)的指標。亦可通過測量壓力的中心靜脈管道提供加盟通路。左心功能良好時，中心靜脈壓能提示機體血容量的多少、能夠耐受輸血、輸液速度和容量的程度；可用于危重患者靜脈輸入營養(yǎng)和提供靜脈通路。正常值及臨床意義：

CVP正常值為6～12cmH2O。小于2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15cmH2O表示右心功能不良、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力過高；血壓和中心靜脈壓的綜合判斷可指導擴容治療。第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日頸內(nèi)靜脈置管測壓第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日鎖骨下靜脈置管測壓第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日

中心靜脈壓與血壓之間的關系表20-1中心靜脈壓與血壓之間的關系中心靜脈壓血壓提示意義降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量負荷過重進行性升高進行性降低嚴重心功能不全或心包壓塞正常降低心功能不全或血容量不足，可予補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，則提示心功能不全第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日有創(chuàng)動脈血壓（直接測壓）通過橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺或外科切開置管直接測壓，首選橈動脈。通過壓力連接管和三通開關，使導管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護儀相連。可與心電圖同步顯示動脈壓力曲線。也可通過動脈置管加壓輸血，采集動脈血標本。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日肱動脈置管第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日肺動脈插管（肺動脈壓監(jiān)測）通過靜脈插入帶有漂浮球囊的導管，監(jiān)測左心室的充盈壓力。臨床適應證：心機梗死、心力衰竭、心血管手術；肺栓塞、呼吸衰竭；嚴重創(chuàng)傷、燒傷；各種類型的休克等?？芍苯颖O(jiān)測右心房壓力、肺動脈壓力，尤其是插至肺動脈最細處嵌頓，在此處測得的壓力，稱肺動脈楔壓（PAWP），很接近肺毛細血管楔壓（PCWP），可間接反映左房壓與左心室舒張末壓（LVEDP），反映左室舒張功能，LVEDP代表左心室前負荷。監(jiān)測PAWP可間接監(jiān)測左心功能?？捎嬎阈呐懦隽浚–O）、心臟指數(shù)（CI）等。PCWP反映左心室前負荷與左心功能狀態(tài)，反映左房壓與左室充盈壓。其升高反映左心功能不全，強心藥物治療效果良好。第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日其他循環(huán)功能監(jiān)測尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標之一通常記24小時尿量或出入水量尿量＜30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量極少或無尿，提示血壓＜60mmHg，腎血管極度痙攣。體溫皮膚溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反應末梢灌注情況。四肢溫暖、輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織灌注好；四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌注差。第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

4.呼吸基本參數(shù)三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容5.肺功能檢測3.動脈血氣分析2.影像學表現(xiàn)1.臨床癥狀、體征第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日11.呼吸頻率與深度2.經(jīng)皮血氣監(jiān)測SpO2-氧合功能PaO2-氧合功能PaCO2-通氣功能PaO2/FiO2氧合指數(shù)-換氣功能ARDS＜20023.胸肺順應性監(jiān)測靜態(tài)反映肺組織彈性動態(tài)還反映氣道阻力4.氣道阻力監(jiān)測臨床采用食道壓監(jiān)測5.彌散功能監(jiān)測多采用一氧化碳監(jiān)測6.通氣血流比值監(jiān)測（V/Q）37.呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）反映肺泡內(nèi)CO2分壓8.呼吸力學監(jiān)測9.呼吸波形監(jiān)測10.呼吸功監(jiān)測呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日影像學檢查胸部X線胸片直接獲得肺部病變的性狀復查連續(xù)對比能反映治療效果床旁超聲胸腔探查和心臟功能判定超聲引導下胸腔穿刺第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日血氣分析是指對血液中的氣體進行分析，主要是對血液中的O2和CO2進行分析，是監(jiān)測呼吸功能的重要手段，還能判斷酸堿平衡失調(diào)的類型、指導治療以及判斷預后，是當今臨床上不可缺少的一項檢查。第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日血氣分析參數(shù)臨床意義及正常值項目正常值臨床意義pH7.35～7.45pH＜7.35：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）pH＞7.45：失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70PaCO235～45mmHg判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復合性酸堿失衡PaO290～100mmHg輕度缺氧：90～60mmHg中度缺氧：40～60mmHg重度缺氧：20～40mmHgSaO296%～100％與PaO2高低、Hb與氧的親合力有關與Hb的多少無關AB（25±3）mmol/LAB受代謝和呼吸因素的雙重影響：AB升高為代堿或代償性呼酸AB下降為代酸或代償性呼堿AB正常，不一定無酸堿失衡SB（25±3）mmol/L僅受代謝因素影響：SB升高為代謝性堿中毒，SB下降為代謝性酸中毒正常情況下AB＝SB，AB－SB＝呼吸因素BE－3～＋3mmol/LBE正值增大,為代謝性堿中毒BE負值增大,為代謝性酸中毒BB45～55mmol/LBB升高為代謝性堿中毒，或呼酸代償BB下降為代謝性酸中毒，或呼堿代償AG7～16mmol/L大多情況下AG升高提示代謝性酸中毒；可用于復合性酸堿失衡的鑒別診斷第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法五看法:

（一）一看pH定酸堿

pH↑堿中毒；pH↓酸中毒；

pH正常：三種情況正常人

代償性酸堿平衡紊亂

混合性酸堿平衡紊亂（二）二看原發(fā)因素定代謝性、呼吸性根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素原發(fā)性HCO3-↑或↓為代謝性；原發(fā)性PaCO2↑或↓為呼吸性若確定有困難，可看HCO3-、PaCO2

變化率：變化大的為原發(fā)因素第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（三）三看繼發(fā)性變化定單、混

注意方向、幅度

相反：混合性方向幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性相同:

幅度不在一定范圍超過：混合性不足*

*不足急性：單純性（代償時間不足）慢性：混合性（有充分時間代償）

注意：AG↑代酸+代堿?AG>?HCO3-第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法(四)四看AG,潛在HCO3-,定二、三重

定二重：AG>16,代酸；如肺心病+腹瀉：pH7.12,PaCO284.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4

呼酸合并代酸定三重：①原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿②AG↑，定AG↑型代酸，③潛在HCO3->預測HCO3-定代堿第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（五）五看癥狀、體征和實驗室檢查，驗證診斷準確性

酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力↓、腱反射↓、ＢＰ偏低，血清k+↑…

堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清k+↓、