《國內(nèi)外理解抑郁癥方面的文化差異（論文）》

國內(nèi)外理解抑郁癥方面的文化差異分析摘要：近年來，作為心理學(xué)、精神病學(xué)、人類學(xué)等學(xué)科的交叉領(lǐng)域，以文化和心理健康關(guān)系為主題的文化心理病理學(xué)有了較大的發(fā)展。“文化”之于心理病理的重要性己得到眾多學(xué)者的認(rèn)可。抑郁癥是源于西方的疾病概念，在傳入中國社會以前在西方有著較長的發(fā)展歷史。在傳入中國之后，這疾病概念的命運(yùn)出現(xiàn)了戲劇變化，無論是流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果還是臨床診斷中的應(yīng)用都出現(xiàn)了巨大的爭議。本文試圖從心理化的角度探討神抑郁癥概念在中西方不同文化背景中的文化分歧。關(guān)鍵詞：抑郁癥：文化差異；理解抑郁癥概述（一）抑郁癥定義從現(xiàn)有研究來看，對于“抑郁”，可以從多個(gè)層次加以理解:它可以是一種情緒狀態(tài)，可以是一系列癥狀，也可以是一個(gè)有著明確納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的疾病類別。作為情緒狀態(tài)的“抑郁”被稱之為抑郁心境(depressedmood)，主要指一種病理性癥狀，并被看作是各種層次的抑郁癥的核心表現(xiàn)。但單憑抑郁心境，并不能確診為抑郁發(fā)作或者抑郁障礙。抑郁癥的測評量表(如漢密爾頓抑郁量表，Hamilton,1967)往往囊括了一系列的心理和軀體癥狀項(xiàng)目，其中僅少數(shù)項(xiàng)目與抑郁心境有關(guān)。第二個(gè)層次的“抑郁”，即與抑郁相關(guān)的一群癥狀被稱之為抑郁發(fā)作((depressiveepisodes)。抑郁發(fā)作可見于非病理性狀態(tài)，如喪失親人;也可見于一般性醫(yī)學(xué)障礙，如甲狀腺功能失調(diào);還可見于一系列心理病理障礙，如雙相障礙，或重癥抑郁癥。目前，采用的最多的是美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第四版(DSM-IV,APA,1994)對重抑郁發(fā)作(MajorDepressiveEpisode)的抑郁定義。其要求至少包含以下癥林中的五項(xiàng)，癥狀持續(xù)時(shí)間為兩周及其以上:(1)抑郁心境;(2)快感缺乏;(3)體重或食欲變化;(4)睡眠障礙;(5)精神運(yùn)動(dòng)變化;(6)易疲勞或精力減退;(7)無價(jià)值感或負(fù)疚感;(8)注意力不集中或猶豫不定;(9)自殺傾向。其中，前兩項(xiàng)為核心癥狀，五項(xiàng)中必須有其中的一項(xiàng)。我們通常說的抑郁癥，是第三層次，即作為疾病類別的“抑郁”，在這里稱為重癥抑郁癥(MajorDepressiveDisorder)。重癥抑郁癥要求有一次或多次重抑郁發(fā)作的病史。此外，必須排除躁狂發(fā)作，及喪失親友、非成癮物質(zhì)或其他疾病狀況所致抑郁。除以上九項(xiàng)典型癥狀外，DSM-IV還羅列了其他重癥抑郁癥中的常見癥狀，如焦慮、性功能減退、絕望等等。（二）抑郁癥、文化、軀體化作為精神/心自理障礙術(shù)語的“抑郁癥”僅有一短暫的歷史，但有著漫長的過去。對于各種抑郁、沮喪狀態(tài)的描述自有文字記載以來便出現(xiàn)在西方各大著作，尤其是古希臘及基督教相關(guān)著作中。在現(xiàn)代心理病理學(xué)體系中，美國精神疾病診斷手冊(DSM-IV)對抑郁癥的定義被認(rèn)為是最為權(quán)威的。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，DSM-IV定義的抑郁癥在世界范圍內(nèi)都存在。然而，其在不同國家和地區(qū)的流行率卻不同。不同文化對情感的不同表達(dá)導(dǎo)致了不同文化下的情感障礙(即抑郁癥)表達(dá)方式也不同。在西方文化影響下的抑郁癥定義難以準(zhǔn)確地捕捉到其他文化下抑郁癥的特點(diǎn)時(shí)，受到本土文化影響的各種文化癥候群打開了我們的視野。研究者通過對文化癥候群(神經(jīng)衰弱癥及火病)的研究，發(fā)現(xiàn)特定文化下的個(gè)體傾向于以軀體方式表達(dá)抑郁這一心理障礙，從而引發(fā)了研究者們對軀體化這一文化現(xiàn)象的探索。（三）抑郁癥的文化差異研究現(xiàn)狀研究者對不同文化下的情緒進(jìn)行了大量的民族學(xué)研究后發(fā)現(xiàn)，即使是那些被認(rèn)為普遍存在的情緒，在不同文化下其意義也不一樣。這種不一樣體現(xiàn)在情緒的重要程度、產(chǎn)生的環(huán)境、語言描述方式、行為表達(dá)方式、強(qiáng)度等方面(Jenkins,Kleinman,&Good,1991)。情緒的文化差異必然導(dǎo)致情緒相關(guān)的心理病理上的文化差異(Jenkins,1994)。雖然跨國流行病學(xué)研究證明重癥抑郁癥在世界范圍內(nèi)都存在，但文化心理病理學(xué)研究卻發(fā)現(xiàn)抑郁癥的癥狀表現(xiàn)、人們對癥狀的理解及反應(yīng)隨著文化的不同而不同(Kirmayer,2001;Marsella,Kinzie,&Gordon,1973;Singer,1975;Tanaka-Matsumi&Draguns,1997)。盡管按照進(jìn)化精神病學(xué)的觀點(diǎn)，抑郁癥總是由人際關(guān)系的失敗、地位的下降或報(bào)酬上的損失等因素導(dǎo)致(Nesse,2000);但與這些逆境相關(guān)的情緒反應(yīng)卻存在文化上的差異((Shweder&Haidt,2000)。與其他情緒一樣，抑郁情感的表達(dá)也受到各種文化因素的影響，如社會文化對于特定情緒的重視、適合展示情緒的情境等等(EidandDiener,2009;MesquitaandKarasawa,2002;Scollonetal.,2004)。此外，當(dāng)?shù)匚幕瘜σ钟舭Y病因及治療的觀點(diǎn)對個(gè)體的求助行為、受道德污名影響的程度均有著重要的作用(Kirmayer,2001)。很多跨文化研究發(fā)現(xiàn)，不同文化對情緒的心理反應(yīng)或生理反應(yīng)的側(cè)重不同。情緒是一個(gè)包含了多種因素的“復(fù)合體”，在不同文化下，有些因素被突顯，而其他因素則成為背景。許多文化利用軀體隱喻對情緒體驗(yàn)進(jìn)行描繪，西方文化也不例外。在英語中，也有諸如butterfliesinthestomach(直譯為胃中的蝴蝶，意指忐忑不安)等軀體化隱喻。因此即使在西方，情緒障礙，如抑郁癥，也包含了一些軀體癥狀。不同文化背景下對抑郁癥的理解（一）西方的理解在西方，精神疾病診斷系統(tǒng)以本體論(ontology)為基礎(chǔ)，秉持了其文化中的二元論的基本觀點(diǎn)，從病因、發(fā)病機(jī)制、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)來認(rèn)識疾病，根據(jù)不同的癥狀群作診斷依據(jù)，認(rèn)為某種疾病的某些癥狀出現(xiàn)的頻率比其他癥狀高，這一癥狀在癥狀層次中更為“核心”，而不是較為“邊緣”，強(qiáng)調(diào)其中的一兩個(gè)特定癥狀而忽視其他的不夠具體的癥狀，把某一癥狀群當(dāng)作一獨(dú)立疾病。受此傳統(tǒng)影響，大多數(shù)醫(yī)生和精神病學(xué)者認(rèn)為抑郁癥也應(yīng)該存在一個(gè)基本的生物性“核心”，這一生物性的“核心”在何種社會文化中都具有一致性，這意味在不同的社會文化背景中都存在著客觀的精神疾病事實(shí)。這種觀點(diǎn)承認(rèn)社會文化因素抑郁癥的內(nèi)容會產(chǎn)生某種程度的產(chǎn)生影響，但社會文化因素并不能改變抑郁癥的生物學(xué)本質(zhì)，也即不會影響抑郁癥的基本類型。西方抑郁癥的分類系統(tǒng)和診斷標(biāo)準(zhǔn)建立在這一基本理論假設(shè)上，以科學(xué)知識作為分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的基礎(chǔ)，力求對疾病的客觀現(xiàn)實(shí)進(jìn)行科學(xué)的描述和有效的診斷。盡管精神疾病在不同文化中可能存在不同的表現(xiàn)形式，但其基本的“核心癥狀”是相同的不變的，這使得制定一種適用于所有不同文化背景的統(tǒng)一的疾病分類和診斷成為可能。國際疾病分類中的抑郁癥分類和美國精神疾病診斷與統(tǒng)一手冊(DSM)就是這種觀點(diǎn)的直接反映。（二）東方的理解而在中國，幾千年來，中醫(yī)一直是中國人關(guān)于健康和醫(yī)藥的知識來源，其對疾病癥狀的非二元論的理解方式對中國人產(chǎn)生了非常深遠(yuǎn)的影響。中國傳統(tǒng)文化及醫(yī)學(xué)以功能論(functionalism)為依據(jù)，從平衡失調(diào)，多樣化的癥狀群來認(rèn)識疾病。在中國的疾病診斷系統(tǒng)和精神病學(xué)的教科書中，一種疾病可能由幾組不同的癥狀群組成，不同的疾病中也可能存在同一癥狀群。因此，突出某種癥狀更為“核心”、強(qiáng)調(diào)其中的一兩個(gè)特定癥狀而忽視其他的不夠具體的癥狀，這種觀點(diǎn)在傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷中是不存在的。就神經(jīng)衰弱而言，中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版(CCMD-2)中提出了五組癥狀標(biāo)準(zhǔn)，與西方的癥狀分層的做法不同，CCMD-2所列的神經(jīng)衰弱的五組癥狀標(biāo)準(zhǔn)都不存在內(nèi)外之別，也不存在主次之分。所以，理論上講如果一個(gè)患者主訴失眠、煩惱和頭痛而另一個(gè)可能主訴肌肉酸痛、虛弱，和一記憶力下降，這種不同的臨床表現(xiàn)并不妨礙醫(yī)生做出神經(jīng)衰弱的診斷。因此，DSM中反映的傳統(tǒng)西方文化對疾病概念的理解及診斷方式與中國社會對這一問題的理解是不一樣的。一二元論的對精神癥狀和身體癥狀的區(qū)分方式對于中國精神科醫(yī)生臨床認(rèn)知模式來說，這也是非常陌生的，他們有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD)，他們在一些概念化的疾病類型中來處理同時(shí)發(fā)生的軀體和心理癥狀，而不是強(qiáng)調(diào)其中的某一類型。由此可見，神經(jīng)衰弱的分類學(xué)在中西學(xué)者之間引發(fā)激烈爭論在一定程度上是現(xiàn)代西方分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷手冊信度和效度局限性導(dǎo)致的結(jié)果。（三）總結(jié)隨著跨文化領(lǐng)域中醫(yī)學(xué)、心理學(xué)的進(jìn)步和精神病學(xué)研究的發(fā)展，一些學(xué)者認(rèn)為，每種文化都會形成與自身相適應(yīng)的社會展現(xiàn)規(guī)則，這意味著一種文化中信念、規(guī)范、感受、習(xí)俗、行為是否合理或正常都有自身的評判標(biāo)準(zhǔn)，在一種文化中合理或正常的感受和行為方式可能不一定適用于其它社會，精神疾病的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方式也可能會因不同文化而異。事實(shí)上社會文化在精神疾病概念的形成過程發(fā)揮了重要影響，與軀體疾病存在客觀的生物學(xué)或器質(zhì)性病灶不同，社會文化在精神疾病的建構(gòu)中是不可忽視的重要因素。雖然沒有被廣泛認(rèn)可，但相比癥狀或疾病經(jīng)驗(yàn)本身而言，社會文化對精神疾病的專業(yè)分類的影響毫不遜色于前者。從這個(gè)角度來看，現(xiàn)代西方精神病學(xué)是西方文化的產(chǎn)物，西方精神疾病的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)不能簡單的應(yīng)用到非西方社會中，否則就會犯所謂的“歸類錯(cuò)誤”，研究者和醫(yī)生無論是在學(xué)術(shù)研究還是臨床診斷中應(yīng)使用與某一文化背景相符的、適于特定文化的分類系統(tǒng)與診斷標(biāo)準(zhǔn)。從跨文化的角度來看，可以認(rèn)為軀體形式障礙的類別的設(shè)立是為了滿足非西方文化中精神障礙軀體化表達(dá)的需要，與西方社會不同，在非西方社會中，抑郁癥的報(bào)告很少見。即使是越來越多的將抑郁癥作為臨床名稱的非西方精神科醫(yī)生，在臨床實(shí)踐中仍然很少使用這一診斷。對于中國的普通醫(yī)生而言，他們看到了病人的軀體疾病(如慢性疼痛)，相比較為熟悉的疾病類別如急躁，腸綜合癥，緊張性頭痛，肌痛等等來說，軀體形式障礙仍然是一個(gè)撲朔迷離的概念。而且，西方精神科醫(yī)生也參與了這一邊緣化過程。在許多國家，包括美國和中國的社區(qū)精神病流行病學(xué)調(diào)查，都不包括軀體形式障礙。在不到30年的時(shí)間里美國精神疾病分類和診斷系統(tǒng)中神經(jīng)衰弱診斷經(jīng)歷了從“取消一出現(xiàn)一再取消”的反復(fù)，但美國社會中神經(jīng)衰弱的實(shí)際流行并沒有經(jīng)歷同樣的過程。在一些學(xué)者看來90年代以后新出現(xiàn)的“慢性疲勞綜合征”與在神經(jīng)衰弱存在巨大的相似，甚至是神經(jīng)哀弱的一個(gè)變種。相反，我們應(yīng)該秉持中醫(yī)整體論的基本觀點(diǎn)，對病人的疾患經(jīng)歷加以整體研究。神經(jīng)衰弱概念雖然源于西方，但由于其與中國傳統(tǒng)中醫(yī)有著非常高的契合度，己在很大程度上中國化，相比抑郁癥而言神經(jīng)衰弱是更為通俗易懂、更能讓人理解接受的疾患名稱。三、抑郁癥本土化的爭議文化心理學(xué)和文化精神病學(xué)中經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)于某種理論是否具有普遍適用性的爭論。精神障礙中常見的抑郁癥，在不同的國家有不同的發(fā)病率，如焦慮，抑郁，恐懼和軀體癥狀。在一般的醫(yī)療環(huán)境中，神經(jīng)衰弱、抑郁癥、焦慮癥和軀體癥狀通常一起發(fā)生，有許多共同特征，但在DSM-IV中它們卻被分列在三個(gè)不同的章節(jié)中。各種情緒障礙之間有很強(qiáng)的相似性和共病性，甚至有很多共同的癥狀，例如廣泛性焦慮癥和重性抑郁障礙及恐懼癥之間就有很大的重疊，神經(jīng)衰弱和軀體化之間也有相似的癥狀。這意味著將一種文化的診斷工具或標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用于另一種文化時(shí)，必須能夠找到這兩種文化都熟悉的相似癥狀，但這些癥狀并不一定構(gòu)成某一疾病的標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)。就抑郁癥而言，文化絕對主義者認(rèn)為所有的抑郁癥是相同的并適應(yīng)于通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有任何文化例外。而文化相對主義則認(rèn)為，即使有普遍的抑郁癥的存在其表達(dá)方式也會因文化不同而不同。例如，亞洲人及亞裔美國人往往強(qiáng)調(diào)抑郁癥的軀體癥狀，而建立在美國文化基礎(chǔ)上的DSM系統(tǒng)則強(qiáng)調(diào)抑郁癥的重要癥狀為煩躁不安的情緒。社會文化背景規(guī)定了何種癥狀為正?；虍惓?，癥狀以何方式及頻率表達(dá)，疾病的過程及最適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。如果沒有真正深入了解亞洲患者及其文化背景，就可能不會將其診斷為抑郁癥。與之類似，已被一記錄在一些發(fā)展中國家的“歇斯底里精神病綜合癥”和亞洲國家經(jīng)常出現(xiàn)的“神經(jīng)衰弱”并沒有在DSM系統(tǒng)中出現(xiàn)或得到準(zhǔn)確的描述。Wig等人將其稱為“急性短暫精神病”，其標(biāo)準(zhǔn)包括:急性起病，在某些情況下伴隨重點(diǎn)生活事件而發(fā)生;這種疾病是短暫的:發(fā)病時(shí)間一般在一年之內(nèi)，多數(shù)情況下能恢復(fù)并不會復(fù)發(fā)，可能伴隨著歇斯底里，精神及情感的興奮和混亂;它不是典型的精神分裂癥，也不是雙極性疾病，這種疾病大多數(shù)發(fā)生在那些貧窮的有身體疾病的患者身上。在許多非西方社會中急性短暫精神病是可以接受的，特別是如果患者是在簡陋的生活條件和壓力下時(shí)，它被認(rèn)為是一種綜合征，最終將自生自滅。西方精神科醫(yī)生經(jīng)常將這種綜合征歸類為“非典型精神疾病”。其標(biāo)準(zhǔn)指出如果在兩周之內(nèi)恢復(fù)正常則會被排除，因?yàn)榧毙远虝壕癫〔〕坛掷m(xù)超過兩周才能確診。有研究者報(bào)告稱，美國的許多亞洲移民和難民顯示一個(gè)獨(dú)特的綜合征，這種綜合征在DSM中未列出。其主要癥狀為多疑，焦慮，軀體主訴，社會性退縮，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和持久的抑郁，這些癥狀既不是典型的重性抑郁癥癥狀，也不是典型的心境惡劣癥狀(Westermeyer,1987)。抑郁癥同時(shí)出現(xiàn)的心理癥狀和軀體癥狀也可能造成模棱兩可的效果，從而導(dǎo)致診斷者在診斷過程中得出錯(cuò)誤的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)：[1]劉笑笑.在線醫(yī)療社區(qū)中的醫(yī)患參與及其影響研究[D].哈爾濱工業(yè)大學(xué),2019.[2]丁麗君,廖震華,陳瑩.文化相適應(yīng)的修訂后認(rèn)知行為治療對抑郁癥患者臨床療效的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2018,16(16):3-4.[3]丁麗君,廖震華,陳瑩.不同文化背景下抑郁癥患者認(rèn)知行為治療的差異[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,8(12):62-64.[4]何伶俐.從神經(jīng)衰弱看美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》的文化適用性[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(B),2015,36(09):32