病例對照研究3課件

二、病例對照研究Casecontrolstudy

以確診患某種特定疾病的病人作為病例以不患該病但具有可比性的個體作為對照通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往危險(xiǎn)因素暴露史測量并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)一、基本原理時間病例組對照組研究開始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向圖5-1病例對照研究示意圖（Greenberg2002）注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險(xiǎn)因素的研究對象二、研究示意圖

三、病例與對照的選擇

對照的選擇是整個研究的關(guān)鍵之一研究得出的結(jié)論是否可靠，首先要看對照的選擇是否合理。病例與對照選擇的基本原則：代表性可比性

原則

代表性：候選對象必須來自于產(chǎn)生病例的總體（產(chǎn)生病例的源人群），意味著對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象?？杀刃裕褐赋芯恳蛩兀ū┞兑蛩兀┮酝?，其他有關(guān)因素如年齡、性別等在病例組與對照組間的分布應(yīng)一致。避免選擇性偏倚。

（一）病例的選擇病例的定義對患病部位、病理類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)等有統(tǒng)一、明確的規(guī)定對病人的外部特征，如年齡、性別、職業(yè)、居住地等有明確限定病例的選擇現(xiàn)患病例對ADR研究可能更適用隨著ADR監(jiān)測系統(tǒng)的完善，新發(fā)病例作為研究對象才能實(shí)現(xiàn)病例的來源醫(yī)院、門診的病案、出院記錄中獲得病例疾病監(jiān)測資料或普查抽查的人群資料中獲得對照與病例比較的方法

成組比較法（groupcomparison）：目的是廣泛探索某種疾病的危險(xiǎn)因素。

匹配法（matching）研究罕見病或能獲得的合格病例數(shù)很少。匹配法注意事項(xiàng)

慎重選擇匹配因素（混雜因素），研究因素（可疑病因，中間變量）不能作為匹配因素。

配比變量：年齡、性別、民族等。比例一般為1:1，最多不超過1:4。

避免“匹配過度（overmatching）”低估聯(lián)系強(qiáng)度。

匹配的目的提高研究效率控制混雜因素的作用對照的來源研究的總體人群或抽樣人群醫(yī)院中患有其它疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等[一]均衡性檢驗(yàn)檢驗(yàn)兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性。兩組間非研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴露率差異與發(fā)病有關(guān)。均衡性檢驗(yàn)，應(yīng)把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗(yàn)。[二]成組比較法（非配比）資料的分析

χ2檢驗(yàn)是檢驗(yàn)研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系？可用傳統(tǒng)的四格表公式也可用Ｍantel-Haenszel(M-H)方法（略）計(jì)算OR值及可信區(qū)間

研究因素與疾病之間聯(lián)系強(qiáng)度

非配比病例與對照研究資料整理表

比值比(OR)計(jì)算與可信限的估計(jì)及意義

病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值

OR值的95%可信區(qū)間OR值：比值比（優(yōu)勢比）病例組和對照組兩組暴露比值之比。反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無暴露者高的程度。1、當(dāng)OR=1時，表示暴露因素與疾病之間無聯(lián)系。2、當(dāng)OR＞1時，表示暴露因素與疾病之間存在“正”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種危險(xiǎn)因素，或有害因素。疾病與暴露聯(lián)系愈密切，比值比的數(shù)值愈大。

3、當(dāng)OR＜1時，說明存在“負(fù)”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種保護(hù)性因素，或有益因素。結(jié)果表明過去暴露雌激素以后發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性是不暴露的2.87倍，95%的可信范圍是在2.18～3.78之間口服避孕藥（OC）與心肌梗塞（MI）關(guān)系的病例對照研究結(jié)果病例(MI)對照合計(jì)服OC

39

24

63

未服OC

114

154

268

合計(jì)153

178

331

OR=2.20

ORMH=2.79

[三]1:1配對資料的分析匹配資料是由病例與對照結(jié)合成對子，分析結(jié)果時不應(yīng)把對子拆開分析先將資料列成四格表的格式注意表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d是病例與對照配成對的對子數(shù)OR值的95%可信區(qū)間五常見偏倚及其控制病例對照研究中常見的偏倚:1.選擇偏倚(selectionbias)2.信息偏倚(informationbias)3.混雜偏倚(confoundingbias)

選擇偏倚(selectionbias)

由于選入的研究對象與未選入的研究對象在某些特征上存在差異而引起的誤差。這種偏倚常發(fā)生在設(shè)計(jì)階段。信息偏倚(informationbias)

在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。混雜偏倚(confoundingbias)

研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。2、現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚概念

如果調(diào)查對象選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用；控制

調(diào)查時盡量使用新發(fā)病例3、檢出征侯偏倚定義也稱暴露偏倚：病人常因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地估計(jì)了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差控制：延長收集病例的時間，超過由早期向中、晚期發(fā)生的時間，偏倚得到糾正。此外:病例的選擇要排除已知病因者.如:研究藥物性肝損害時所選病例必須排除其他原因引起的肝損害.控制盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)信息偏倚(InformationBias)信息偏倚:又稱測量偏倚、觀察偏倚。是在收集信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法(工具)有缺陷，使采集到的信息不準(zhǔn)確(即不完全真實(shí))，從而引起偏倚。信息偏倚又可分為回憶偏倚、調(diào)查偏倚1、回憶偏倚定義——由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差原因——與調(diào)查時間和事件發(fā)生的時間間隔、事件的重要性、被調(diào)查者的構(gòu)成以及詢問技術(shù)有關(guān)控制選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)2、調(diào)查偏倚來源：調(diào)查對象、調(diào)查者原因：病例與對照的調(diào)查環(huán)境與條件不同調(diào)查技術(shù)、調(diào)查質(zhì)量不高或差錯以及儀器設(shè)備的問題控制

采用客觀指征認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)

采取復(fù)查等方法做好質(zhì)量控制

檢查條件盡量一致使用的檢查儀器應(yīng)精良混雜偏倚（confoundingbias）定義：

混雜偏倚：研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。特點(diǎn)：不易識別，不易確定，需認(rèn)真細(xì)致地去解決控制的方法

匹配法分層分析法多因素分析指示混雜(confoundingbyindication)指患有某種疾病的人往往易于接受某種藥物從而造成偏倚.如:結(jié)腸纖維化與服用高效胰酶的關(guān)系的病例對照研究中.具有結(jié)腸纖維化高度危險(xiǎn)的人可能由于某種原因接受醫(yī)師開具的高效胰酶,從而造成假象.處于高危的患者更易于暴露于某種藥物,而使有該藥物反過來又加重危險(xiǎn)的程度.六病例對照研究優(yōu)點(diǎn)與局限性

病例對照研究的優(yōu)點(diǎn)特別適用于少見病、罕見病的研究省力、省錢、省時間，并易于組織實(shí)施還可用于疫苗免疫學(xué)效果考核及暴發(fā)調(diào)查等可同時研究多個因素與某種疾病的聯(lián)系對研究對象多無損害

病例對照研究的局限性不適于研究暴露比例很低的因素選擇偏倚難以避免暴露與疾病時間先后難以判斷，信息真實(shí)性差存在回憶偏倚不能測定暴露和非暴露組疾病的率研究實(shí)例研究背景研究方法研究結(jié)果研究背景美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)

1966～1969年收治7例陰道腺癌患者年齡15～22歲過去年齡均大于25歲7例在15～22歲之間7例全是腺癌陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見

Herbst對陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索

7例患者加上另一個醫(yī)院１例患者作為病例組每個病人配4個對照，共32個對照調(diào)查員用調(diào)查表對病例、對照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見表5-2研究方法研究結(jié)果后基因組時代的藥物流行病學(xué)人類基因組測序的臻于完成和人類基因功能研究的深入，為分子流行病學(xué)提供了新的檢測手段和生物標(biāo)志，其中最為重要的生物標(biāo)志是單核苷酸多態(tài)性（singlenucleotidepolymorphisms，SNPs

）。SNPs不僅是人類種族和個體差異的標(biāo)記，亦是決定不同人群疾病、易感性和藥物治療敏感性的標(biāo)記。進(jìn)行藥物流行病學(xué)設(shè)計(jì)時，可以應(yīng)用SNPs作為生物標(biāo)志。如藥物流行病學(xué)中常用病例對照研究，將研究對象按某種不良反應(yīng)的有無分成病例和對照兩組