腹部常見病診斷學查體課件

第六章腹部檢查學習目的：了解腹部檢查是全身體格檢查的一個重要部份。

學習要求：掌握腹部檢查的內容、方法、步驟及臨床意義。

學習重點：腹部臟器的檢查（內容、方法、步驟及臨床意義）。

學習難點：腹部臟器的觸診。

腹腔內有很多重要臟器：

消化、泌尿、生殖、內分泌、血液、血管系統(tǒng)囑病人解小便，排空膀胱。病人取仰臥位，小枕置于頭下，使

雙腿彎曲腹肌松弛。正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對女病人應蓋住乳頭。認識下列解剖標志，有助于描述病變部位：肋弓下緣、胸骨劍突、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨上緣、腹中線、腹直肌外緣。體表標志為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。檢查內容視診、聽診、觸診、叩診光線充足、柔和、從前方入投射。一、視診：醫(yī)生站于患者右側病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況腹部視診異常1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面)(1).全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見于：

腹內巨塊:(足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤)

腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)

腹內積氣：呈球形(不隨體位變化)2.局部膨隆上腹中部：肝左葉腫大、胃癌、胰腺腫瘤等右上腹：肝大、膽囊腫大、結腸肝曲腫瘤左上腹：脾腫大、結腸脾曲腫瘤、巨結腸腰部：多囊腎、巨大腎上腺腫瘤等臍部：臍疝、腹部炎癥腫塊下腹部：子宮增大、膀胱漲大右下腹部：回盲部結核或腫瘤、克隆病左下腹部：降結腸及乙狀結腸腫瘤3.腹部凹陷1）全腹凹陷：舟狀腹、吸氣時凹陷（膈肌麻痹、上呼吸道梗阻）、早期急性彌漫性腹膜炎、膈疝2）局部凹陷：切口疝正常人:

男性及小兒以腹式呼吸為主

女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強：見于癔病、胸水。腹式呼吸減弱消失：見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內巨塊、妊娠、膈肌麻痹。1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況腹部視診檢查其血流方向有鑒別意義

正常人：不顯露、瘦者略可見。

腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況腹部視診胃腸型：胃腸道梗阻蠕動波：胃腸型和蠕動波皮疹：充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡散在點狀深褐色素沉著可見于血色病皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有褐色素沉著可見于Addison病

色素：

嬰兒—臍疝

疝：由于腹內壓增高，腹腔內容物經腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。

成人—腹股溝斜疝、股疝臍部異常情況:

臍分泌物為漿液性、膿性有臭味—炎癥水樣有尿味—臍尿管未閉

臍部潰爛—結核

臍部潰瘍、堅硬、固定突出—癌

腹部體毛：男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布—皮質醇增多癥

上腹部搏動：

正常搏動：多由腹主動脈傳來，瘦者可見。

異常搏動：上腹明顯搏動可見于:右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤。

檢查時：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作輕柔，由淺入深。

體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側，手前臂應與患者腹部表面在同一水平。

方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的彈力，柔和地進行滑動觸摸。

順序：從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，仔細觸診。

注意：觀察患者反應與表情，對精神緊張者，通過交談轉移注意力，減少腹肌緊張。

步驟：先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓約2CM)，對大量腹水病人可采用浮沉觸診。

內容：檢查腹部有無抵抗感(腹壁的緊張度)、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音

緊張度減低或消失：見于慢性消耗性疾病，經產婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人；脊髓損傷、重癥肌無力。

正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。

緊張度增加:揉面感—結核性腹膜炎、癌性腹

板狀腹—胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音

反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。腹膜刺激征：壓痛反跳痛肌緊張

正常腹部觸診時：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。

壓痛點：局限于一點的壓痛如闌尾點、膽囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點。1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音

醫(yī)生：站在患者右側，右手掌平放在右側腹壁，腕關節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側緣指向肋緣，自右髂前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診。

病人：仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側，較深的腹式呼吸。單手觸診

注意：觸診應與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應在右鎖骨中線上及前正中線上進行。當觸及肝臟時應測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。注意事項：1.示指前端撓側2.將腹直肌腱劃誤認為肝下緣3.腹水多用浮沉觸診法4.易誤認為肝下緣的臟器1）橫結腸；2）腹直肌腱劃；3）右腎下極

雙手法觸診肝臟時：

用左手托住受檢者的右腰部，拇指張開置于肋部。

觸及肝臟應注意:

肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。

右手的觸診方法同前1.肝臟大小正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝臟(肋下<1CM、劍突下<3CM)、表面光滑、質軟、無壓痛。肺氣腫、右胸腔大量積液、內臟下垂時使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上界下移。肝臟觸診

肝臟縮?。阂娪诩毙院蛠喖毙愿螇乃?，晚期肝硬化。

彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。

局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟觸診2.肝臟質地：（柔軟）軟、韌、硬3.邊緣和表面狀態(tài)：（邊緣整齊、厚薄一致、表面光滑）邊緣圓鈍—脂肪肝、肝淤血邊緣銳利—肝硬化邊緣不規(guī)則、表面不光滑、大小結節(jié)—腫瘤、多囊肝、肝包蟲病肝臟觸診4.壓痛：（無壓痛）輕度彌漫性壓痛—肝炎、肝淤血局限劇烈壓痛—表淺的肝膿腫肝-頸靜脈回流征5.搏動：單向性搏動—傳導性搏動擴張性搏動—三尖瓣關閉不全肝臟觸診6.肝區(qū)摩擦感：肝周圍炎7.肝震顫：肝包蟲病肝臟觸診

方法：

平臥位:

醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第9-11肋處，試將脾從后向前托起。

右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸配合，觸診要領與觸診肝臟方法相同。

右側臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應囑病人右側臥位，再如前法檢查。正常人的脾臟不能觸及內臟下垂、左胸腔積液、積氣時膈肌下降可觸及脾臟。

輕度脾臟腫大見于:

慢性肝炎、傷寒、粟粒性結核、急性瘧疾、亞急性細菌性心內膜炎、敗血癥和SLE。脾臟質地柔軟

中度脾臟腫大見于:

肝硬化，慢性淋巴細胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質地一般較硬

高度脾腫大見于：慢性粒細胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等。腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質地視病變性質而定：可用單手滑行觸診，要領與肝臟觸診相同。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及

方法：膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺腹周圍癌。如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見于急性膽囊炎。膽囊腫大，有實性感、可見于膽囊結石或膽囊癌。膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進加深，稱(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌。

腎腫大見于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

正常腎臟：一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時，腎較易被觸到。臨床意義：尿道梗阻；脊髓病；昏迷患者；腰椎或骶髓麻醉術后；手術后局部疼痛患者膀胱觸診胰腺觸診1.胰腺炎癥：上腹中部或左上腹有橫行呈帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部。2.急性出血壞死性胰腺炎：左腰部皮下淤血而發(fā)藍3.慢性胰腺炎：上腹部觸及質硬而無移動性橫行條索狀腫物4.胰腺癌：梗阻性黃疸1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音腹部包塊：多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結等所形成。為了鑒別包塊的性質：觸診時應注意了解包塊的:位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關系。1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音方法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側腹壁，再令患者或一助手將其手尺側，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側腹壁，所產生的震動波，即可通過液體傳至對側被手感之震動，此法用于檢查大量腹水患者。液波震顫(波動感):

用手觸擊腹部可有液波震顫1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音

臨床意義：正常人在餐后或進食大量液體之后可產生振水音。但如在清晨空腹或餐后６—８小時以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴張。

檢查方法：讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時用沖擊觸診法，振動胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。

原理：當胃內有大量液體及氣體存留，用手振動上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產生振水音。

叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側腹部近腰肌處為

濁音外，其余均為鼓音。

腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、

叩痛、充氣情況、積液、包塊等。

叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法

明顯的濁音或實音為：腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水等。

明顯的鼓音為：胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。叩診的臨床意義在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(第２、３肋間隙)開始向下叩診由清音轉為濁音時，即為肝上界。從右鎖骨中線臍面開始向上叩診，由鼓音轉為濁音時為肝下界。估計肝上下界間距離，正常約9-11CM。正常肝上界于第５肋間隙，肝下界于右季肋下緣。肝臟叩診

肝區(qū)及其它部位的叩擊痛：用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝膿腫，肝癌有一定意義。膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同叩擊痛胃泡鼓音區(qū)及脾叩診胃泡鼓音區(qū)：上界—橫膈及肺下緣下界—肋弓左界—脾臟右界—肝左緣脾叩診：左腋中線9-11肋間移動性濁音

方法：檢查者自臍水平面向左側叩診，鼓變濁時，扳指固定不動，囑患者右側臥，再度叩診，如呈鼓音表明陽性尺壓試驗：

聽診方法：將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動，仔細聽診全腹各區(qū)。

聽診內容：腸鳴音、血管雜音、摩擦音、搔彈音。

腸鳴音：將聽診器放于右下腹，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調強度，如未聽到腸鳴音，則應延續(xù)聽到腸鳴音為止

或聽診至少５分鐘。

正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分。

腸鳴音減少或消失：(續(xù)３-５分鐘以上才能聽到一次或聽不到)見于急性腹膜炎、電解質紊亂或嚴重膿毒血癥所致的腸麻痹。腸鳴音活躍:(腸鳴音>10次／分)但音調不高亢見于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。腸鳴音亢進:腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當聲或金屬聲.提示機械性腸梗阻。腸鳴音

左右上腹部收縮期吹風樣血管雜音常提示：

腎動脈狹窄

中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示：腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄

下腹部兩側收縮期吹風樣血管雜音應考慮:

髂動脈狹窄當左肝葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，亦可在包塊部位聽到吹風樣血管雜音。臍周連續(xù)性靜脈雜音提示：門脈高壓側支循環(huán)形成摩擦音：脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎、膽囊炎搔彈音：1.肝下緣的測定2.微量腹水的測定：水坑征腹部常見病變的主要癥狀及體征1.消化性潰瘍：發(fā)生在胃、12指腸的深達黏膜肌層慢性潰瘍，被胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關消化性潰瘍—癥狀上腹部疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀原因：胃酸對潰瘍面的刺激胃酸作用于潰瘍和周圍組織引起的化學性炎癥潰瘍局部肌張力增高或痙攣潰瘍穿孔消化性潰瘍疼痛特點部位：胃潰瘍位于中上腹部稍偏高處，劍突下