卒中后中樞痛

卒中后中樞痛演示文稿第一頁，共三十三頁。優(yōu)選卒中后中樞痛第二頁，共三十三頁。IntroductionEdinger1于1891年提出中樞性疼痛的概念。1906年，Dejerine、Roussy2發(fā)表的論文《丘腦綜合征》中對CPSP進(jìn)行了詳細(xì)描述。1EdingerL.GiebtescentralantstehenderSchmerzen?DtschZNervenheilk1891;1:262–82.2DéjerineJ,RoussyG.Lesyndromethalamique.RevNeurol(Paris)1906;14:521–32(1)athalamiclesion,(2)slighthemiplegia,(3)disturbanceofsuperficialanddeepsensibility,(4)hemiataxiaandhemiastereognosia,(5)intolerablepain,and(6)choreoathetoidmovements第三頁，共三十三頁。CPSP現(xiàn)被認(rèn)為是“中樞神經(jīng)系統(tǒng)體感通路上的腦血管性病灶直接后果所導(dǎo)致的疼痛”。主要表現(xiàn)為明確軀體部位的疼痛；局部的感覺缺失(-)和疼痛區(qū)域的過度敏感性(+)體征；排除疼痛傷害、精神因素、周圍神經(jīng)病等造成的疼痛中樞性疼痛可由脊髓丘腦和丘腦皮質(zhì)通路上任何部位病變引起，并非局限于丘腦病變。1EdingerL.GiebtescentralantstehenderSchmerzen?DtschZNervenheilk1891;1:262–82.2DéjerineJ,RoussyG.Lesyndromethalamique.RevNeurol(Paris)1906;14:521–32DefinitionofCPSP第四頁，共三十三頁。HKlit.Centralpost-strokepain:clinicalcharacteristics,pathophysiology,andmanagementLancetNeurol.2009Sep;8(9):857-68第五頁，共三十三頁。Locationsofstrokeproducingcentral

post-strokepainKumar.AnesthAnalg2009;108:1645–571sensorycortex;2thalamocortical

projectionof

spinothalamic

sensations;3ventral

posterolateralnucleus

ofthalamus;4mid-brain;5pons6and7medulla第六頁，共三十三頁。StrokelesionandCentralPoststroke

painlocalizationKumar.AnesthAnalg2009;108:1645–57第七頁，共三十三頁。丘腦腹后外側(cè)核損害最容易引起偏身痛；幕上病變最易導(dǎo)致肢體痛及銳痛和冷感覺減退；幕下病變最易導(dǎo)致面痛，對熱感覺減退；StrokelesionandCentralPoststroke

painlocalization第八頁，共三十三頁。EpidemiologyofCPSP多數(shù)報(bào)道1-3范圍廣，1%-12%；年輕人多發(fā)4；男性多見（易患丘腦卒中、WallenbergSyn等）4卒中后即刻到10年內(nèi)均可以發(fā)生CPSP4；18%的丘腦卒中發(fā)病同時(shí)發(fā)生4；1BogousslavskyJ.Thalamicinfarcts:clinicalsyndromes,etiology,andprognosis.Neurology1988;38:837–48.2WidarM.Long-termpainconditionsafterastroke.JRehabilMed2002;34:165–70.3BowsherD.Strokeandcentralpoststrokepaininanelderlypopulation.JPain2001;2:258–61.4GyanendraKumar.Centralpost-strokepain:Currentevidence.JNeurologicalSci,284(2009)10–17.第九頁，共三十三頁。ClinicalcharacteristicsofCPSP與病變大小、損傷側(cè)無顯著相關(guān)性；與部位（

brainstemorthalamus）有一定相關(guān)性；自發(fā)痛與誘發(fā)痛并存（spontaneousorevoked）；疼痛分布范圍可大可小(thehand,toonesideofthebody)

；受部位影響感覺的“陰性”與“陽性”體征并存（“negative”and“positive”sensoryevents）；痛覺超敏（Allodynia）、痛覺過敏（Hyperpathia）與感覺遲滯（Dysesthesias）并存；卒中后不同時(shí)期均可發(fā)生，90%有客觀感覺異常；Kumar.AnesthAnalg2009;108:1645–57第十頁，共三十三頁。KumarB，etal.AnesthAnalg.2009,May;108(5):1645-57第十一頁，共三十三頁。確診標(biāo)準(zhǔn)與CNS損傷相應(yīng)的軀體部位疼痛;有卒中病史且在卒中發(fā)作時(shí)或發(fā)作后開始疼痛;影像證實(shí)CNS損傷灶，與CNS損傷相應(yīng)的陰性或陽性軀體部位感覺體征;排除其它疼痛原因如傷害感受或周圍神經(jīng)病理性疼痛;支持標(biāo)準(zhǔn)與運(yùn)動(dòng)、炎癥或其它組織損傷無關(guān)的疼痛;雖然可有各式各樣的疼痛、但主要為灼痛、冷痛、電擊樣痛、酸痛、壓痛、蟄刺痛、發(fā)麻;觸或冷可誘發(fā)極度疼痛或感覺遲滯;DiagnosticcriteriaforCPSPHKlit.Centralpost-strokepain:clinicalcharacteristics,pathophysiology,andmanagementLancetNeurol.2009Sep;8(9):857-68第十二頁，共三十三頁。評分6個(gè)問題IDPain：患者自評量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565第十三頁，共三十三頁。PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565.14第十四頁，共三十三頁。Pathophysiology:possiblemechanisms中樞敏化（痛覺過敏和痛覺超敏）脊髓丘腦束功能異常（DTI）中樞性失抑制丘腦病變（投射皮質(zhì)的接力神經(jīng)元和GABA能中間抑制性神經(jīng)元）及網(wǎng)狀神經(jīng)元激活（PET/SPECT顯示丘腦代謝及活動(dòng)下降）Nicholson.Neurology2004;62(Suppl2):S30-36.第十五頁，共三十三頁。1.Centralsensitisation

CNS病灶導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)、神經(jīng)生化改變，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和炎性介質(zhì)釋放，增加神經(jīng)元的興奮性；CPSP的自發(fā)痛可能與丘腦或皮層傳入神經(jīng)阻滯，神經(jīng)元興奮性增加或自發(fā)性放電有關(guān)；脫抑制和易化增強(qiáng)，神經(jīng)元興奮性增加導(dǎo)致中樞敏化，慢性疼痛發(fā)生；

許多藥物通過降低神經(jīng)元興奮性而發(fā)揮止痛效果；第十六頁，共三十三頁。2.Alterationsinspinothalamictractfunction

脊髓丘腦束是重要的感覺傳導(dǎo)通路；脊髓丘腦束通路受損，痛覺和溫度覺信號傳導(dǎo)紊亂，發(fā)生CPSP；激光誘發(fā)電位（laser-evokedpotentials）可以證實(shí)脊髓丘腦束傳導(dǎo)功能損傷1。但不是所有脊髓丘腦束受損的病例都會(huì)出現(xiàn)疼痛；對針刺覺和溫度覺的高度敏感性在CPSP的病人中更為常見，提示脊髓丘腦束的高度興奮性和持續(xù)激活與疼痛發(fā)生有關(guān)1BrommB.ElectroencephalogrClinNeurophysiol1991Jul–Aug;80(4):284–91.第十七頁，共三十三頁。3.Disinhibitiontheories（A-C）

A脊髓丘腦束（STT）向丘腦后外側(cè)傳入減少，引起丘腦內(nèi)側(cè)失抑制B脊髓丘腦束的外側(cè)冷信號損害，導(dǎo)致背內(nèi)側(cè)核向島葉的溫度感覺皮質(zhì)傳入受損，邊緣系統(tǒng)和腦干疼痛調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)失抑制C快速傳導(dǎo)的外側(cè)傳入投射產(chǎn)生的正常的抑制作用損害，引起慢傳導(dǎo)的多突觸傳遞失抑制D到丘腦的上行通路失傳入（或興奮性增高），引起丘腦神經(jīng)元興奮性增高ESTT的病變導(dǎo)致正常存在于丘腦與皮質(zhì)之間的信號反饋喪失HKlit.Centralpost-strokepain:clinicalcharacteristics,pathophysiology,andmanagementLancetNeurol.2009Sep;8(9):857-68前扣帶皮層腹后內(nèi)側(cè)核臂旁核/中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)新脊髓丘腦/脊髓丘腦側(cè)束島葉脊髓網(wǎng)狀丘腦/脊髓丘腦內(nèi)側(cè)束第十八頁，共三十三頁。4.Thalamicchanges

丘腦部位病變CPSP發(fā)生率更高；痛覺超敏（allodynia）發(fā)生時(shí)，

SPECT、PET掃描發(fā)現(xiàn)丘腦活動(dòng)增強(qiáng)；在CPSP病人可以記錄到丘腦腹后外側(cè)核神經(jīng)元爆發(fā)性放電；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)丘腦外側(cè)核的神經(jīng)元興奮性增加是由于經(jīng)脊髓丘腦束上傳到丘腦的上行通路缺失（Fig.D）失傳入、丘腦部位GABA能神經(jīng)元失抑制、膠質(zhì)細(xì)胞激活等與CPSP有關(guān)；第十九頁，共三十三頁。ManagementofCPSPMedicalProgressJanuary2009第二十頁，共三十三頁。神經(jīng)病理性疼痛的新型藥物-普瑞巴林（樂瑞卡）第二十一頁，共三十三頁。普瑞巴林多途徑抑制疼痛，療效更優(yōu)MARKSTILLMAN,MD.CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE2006;73(8):726-739IvoW.Tremont-Lukats,etal.Drugs2000;60(5)YuichiTakeuchietal.Neuropharmacology2007;53:842-853H.-J.YOU,etal.Neuroscience.2009:1845–1853StephenP.Huntetal.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.2010:83-91普瑞巴林(普瑞巴林)1,3,4抗驚厥藥(如普瑞巴林)阿片制劑NMDA-受體拮抗劑三環(huán)c/SNRI抗抑郁劑局部麻醉藥外用止痛藥抗驚厥藥(如卡馬西平2)三環(huán)c/SNRI抗抑郁劑阿片制劑抗驚厥藥(如普瑞巴林)阿片三環(huán)c/SNRI抗抑郁劑1文拉法辛度洛西汀外周神經(jīng)下行調(diào)節(jié)上行傳入損傷

疼痛脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)外周傷害性感受器感覺皮層邊緣系統(tǒng)情緒/睡眠第二十二頁，共三十三頁。普瑞巴林可有效作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.MichaelTuchman,etal.CentralSensitizationandCaVα2δLigandsinChronicPainSyndromes:PathologicProcessesandPharmacologicEffect.TheJournalofPain,Vol11,No12(December),2010:pp1241-12492.DavidJ.Dooley,etal.Ca2+channelα2δligands:novelmodulatorsofneurotransmission.TrendsinPharmacologicalSciences.2006;(28)2:75-823.MARKSTILLMAN,etal.Clinicalapproachtopatientswithneuropathicpain.ClevelandClinicJournalOfMedicine.2006;73(8):726-7394.MitsuoTanabe,etal.PainReliefbyGabapentinandPregabalinViaSupraspinalMechanismsAfterPeripheralNerveInjury.JournalofNeuroscienceResearch86.2008;3258-32645.YuichiTakeuchi,etal.Pregabalin,S-(+)-3-isobutylgaba,activatesthedescendingnoradrenergicsystemtoalleviateneuropathicpaininthemousepartialsciaticnerveligationmodel.Neuropharmacology.2007;53:842-8536.VictoriaChapman,etal.Effectsofsystemiccarbamazepineandgabapentinonspinalneuronalresponsesinspinalnerveligatedrats.Pain.1998;75:261-2727.A.H.Dickenson,etal.Anti-convulsantsandAnti-depressants.HEP.2006;177:145-77卡馬西平等藥物無法很好地治療NeP23第二十三頁，共三十三頁。Safetyandefficacyofpregabalininpatientswithcentralpost-strokepainPAIN.152(2011):1018–1023第二十四頁，共三十三頁。第二十五頁，共三十三頁。研究目的：評估對比安慰劑治療CPSP患者的療效和安全性研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)為期13周，隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對照，平行分組研究。研究人群：納入＞18歲CPSP患者219例，普瑞巴林組150-600mg/d,n=110；安慰劑組，n=109；療效對比：基線時(shí)平均疼痛強(qiáng)度評分：6.5vs6.3；終點(diǎn)時(shí)平均疼痛強(qiáng)度評分：4.9vs5.0（p=0.578）與安慰劑相比，顯著降低患者焦慮評分（p=0.015）；顯著改善患者患者睡眠質(zhì)量、臨床總體印象評分（p＜0.05）PAIN.152(2011):1018–1023第二十六頁，共三十三頁。Weeklymeanpainscore普瑞巴林可以緩解患者疼痛第二十七頁，共三十三頁。安全性：普