損傷病人的護(hù)理創(chuàng)傷

損傷病人的護(hù)理創(chuàng)傷第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日教學(xué)目標(biāo)：掌握：創(chuàng)傷病人的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施熟悉：創(chuàng)傷的分類及治療要點(diǎn)了解：傷口的修復(fù)過(guò)程第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日概述：定義：各種致傷因素作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙統(tǒng)稱為損傷。第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2、物理性損傷3、化學(xué)性損傷4、生物性損傷1、機(jī)械性損傷銳器切割、鈍器打擊、重物擠壓、跌、撞、火器等機(jī)械性因素所致的損傷，又稱為創(chuàng)傷。高溫、冷凍、電流、激光、放射線等物理因素所造成的損傷。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等化學(xué)性因素所造成的損傷。機(jī)體遭受毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬、抓、螫傷等生物性因素后所造成的損傷。損傷的分類：第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日傷口修復(fù)：修復(fù)過(guò)程傷口的愈合是通過(guò)結(jié)締組織修復(fù)、傷口收縮和上皮再生而實(shí)現(xiàn)的。傷口修復(fù)過(guò)程的3個(gè)階段炎癥反應(yīng)期組織增生和肉芽形成期組織塑形期第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日充填期炎癥期：傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)；組織缺損部位先被血凝塊填充，繼而成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，沿血凝塊內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)生長(zhǎng)，此期約3~5天。第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日增生期增生期：新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。肉芽組織最終變?yōu)橐阅z原纖維為主的瘢痕組織。一般約需1~2周。第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日塑形期塑形期：經(jīng)多種酶的作用，使過(guò)多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化，以適應(yīng)功能上的需要。肉芽組織變成堅(jiān)韌的瘢痕組織。此期約需1年。第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日老年人皮膚萎縮、末梢循環(huán)不良及蛋白質(zhì)合成減弱影響愈合；兒童及青年人合成代謝旺盛，傷口愈合迅速。某些氨基酸、維生素、微量元素缺乏，嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血等，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)。糖尿病、肝病變、惡性腫瘤等。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和抗癌藥物等。傷口血腫、異物、縫合不良、感染（最常見）、引流不暢等。影響傷口修復(fù)的因素：年齡：營(yíng)養(yǎng)狀況：慢性疾?。核幬铮簜谝蛩兀旱诰彭?yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日傷口愈合類型：（1）一期愈合：傷口創(chuàng)緣整齊，組織缺損少，無(wú)感染，縫合后創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密，炎癥反應(yīng)輕，肉芽組織增生，愈合時(shí)間短，形成瘢痕少。（2）二期愈合：組織缺損較大，創(chuàng)緣不整或伴有感染的傷口，無(wú)法整齊對(duì)合，所需肉芽組織多，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，形成瘢痕較大。第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少,炎癥反應(yīng)輕2.經(jīng)縫合后創(chuàng)緣對(duì)合嚴(yán)密3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長(zhǎng)入4.愈合后少量疤痕形成第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應(yīng)重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理概念：機(jī)械性損傷又稱創(chuàng)傷，多見于工傷、交通事故、自然災(zāi)害和戰(zhàn)傷等，是臨床上最多見的損傷，發(fā)病率及殘廢率均較高。第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日【分類】按傷后皮膚和黏膜是完整性可分為：閉合性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日常見的種類挫傷扭傷擠壓傷震蕩傷關(guān)節(jié)脫位和半脫位閉合性骨折閉合性內(nèi)臟傷閉合性創(chuàng)傷：受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無(wú)開放性傷口，多由鈍性暴力所致。第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日挫傷：因鈍力碰撞、挫壓、擠捏等所致皮下軟組織損傷，受損組織常發(fā)生水腫、出血、結(jié)締組織或肌纖維斷裂。頭、胸、腹部挫傷可能合并深部器官損傷。第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日扭傷：外力作用使關(guān)節(jié)超過(guò)正常的活動(dòng)范圍，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日擠壓傷：肢體或軀干肌肉豐富部位較長(zhǎng)時(shí)間受重物擠壓所致的損傷。第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日★擠壓綜合癥：機(jī)體受到嚴(yán)重?cái)D壓傷時(shí)，肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，壞死組織的分解產(chǎn)物（如肌紅蛋白、鉀離子、乳酸等）被吸收后，引起的以急性腎衰竭為主的臨床綜合征。第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日震蕩傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無(wú)明顯損傷，但胸腔、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜、可發(fā)生出血、破裂或水腫等病理改變。第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)脫位和半脫位：暴力作用于關(guān)節(jié)部位使關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系的損傷。第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日閉合性骨折：強(qiáng)暴力作用于骨組織所產(chǎn)生的骨斷裂。第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日閉合性內(nèi)臟傷：強(qiáng)暴力傳入人體后所造成的內(nèi)臟損傷。第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日常見的種類擦傷刺傷切割傷裂傷*撕脫傷火器傷開放性損傷：受傷部位皮膚或粘膜完整性遭到破壞，深部組織經(jīng)傷口與外界相通。第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。是最輕的損傷。第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日刺傷：由尖銳物品，如針、釘?shù)却┤虢M織所造成的損傷，傷口小而深，易造成異物存留，易并發(fā)厭氧菌感染。第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日切割傷：是刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷少，但出血多，易造成血管神經(jīng)、肌腱等組織的損傷。第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日裂傷：是鈍器打擊所致的皮膚和皮下組織斷裂，創(chuàng)緣多不整齊，周圍組織破壞較重。第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日撕裂傷：由暴力的卷拉或撕扯力造成皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等組織的剝脫，其損傷嚴(yán)重、出血多、易感染。第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日火器傷：由槍彈所致，戰(zhàn)時(shí)多見。傷情復(fù)雜，可發(fā)生貫通傷或盲管傷，周圍損傷范圍大，壞死組織多，污染重，易感染。第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日提問：閉合性損傷是否比開放性損傷輕？？第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史應(yīng)詢問有無(wú)銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時(shí)間、部位、所處姿勢(shì)以及傷后處理經(jīng)過(guò)第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）身體狀況局部表現(xiàn)一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷時(shí)可有特殊表現(xiàn)第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日全身反應(yīng)輕者無(wú)明顯全身表現(xiàn)重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）:指由感染及其致病菌的毒素，或由嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素所產(chǎn)生的變性壞死組織及其產(chǎn)物，激活體內(nèi)炎癥細(xì)胞，促使大量炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)。SIRS不一定由致病菌引起，嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)SIRS嚴(yán)重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日SIRS必須具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細(xì)胞＞10%。第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）心理－社會(huì)狀況可能出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至失去理智也可情緒抑郁、意志消沉、自責(zé)、悔恨、甚至絕望第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血細(xì)胞比容檢查可了解失血情況及感染情況尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)有無(wú)損傷血液電解質(zhì)化驗(yàn)和血?dú)夥治隹闪私怏w液平衡失調(diào)狀況第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2．穿刺及導(dǎo)尿檢查胸腹腔穿刺檢查可以判斷內(nèi)臟受損破裂情況導(dǎo)尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷3．影像學(xué)檢查X線檢查可證實(shí)骨折、氣胸、氣腹等超聲檢查可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂狀況CT檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實(shí)質(zhì)性器官、腹膜后損傷MRI有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)1．急救處理處理是否得當(dāng)，直接影響病人預(yù)后原則：搶救生命，重點(diǎn)檢查，止血包扎，妥善固定，速轉(zhuǎn)快運(yùn)。第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日一般軟組織閉合性損傷處理無(wú)重要臟器損傷者，多不需特殊處理早期可冷敷，24小時(shí)后可熱敷軟組織開放性損傷處理應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)，爭(zhēng)取一期愈合注射破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防感染第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日清創(chuàng)術(shù)定義：也叫擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，是處理污染傷口的一種方法，是創(chuàng)傷外科常用的基本技術(shù)，是處理開放性損傷最重要、最有效的手段。目的：對(duì)沾染傷口進(jìn)行清洗去污清除血塊和異物、切除失活的組織、制止出血、縫合傷口減少污染，加速組織修復(fù)，促進(jìn)傷口一期愈合第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)時(shí)機(jī)：最佳時(shí)機(jī)——傷后6~8小時(shí)內(nèi)，此時(shí)細(xì)菌僅存在傷口表面，未形成感染。頭面部傷口局部血運(yùn)良好，污染輕，或已使用抗生素，清創(chuàng)時(shí)限可延長(zhǎng)至傷后12小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。對(duì)關(guān)節(jié)附近以及有神經(jīng)、大血管、內(nèi)臟等重要組織器官暴露的傷口，原則上也應(yīng)清創(chuàng)并將傷口縫合。第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日注意：如污染嚴(yán)重，傷后4~6小時(shí)即可變?yōu)楦腥緜冢巡灰税凑慈緜谔幚砣鐐谝延忻黠@感染，則不作清創(chuàng)，敞開引流第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日換藥

定義：是對(duì)經(jīng)過(guò)初期治療的傷口(包括手術(shù)切口)做進(jìn)一步處理的總稱。目的：動(dòng)態(tài)觀察傷口變化保持引流通暢控制局部感染利于傷口愈合或?yàn)橹财ぷ骱脺?zhǔn)備第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日注意事項(xiàng)：換藥順序——先清潔傷口，再污染傷口，后感染傷口。兩把鑷子操作。第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日間隔時(shí)間：一期縫合傷口術(shù)后2~3日換一次，無(wú)感染至拆線時(shí)再換藥；生長(zhǎng)良好的肉芽創(chuàng)面，每日或隔日換藥一次；膿性分泌物多，感染嚴(yán)重的傷口，每日換藥1次或數(shù)次。第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日急性疼痛——與組織損傷有關(guān)。體液不足——與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關(guān)。組織完整性受損——與致傷因子導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。焦慮——與組織受損、擔(dān)心影響生活和工作有關(guān)。潛在并發(fā)癥——休克、擠壓綜合征?！驹\斷/合作問題】第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理措施】(一)急救護(hù)理原則：配合醫(yī)生做好各類急救工作；密切觀察并報(bào)告?zhèn)樽兓?；保證各項(xiàng)治療措施及時(shí)有效地實(shí)施。第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日迅速搶救生命：首先處理危及生命的緊急情況：心跳、呼吸驟?！姆螐?fù)蘇窒息——解除呼吸道阻塞活動(dòng)性大出血——有效包扎止血?dú)庑亍艢?，降低胸膜腔壓力休克——輸血、補(bǔ)液腹腔內(nèi)臟脫出——正確包扎第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2．維持呼吸道通暢：有效去除堵塞氣道的各種因素，如血塊、嘔吐物、舌后墜等。3、包扎傷口及止血：使用止血帶止血需注意正確的縛扎部位、方法和持續(xù)時(shí)間。4、妥善固定骨折：防止進(jìn)一步損傷和移位懷疑脊柱骨折者應(yīng)注意搬運(yùn)方式（平托或滾動(dòng)法）第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日5．穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運(yùn)病人：保持適當(dāng)體位——防止再損傷保證有效輸液——預(yù)防休克密切觀察病情變化第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）軟組織閉合性損傷的護(hù)理1．一般護(hù)理抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制動(dòng)——減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重?fù)p傷。高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液——促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)。第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2．病情觀察注意局部癥狀、體征的演變密切觀察生命體征的變化了解深部組織器官損傷情況第五十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日3．治療配合①小范圍軟組織創(chuàng)傷24小時(shí)內(nèi)給予局部冷敷，2