營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)篩查

內(nèi)容提綱

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第1頁(yè)/共37頁(yè)第一頁(yè)，共38頁(yè)。引言營(yíng)養(yǎng)不良：缺乏與過(guò)度，用來(lái)描述現(xiàn)存的營(yíng)養(yǎng)受損狀態(tài)，涉及臨床結(jié)局；營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，不涉及臨床結(jié)局；營(yíng)養(yǎng)不足：營(yíng)養(yǎng)素儲(chǔ)備耗竭或不足而不能滿足機(jī)體日常的代謝需求，通常指蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良。第2頁(yè)/共37頁(yè)第二頁(yè)，共38頁(yè)。引言營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：指因現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局（如感染并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)等）的風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：

指采用評(píng)分的方法對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度篩查。用于評(píng)定住院患者是否處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及程度如何，是否有營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證以及預(yù)后如何。第3頁(yè)/共37頁(yè)第三頁(yè)，共38頁(yè)。引言單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良第4頁(yè)/共37頁(yè)第四頁(yè)，共38頁(yè)。第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)第5頁(yè)/共37頁(yè)第五頁(yè)，共38頁(yè)。定義

臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員通過(guò)膳食調(diào)查、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查、人體組成測(cè)定及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)等手段，判定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型和程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效第6頁(yè)/共37頁(yè)第六頁(yè)，共38頁(yè)。人體測(cè)量生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)量體重身高頭圍（略）第7頁(yè)/共37頁(yè)第七頁(yè)，共38頁(yè)。體重營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中最簡(jiǎn)單、直接而又可靠的指標(biāo)。短期的體重變化主要反應(yīng)體液平衡的改變。較長(zhǎng)期的體重變化代表組織重量的變化。第8頁(yè)/共37頁(yè)第八頁(yè)，共38頁(yè)。體重水腫、腹水等，引起細(xì)胞外液相對(duì)增加，并可掩蓋化學(xué)物質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的丟失；巨大腫瘤或器官肥大等，可掩蓋脂肪和肌肉組織的丟失；使用利尿劑會(huì)造成體重丟失的假象；每日體重改變大于，往往提示體內(nèi)水分改變的結(jié)果。第9頁(yè)/共37頁(yè)第九頁(yè)，共38頁(yè)。實(shí)際體重占理想體重百分比

理想體重（kg）=身高（cm）-105

理想體重（kg）=[身高（cm）百分比體重評(píng)價(jià)

60%重度營(yíng)養(yǎng)不良

60%~中度營(yíng)養(yǎng)不良

80%~輕度營(yíng)養(yǎng)不良

90%~正常

110%~超重

120%~輕度肥胖

130%~中度肥胖

>150%重度肥胖第10頁(yè)/共37頁(yè)第十頁(yè)，共38頁(yè)。體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI我國(guó)成人BMI標(biāo)準(zhǔn)

等級(jí)BMI值等級(jí)BMI值正常18.5~23.9

輕度超重24~27.9

中度肥胖≥28

重度PEM<16第11頁(yè)/共37頁(yè)第十一頁(yè)，共38頁(yè)。腰圍（機(jī)體組成測(cè)量）測(cè)量：第12肋下緣最底部與髂前上棘最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)水平圍繞一周，一般為臍上或1cm處水平圍繞一周，肥胖者選腰部最粗處水平圍繞一周。第12頁(yè)/共37頁(yè)第十二頁(yè)，共38頁(yè)。BMI與腰圍

中國(guó)成人超重和肥胖與相關(guān)疾病危險(xiǎn)的關(guān)系

分類

體質(zhì)指數(shù)腰圍（cm）

男：<8585~95≥95女:<8080~90≥90體重過(guò)低<18.5---------

體重正常18.5~23.9---危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)高超重24.0~27.9危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)高危險(xiǎn)極高肥胖≥28

危險(xiǎn)高危險(xiǎn)極高危險(xiǎn)極高第13頁(yè)/共37頁(yè)第十三頁(yè)，共38頁(yè)。身高/長(zhǎng)測(cè)量姿勢(shì)：向前看、肩放松、手下垂、腳站直、膝并攏、足跟并攏。直接測(cè)量；脊柱側(cè)凸、腦癱、肌肉營(yíng)養(yǎng)障礙---臂長(zhǎng)、膝高；昏迷、不能活動(dòng)---臥位身高；嬰兒---坐高。第14頁(yè)/共37頁(yè)第十四頁(yè)，共38頁(yè)。人體測(cè)量機(jī)體組成測(cè)量皮褶厚度上臂圍腰圍臂肌圍（略）第15頁(yè)/共37頁(yè)第十五頁(yè)，共38頁(yè)。肱三頭肌皮褶厚度測(cè)量：

被測(cè)者上臂自然下垂，測(cè)定者在其肩峰至尺骨鷹嘴突之間中點(diǎn)上2cm處做標(biāo)記，以左手拇指、食指、中指將該點(diǎn)皮膚連同皮下組織捏起，在拇指下方用壓力10g/mm2的皮褶厚度計(jì)連續(xù)測(cè)定3次取其平均值。第16頁(yè)/共37頁(yè)第十六頁(yè)，共38頁(yè)。肱三頭肌皮褶厚度參考值：男性均值，女性均值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

體脂重度減少

體脂中度減少

體脂輕度減少

正常

肥胖

<60%

60~80%

80~90%

90~110%

>120%第17頁(yè)/共37頁(yè)第十七頁(yè)，共38頁(yè)。上臂圍上臂自然下垂時(shí)其中點(diǎn)處的周長(zhǎng)。第18頁(yè)/共37頁(yè)第十八頁(yè)，共38頁(yè)。上臂圍參考值：男性均值，女性均值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（測(cè)值/參考值）：

>90%營(yíng)養(yǎng)正常

80%~90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60%~80%中度營(yíng)養(yǎng)不良

<60%重度營(yíng)養(yǎng)不良第19頁(yè)/共37頁(yè)第十九頁(yè)，共38頁(yè)。生化檢查營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)白蛋白前白蛋白運(yùn)鐵蛋白視黃醇結(jié)合蛋白氮平衡肌酐身高指數(shù)CHI（略）第20頁(yè)/共37頁(yè)第二十頁(yè)，共38頁(yè)。白蛋白肝臟合成，血漿中含量最高，半衰期14~20天。蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)，主要用于評(píng)價(jià)機(jī)體較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況。功能：維持滲透壓和轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)。正常值：35~55g/L。評(píng)

價(jià)：28~35g/L，輕度營(yíng)養(yǎng)不良21~27g/L，中度營(yíng)養(yǎng)不良<20g/L，重度營(yíng)養(yǎng)不良第21頁(yè)/共37頁(yè)第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。影響血漿蛋白濃度的因素?cái)z入不足應(yīng)激分解合成減少水鈉潴留

稀釋毛細(xì)血管通透性改變?nèi)焉?/p>

體液量和分布發(fā)生變化第22頁(yè)/共37頁(yè)第二十二頁(yè)，共38頁(yè)?？偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)

淋巴細(xì)胞約占白細(xì)胞總數(shù)的20%~40%。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

>2.0x109/L

正常(1.2~2.0)x109/L輕度(0.8~1.2)x109/L中度<0.8x109/L

重度第23頁(yè)/共37頁(yè)第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)狀況綜合評(píng)價(jià)

因?yàn)槊恳环N檢測(cè)指標(biāo)都缺乏足夠的靈敏性或特異性，不宜用作營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的唯一指標(biāo)，因此需要把膳食調(diào)查、人體測(cè)量、臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相結(jié)合，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的綜合評(píng)價(jià)第24頁(yè)/共37頁(yè)第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。主觀綜合評(píng)價(jià)（SGA）

指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)近兩周體重改變無(wú)/升高減少<5%減少>5%飲食改變無(wú)減少不進(jìn)食/流食胃腸道癥狀（2W）無(wú)/食欲不減輕微惡心嘔吐嚴(yán)重惡心嘔吐活動(dòng)能力改變無(wú)/減退能下床走動(dòng)臥床應(yīng)激反應(yīng)無(wú)/低度中度高度TSF正常輕度減少重度減少踝部水腫無(wú)輕度重度肌肉消耗無(wú)輕度重度

其中至少5項(xiàng)屬于C或者B級(jí)者，可判定為中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良。第25頁(yè)/共37頁(yè)第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。SGA評(píng)分與感染率的關(guān)聯(lián)性感染率良好中 差 營(yíng)養(yǎng)狀況第26頁(yè)/共37頁(yè)第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。SGA評(píng)分與白蛋白水平的關(guān)聯(lián)性感染的可能性白蛋白水平(g/dl)第27頁(yè)/共37頁(yè)第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第28頁(yè)/共37頁(yè)第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查工具與SGA、MNA、NRI等相比具有更高的靈敏度和特異度。第29頁(yè)/共37頁(yè)第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查目的盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的依據(jù)；緩解機(jī)體功能的惡化；降低并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重程度；減少資源消耗，規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。第30頁(yè)/共37頁(yè)第三十頁(yè)，共38頁(yè)。步驟-第一步序號(hào)篩查項(xiàng)目是否1BMI<18.5kg/m2?2患者在過(guò)去3個(gè)月體重是否下降?3患者在過(guò)去1周內(nèi)飯量減少了嗎?4患者有嚴(yán)重疾病嗎?

如果任一問(wèn)題回答是,則進(jìn)入第二步；如果任一問(wèn)題回答否,每周復(fù)查一次。第31頁(yè)/共37頁(yè)第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。步驟-第二步注意：累計(jì)得分≥3分，被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在，需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。第32頁(yè)/共37頁(yè)第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。無(wú)法稱體重的患者無(wú)法站立；嚴(yán)重胸腹水無(wú)法得到準(zhǔn)確BMI者；無(wú)肝腎功能明顯異常。血清白蛋白<30g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為3分。第33頁(yè)/共37頁(yè)第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。NRS-2002有效性評(píng)估第34頁(yè)/共37頁(yè)第三十四頁(yè)，共38頁(yè)?？偨Y(jié)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查決定是否給與營(yíng)養(yǎng)支持；風(fēng)險(xiǎn)篩查工具應(yīng)簡(jiǎn)便、有效；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查成為醫(yī)療常規(guī)是必然；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查具有明顯的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者的臨床結(jié)局。第35頁(yè)/