1城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策介紹培訓(xùn)資料

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策介紹2012年11月市分公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)班內(nèi)部資料敬請(qǐng)保密主要內(nèi)容六部委指導(dǎo)意見(jiàn)保監(jiān)會(huì)政策總公司配套意見(jiàn)六部委指導(dǎo)意見(jiàn)介紹提綱二、必要性三、基本原則四、籌資機(jī)制五、保障內(nèi)容六、承辦方式一、出臺(tái)背景一、六部委指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)背景醫(yī)改三年來(lái)，覆蓋全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，覆蓋13億多人口，參保率超過(guò)95%城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障程度偏低，實(shí)際報(bào)銷比例不足45%，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生與此同時(shí)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩写罅拷Y(jié)余醫(yī)改伊始，就提出商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)保經(jīng)辦，形成不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保工作并非坦途2012年4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等4部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》2012年6月，大病保險(xiǎn)文件加速，8月下發(fā)4二、開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的必要性基本醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療醫(yī)療救助

重特大疾病醫(yī)療救助

城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療、新農(nóng)合重特大疾病保障、新農(nóng)合二次補(bǔ)償、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的必要性（原文）：減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要;建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng),并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。三、開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的基本原則（一）堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力

。

（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

。

（四）堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國(guó)家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。四、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(二)資金來(lái)源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施

,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

——對(duì)統(tǒng)籌層次的思考和市場(chǎng)信息反饋

統(tǒng)籌層次是公司在向同級(jí)政府匯報(bào)時(shí)需要優(yōu)先了解的，是否可以進(jìn)行省、市統(tǒng)籌，個(gè)人覺(jué)得要視以下情況：1.各縣、市現(xiàn)有保障水平的差異性是否能支持快速制度整合2.各縣、市基金盈余情況和籌資水平和籌資能力的差異性決定能否支持快速籌資到位3.及時(shí)結(jié)算是否快速實(shí)現(xiàn)，目前跨縣（市）醫(yī)療結(jié)構(gòu)的出院即時(shí)結(jié)算尚未實(shí)現(xiàn)，如何與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展結(jié)算，這也是體現(xiàn)服務(wù)能力的重要環(huán)節(jié)之一。4.中國(guó)人壽的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在網(wǎng)點(diǎn)健全，這對(duì)于輔助政府實(shí)現(xiàn)市、省統(tǒng)籌有著積極的意義。市場(chǎng)信息反饋：1、新農(nóng)合（衛(wèi)生部門(mén)）更為積極，城鎮(zhèn)居民（人社部門(mén)）更為謹(jǐn)慎，逐步試點(diǎn)為主。2、新農(nóng)合以縣級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，衛(wèi)生廳擬建立省級(jí)統(tǒng)籌基金覆蓋在省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人群的大病補(bǔ)償，具備條件的地區(qū)有可能實(shí)施地市級(jí)統(tǒng)籌。五、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容（1/3）

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保

、新農(nóng)合的參保(合)人。新農(nóng)合參保率高，逆選擇小，基金盈余相對(duì)樂(lè)觀；城居保參保人群特點(diǎn)決定健康狀況不樂(lè)觀;覆蓋率相對(duì)較低，逆選擇更高；基金盈余地方差異較大。實(shí)施城鄉(xiāng)一體化，相對(duì)來(lái)說(shuō)共濟(jì)性更強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)更為分散。從太倉(cāng)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，如能覆蓋城鎮(zhèn)職工、居民、農(nóng)民共濟(jì)性更強(qiáng)。五、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容（2/3）

(二)保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)

,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。10掌握當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行的各類保障政策，不僅包含新農(nóng)合、醫(yī)療救助；確定補(bǔ)償順序，大病保險(xiǎn)是否是最后補(bǔ)償環(huán)節(jié)視政府的態(tài)度：是求受益面還是高額費(fèi)用補(bǔ)償力度、考慮賠案處理成本等因素是否包含基本醫(yī)療不予支付的自費(fèi)部分；是否包括意外傷害醫(yī)療費(fèi)用；是否限定病種。五、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容（3/3）(三)保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高

。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

過(guò)程數(shù)據(jù)跟蹤和定期反饋將成為一項(xiàng)決策支持領(lǐng)域的基礎(chǔ)工作。“50%”值得思考：是進(jìn)入大病保障人群的總體自擔(dān)費(fèi)用報(bào)銷比例不低于50%；還是每個(gè)人的對(duì)應(yīng)報(bào)銷比例都不低于50%。六、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式（1/3）

（一）采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府確定基本政策,通過(guò)招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。六、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式（2/3）

(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。合作期限原則不低于3年

。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。協(xié)議期不低于3年，警示：初期方案宜相對(duì)保守，費(fèi)用高速增長(zhǎng)較難控制（大病保險(xiǎn)實(shí)施后可能會(huì)進(jìn)一步加劇），當(dāng)年保本微利，次年很可能虧損，因此3年協(xié)議期內(nèi)一定要對(duì)籌資、保障方案，盈虧調(diào)整有充分的靈活性設(shè)定。六、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式（3/3）(三)嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件?！?/p>

(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)（經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享）。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用?！耙徽臼健睉?yīng)該是指患者出院結(jié)算時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他社保補(bǔ)償制度能一次性結(jié)清，如果將社保和保險(xiǎn)公司的結(jié)算體系分開(kāi)，是否能稱之為“一站式”呢？六部委指導(dǎo)意見(jiàn)關(guān)鍵詞回顧業(yè)務(wù)承辦保障設(shè)計(jì)管理服務(wù)保險(xiǎn)合同承保，自負(fù)盈虧收支平衡、保本微利（盈虧率，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制）招標(biāo)選定保險(xiǎn)公司合同期不低于3年制度銜接合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民純收入為起付線判定標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例實(shí)際支付比例不低于50%一站式即時(shí)結(jié)算異地結(jié)算單獨(dú)核算信息通報(bào)專業(yè)管控大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承辦的困難與挑戰(zhàn)承辦大病保險(xiǎn)的困難（1/3）17開(kāi)展大病保險(xiǎn)在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和數(shù)據(jù)獲取、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管等方面，都離不開(kāi)政府及發(fā)改、衛(wèi)生、社保、財(cái)政、民政等部門(mén)的支持與協(xié)助。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等存在密切的協(xié)同關(guān)系?；踞t(yī)保統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障范圍、風(fēng)險(xiǎn)管控等都會(huì)影響到大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果。參與主體多涉及領(lǐng)域廣承辦大病保險(xiǎn)的困難(2/3)18大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程涉及保障方案設(shè)計(jì)、專屬產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、定點(diǎn)醫(yī)院管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，在精算要求、償付能力管理、資產(chǎn)負(fù)債管理和消費(fèi)者利益保護(hù)等方面都需要進(jìn)行創(chuàng)新和探索，業(yè)務(wù)復(fù)雜性和服務(wù)要求遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)和一般的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。服務(wù)鏈條長(zhǎng)承辦大病保險(xiǎn)的困難（3/3）19大病保險(xiǎn)沒(méi)有核保環(huán)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)管理模式與商業(yè)健康保險(xiǎn)不同。同時(shí)，大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行還會(huì)受到資金到位情況、各地基本醫(yī)保政策、政府對(duì)醫(yī)療行為管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素影響，風(fēng)險(xiǎn)管控難度很大。風(fēng)險(xiǎn)管理復(fù)雜承辦大病保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)（1/2）對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制提出了更高要求。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧對(duì)專業(yè)水平提出了更高要求?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》提出，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算20承辦大病保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)（2/2）對(duì)成本控制提出了更高要求。大病保險(xiǎn)制度要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。對(duì)服務(wù)能力提出了更高要求。大病保險(xiǎn)既涉及與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，也涉及不同地區(qū)之間的費(fèi)用結(jié)算，需要承辦公司建立配套的制度和保障措施。21主要內(nèi)容六部委指導(dǎo)意見(jiàn)保監(jiān)會(huì)政策總公司配套意見(jiàn)關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（簡(jiǎn)稱保監(jiān)會(huì)通知）（征求意見(jiàn)稿）保監(jiān)會(huì)通知介紹提綱二、申辦流程三、承辦要求一、承辦條件四、示范條款保險(xiǎn)公司資質(zhì)—總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元；滿足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，上一年度和最近季度末的償付能力均達(dá)標(biāo)；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)，最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰；具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算；具備完善的健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，健康保險(xiǎn)核賠制度和理賠制度；具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；配備專業(yè)專職工作人員、精算人員、核保人員和核賠人員；滿足保監(jiān)會(huì)其他規(guī)定；一、承辦條件(1/2)保險(xiǎn)公司資質(zhì)—分支機(jī)構(gòu)總公司具有大病保險(xiǎn)承辦資質(zhì)；總公司批準(zhǔn)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；在最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰；在開(kāi)展大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有機(jī)構(gòu)；配備專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)；一、承辦條件（2/2）二、申辦流程總公司向保監(jiān)局申請(qǐng)，獲取承辦資質(zhì)分支機(jī)構(gòu)獲得總公司批復(fù)文件，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)備保監(jiān)會(huì)公示具有承辦資質(zhì)的總公司名單，每年1季度公布增減情況保監(jiān)局公示具有承辦資質(zhì)的分支機(jī)構(gòu)名單，每年1季度公布增減情況獲得資質(zhì)3年內(nèi)未開(kāi)辦，需要重新申請(qǐng)資質(zhì)；已不能達(dá)標(biāo)的公司，中止承辦新業(yè)務(wù)，老業(yè)務(wù)繼續(xù)履行合同協(xié)議管理承保管理理賠服務(wù)財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控保險(xiǎn)協(xié)議原則不低于三年，并在簽署后一個(gè)月內(nèi)向監(jiān)管部門(mén)報(bào)備大病保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同形式承辦，總部審批制，專屬產(chǎn)品?？茖W(xué)測(cè)算，明確承保內(nèi)容，準(zhǔn)確錄入被保險(xiǎn)人信息積極提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，如無(wú)法建立即時(shí)結(jié)算，須明確申請(qǐng)理賠所需資料，并在協(xié)議規(guī)定時(shí)效內(nèi)完成理賠結(jié)算單獨(dú)核算、專項(xiàng)管理。明確財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算方法，加強(qiáng)現(xiàn)金流管理；建立完善財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，收支兩條線管理建立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和專業(yè)隊(duì)伍，監(jiān)督醫(yī)療行為，承擔(dān)醫(yī)療巡查，疑難案件專家評(píng)審，日常稽核，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用三、承辦要求A款產(chǎn)品B款產(chǎn)品投保范圍城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合全部參保人，部分地區(qū)建立的覆蓋職工、居民、農(nóng)民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)責(zé)任高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償特定病種高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償住院責(zé)任住院責(zé)任特定門(mén)診責(zé)任（可選）特定門(mén)診責(zé)任（可選）普通門(mén)診責(zé)任（可選）無(wú)保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付能夠?qū)崿F(xiàn)即時(shí)結(jié)算，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人不再向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，由保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提交協(xié)議規(guī)定證明材料，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)金定價(jià)與利益調(diào)整凈賠付率85%。凈賠付率<80%，保險(xiǎn)費(fèi)×（80%-凈賠付率）金額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金；凈賠付率>90%(含)，超過(guò)部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，不足支付，其差額由投保人補(bǔ)償四、示范條款主要內(nèi)容六部委指導(dǎo)意見(jiàn)保監(jiān)會(huì)政策總公司配套意見(jiàn)大病保險(xiǎn)及新農(nóng)合（經(jīng)辦）業(yè)務(wù)工作會(huì)議材料之《中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司關(guān)于積極開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》總公司《指導(dǎo)意見(jiàn)》介紹提綱一、基本原則二、保障方案設(shè)計(jì)三、業(yè)務(wù)服務(wù)四、醫(yī)療過(guò)程管控五、信息系統(tǒng)支持六、財(cái)務(wù)管理七、人力資源配置八、其他一、開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基本原則積極參與開(kāi)展這項(xiàng)工作對(duì)公司履行社會(huì)責(zé)任、提升品牌形象、積累客戶資源、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式具有重要意義和戰(zhàn)略價(jià)值專業(yè)服務(wù)具有準(zhǔn)政策性業(yè)務(wù)的特征和準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)獨(dú)立核算所有收支項(xiàng)目以大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品為對(duì)象獨(dú)立歸集公開(kāi)透明公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的情況要及時(shí)向政府及監(jiān)管部門(mén)報(bào)告，做到規(guī)范運(yùn)作、公開(kāi)透明二、大病保險(xiǎn)保障方案設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)原則保障對(duì)象保障類型保障期限保障范圍保障水平保險(xiǎn)金額除外責(zé)任費(fèi)率測(cè)算調(diào)整機(jī)制（一）設(shè)計(jì)原則滿足當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱政府）的需求體現(xiàn)公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)和服務(wù)能力根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及實(shí)際情況，參考既往相關(guān)業(yè)務(wù)，以及統(tǒng)籌地區(qū)周邊及同業(yè)公司的承辦經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)、合理地制定保障方案。（二）保障對(duì)象根據(jù)政府要求，確定大病保險(xiǎn)的保障人員范圍：參加新農(nóng)合參保人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民（包含救助對(duì)象）統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保人（蘇州基本醫(yī)療還覆蓋了公務(wù)員）（三）保障類型根據(jù)六部委文件及有關(guān)監(jiān)管要求，主要有以下兩種保障類型：高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：對(duì)應(yīng)的專屬產(chǎn)品為“國(guó)壽城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（A型）”（暫定）。特定疾病病種的高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：對(duì)應(yīng)的專屬產(chǎn)品為“國(guó)壽城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B型）”（暫定）。

開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的省級(jí)或地市分公司（以下簡(jiǎn)稱分公司）根據(jù)政府需求，與政府協(xié)商確定保障類型及對(duì)應(yīng)的專屬產(chǎn)品。（四）保障期限分公司與政府簽訂的大病保險(xiǎn)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)協(xié)議），合作期限原則上不低于3年，鼓勵(lì)簽訂期限更長(zhǎng)的保險(xiǎn)協(xié)議。大病保險(xiǎn)條款規(guī)定保險(xiǎn)期間為一年，可根據(jù)保險(xiǎn)協(xié)議約定的合作期限辦理續(xù)保。續(xù)保條件的約定將是協(xié)議中不可忽視的一個(gè)重要約定，應(yīng)實(shí)現(xiàn)：在一個(gè)保險(xiǎn)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變動(dòng)情況，調(diào)整下年度保費(fèi)、保險(xiǎn)責(zé)任等要素。（五）保障范圍高額醫(yī)療費(fèi)用界定標(biāo)準(zhǔn)（起付標(biāo)準(zhǔn)）：可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。……合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體由分公司按照政府要求，與政府協(xié)商確定。保障范圍：包括住院責(zé)任，或住院責(zé)任與特定門(mén)診責(zé)任，可將普通門(mén)診責(zé)任列入保障范圍。年度免賠額謹(jǐn)慎選擇自費(fèi)（六）保障水平分公司與政府協(xié)商確定醫(yī)療費(fèi)用的給付比例：醫(yī)療費(fèi)用可按高低分段制定；扣除大病保險(xiǎn)起付金額后，應(yīng)滿足對(duì)參保（合）人補(bǔ)償水平不低于50%的要求；單次或累計(jì)達(dá)到免賠額（七）保險(xiǎn)金額分公司根據(jù)承保的保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)協(xié)議中與政府協(xié)商確定相應(yīng)的保險(xiǎn)金額，作為對(duì)參保（合）人的支付限額。研究不同費(fèi)用段的發(fā)生頻數(shù)和發(fā)生金額分布，對(duì)總額的影響程度分析。（八）除外責(zé)任除大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品條款規(guī)定的項(xiàng)目外，分公司應(yīng)與政府積極協(xié)商，確定不予支付的事項(xiàng)。初期可充分借鑒基本醫(yī)療制度中對(duì)基金不予支付的項(xiàng)目和限價(jià)制度；承辦過(guò)程中應(yīng)充分結(jié)合診療明細(xì)數(shù)據(jù)和臨床判斷，不斷和政府聯(lián)合優(yōu)化除外項(xiàng)目范圍和限價(jià)制度。（九）費(fèi)率測(cè)算分公司應(yīng)積極與政府協(xié)商，獲得當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并以基本醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)、公司服務(wù)成本等，參考總公司建立的精算模型，進(jìn)行費(fèi)率測(cè)算，并根據(jù)測(cè)算結(jié)果制定保障方案。（十）調(diào)整機(jī)制

根據(jù)六部委文件“可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”的規(guī)定，分公司應(yīng)與政府協(xié)商，根據(jù)賠付情況建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，可設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并在保險(xiǎn)協(xié)議中予以明確。

分公司原則上應(yīng)將大病保險(xiǎn)凈賠付率指標(biāo)設(shè)定為85%，并以該指標(biāo)作為定價(jià)及定價(jià)調(diào)整的依據(jù)。當(dāng)凈賠付率低于80%（含）時(shí)，將保險(xiǎn)費(fèi)×（80%-凈賠付率）的金額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金；當(dāng)凈賠付率超過(guò)90%（含），對(duì)超過(guò)90%的部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，應(yīng)爭(zhēng)取由政府在約定時(shí)間內(nèi)盡快補(bǔ)足。三、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)服務(wù)（一）承保服務(wù)（二）理賠服務(wù)（三）網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置（四）95519服務(wù)（五）短信服務(wù)（六）網(wǎng)絡(luò)查詢服務(wù)（七）宣傳服務(wù)（一）承保服務(wù)1.合同構(gòu)成同團(tuán)單的協(xié)議（約定被保險(xiǎn)人范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)期間等內(nèi)容）+條款承保形式，合同由大病保險(xiǎn)協(xié)議、大病保險(xiǎn)條款、被保險(xiǎn)人清單及與大病保險(xiǎn)合同有關(guān)的投保文件共同構(gòu)成。2.被保險(xiǎn)人信息被保險(xiǎn)人信息包括：姓名、性別、出生日期、證件類別、身份證號(hào)（社會(huì)保障號(hào)碼）、手機(jī)號(hào)碼、通訊地址等。爭(zhēng)取與社保/新農(nóng)合系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，獲取被保險(xiǎn)人詳細(xì)信息；業(yè)務(wù)初期不能及時(shí)對(duì)接的，由政府提供被保險(xiǎn)人電子清單文件，導(dǎo)入公司系統(tǒng)。（二）理賠服務(wù)依照優(yōu)先級(jí)提供以下四種理賠結(jié)算服務(wù)模式：1.與社保/新農(nóng)合系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)分公司應(yīng)積極與政府協(xié)商，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)與社保/新農(nóng)合系統(tǒng)的對(duì)接，將客戶信息、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用信息實(shí)時(shí)導(dǎo)入，自動(dòng)計(jì)算大病保險(xiǎn)賠付額度，校驗(yàn)有效保額，形成應(yīng)付，客戶出院時(shí)無(wú)需支付公司報(bào)銷部分額度。醫(yī)療費(fèi)用由分公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。2.與醫(yī)院管理系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)對(duì)于醫(yī)院與社保/新農(nóng)合系統(tǒng)未能實(shí)時(shí)對(duì)接的，分公司應(yīng)與醫(yī)院積極協(xié)商，與醫(yī)院管理系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)客戶出院時(shí)的即時(shí)結(jié)算。3.服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的理賠結(jié)算服務(wù)對(duì)于暫不能做到上述兩種模式的，以及異地結(jié)算情形，分公司在縣（區(qū)）機(jī)構(gòu)確定服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，接受客戶理賠申請(qǐng)，簡(jiǎn)化手續(xù)，快速處理，及時(shí)賠付。4.異地理賠結(jié)算服務(wù)公司充分依托自身機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，為參保（合）人員提供異地大病保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)。（三）其他管理服務(wù)1.網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置：為方便參保（合）人員報(bào)銷，分公司應(yīng)爭(zhēng)取在各地市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心/新農(nóng)合經(jīng)辦場(chǎng)所設(shè)置窗口，合署辦公，也可以地市、縣（區(qū)）公司為單位，設(shè)立專屬大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。2.95519服務(wù)：公司提供電話服務(wù)，客戶撥打95519按“5”，可獲得大病保險(xiǎn)查詢、咨詢等相關(guān)服務(wù)。3.短信服務(wù)：公司通過(guò)手機(jī)短信為大病保險(xiǎn)參保（合）人提供理賠申請(qǐng)受理、結(jié)案、支付通知等服務(wù)，告知理賠進(jìn)程。4.網(wǎng)絡(luò)查詢服務(wù)：公司為大病保險(xiǎn)參保（合）人提供個(gè)人信息、理賠支付信息、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策等網(wǎng)絡(luò)查詢服務(wù)。5.宣傳服務(wù)：配合政府做好宣傳工作，公司將拿出專門(mén)宣傳費(fèi)用予以支持。四、大病保險(xiǎn)醫(yī)療過(guò)程管控（一）醫(yī)療過(guò)程管理（二）醫(yī)療費(fèi)用審核（三）業(yè)務(wù)運(yùn)行監(jiān)測(cè)（一）醫(yī)療過(guò)程管理出院帶藥、帶檢查、帶治療情況早期中期后期核實(shí)身份審核病因?qū)徍巳朐褐刚鞑榉亢兔骷?xì)審核（二）醫(yī)療費(fèi)用審核審核方式審核工具審核重點(diǎn)病歷審核網(wǎng)上審核電話審核醫(yī)療專家審核大病保險(xiǎn)政策定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度要求藥物使用原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理政策支付責(zé)任憑證資料的完整性與真實(shí)性、時(shí)效性支付費(fèi)用的合理合規(guī)性探索疑難案件專家評(píng)審及時(shí)向政府反饋（三）業(yè)務(wù)運(yùn)行監(jiān)測(cè)分公司應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行運(yùn)行監(jiān)測(cè)，主要通過(guò)監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)的變化，確定預(yù)警線及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等，為大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)安全平穩(wěn)運(yùn)行提供決策分析。常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括補(bǔ)償人次比、次均補(bǔ)償費(fèi)用、補(bǔ)償比、次均自付費(fèi)用比、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金比等。分公司每月向政府主管部門(mén)提交大病保險(xiǎn)的理賠統(tǒng)計(jì)報(bào)告，并于每年（或半年）提供業(yè)務(wù)運(yùn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)報(bào)告。五、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)支持（一）系統(tǒng)建設(shè)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，支持：承保人群管理承保協(xié)議管理機(jī)構(gòu)維護(hù)權(quán)限管理處方管理結(jié)算管理接口管理信息查詢平臺(tái)……（二）對(duì)接服務(wù)（三）統(tǒng)計(jì)功能按照監(jiān)管部門(mén)要求，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析管理功能。實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)厣绫?新農(nóng)合系統(tǒng)或醫(yī)院管理系統(tǒng)的對(duì)接，開(kāi)展：理賠“一站式”即時(shí)結(jié)算管理、理賠事后賠付管理。六、大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理（一）會(huì)計(jì)核算（二）費(fèi)用控制（三）資金管理（一）會(huì)計(jì)核算1.大病保險(xiǎn)實(shí)行單獨(dú)核算，所有收支項(xiàng)目以該產(chǎn)品為對(duì)象進(jìn)行歸集。其中：保費(fèi)收入、賠付支出和可直接認(rèn)定的專屬費(fèi)用直接記入該產(chǎn)品，共同費(fèi)用按照經(jīng)保監(jiān)會(huì)報(bào)備的費(fèi)用分?jǐn)傓k法分?jǐn)偤笥浫朐摦a(chǎn)品。2.公司對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)建立利益平衡機(jī)制，具體安排按照大病保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)協(xié)議執(zhí)行。（二）費(fèi)用控制1.總公司對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專項(xiàng)管控，各項(xiàng)費(fèi)用預(yù)算應(yīng)與業(yè)務(wù)發(fā)生緊密結(jié)合。專門(mén)預(yù)算，專項(xiàng)管理，專款專用。2.分公司應(yīng)高效運(yùn)營(yíng)，厲行節(jié)約，嚴(yán)格控制大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理費(fèi)支出，確保公司保本微利運(yùn)營(yíng)。嚴(yán)格核算人力、硬件設(shè)備、軟件開(kāi)發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)等費(fèi)用，不相關(guān)的支出不得以大病保險(xiǎn)名義列支。（三）資金管理1．大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金管理的總體原則是高度集中、收支分離、統(tǒng)一運(yùn)用、安全高效。2.大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金實(shí)行專戶存儲(chǔ)、專款專用。公司對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金采取總公司以下收支兩條線管理?？偣鹃_(kāi)設(shè)一個(gè)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金專用賬戶，分公司分別開(kāi)立大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和支出賬戶。上述賬戶只能用于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支，不得用于其它用途。3.積極籌措大病保險(xiǎn)給付資金。分公司應(yīng)及時(shí)跟蹤大病保險(xiǎn)給付情況，做好日常資金頭寸安排。出現(xiàn)賬戶資金不足時(shí)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)公司申請(qǐng)，不斷提高資金歸集和下?lián)苄?，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)給付資金充裕。4.分公司應(yīng)定期編制資金收支計(jì)劃，進(jìn)行現(xiàn)金流量分析，科學(xué)合理安排收支，增強(qiáng)資金支出的計(jì)劃性。分公司各級(jí)分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)本單位所經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金安全負(fù)責(zé)。分公司應(yīng)建立資金內(nèi)控和檢查制度，有效防范資金風(fēng)險(xiǎn)。會(huì)否對(duì)縣級(jí)統(tǒng)籌情況下當(dāng)?shù)卣笫罩蓷l線、獨(dú)立核算以及如何實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金管理、盈虧分擔(dān)機(jī)制有影響？七、大病保險(xiǎn)人力資源配置方案專項(xiàng)工作組專門(mén)機(jī)構(gòu)專職隊(duì)伍分公司一把手任工作組組長(zhǎng)，分管健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的班子成員任副組長(zhǎng)省、地市、縣支公司設(shè)立健康保險(xiǎn)部綜合考慮網(wǎng)點(diǎn)、承保人數(shù)和業(yè)務(wù)處理量，根據(jù)結(jié)算模式，確定專職服務(wù)隊(duì)伍規(guī)模相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人和骨干員工參與開(kāi)展工作。在地市、縣（區(qū)）設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，選配專職人員開(kāi)展大病保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作盡可能利用現(xiàn)有隊(duì)伍，不足時(shí)可通過(guò)社會(huì)招聘、勞務(wù)派遣、退休人員返聘等多種途徑充實(shí)專職服務(wù)隊(duì)伍。自大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中標(biāo)并和政府簽訂正式協(xié)議后，各省可以向總公司申請(qǐng)?jiān)跇I(yè)務(wù)中標(biāo)縣支公司成立健康保險(xiǎn)部，對(duì)外可稱“大病保險(xiǎn)管理中心”；并根據(jù)業(yè)務(wù)覆蓋情況，申請(qǐng)?jiān)谑〖?jí)分公司和地市分公司成立健康保險(xiǎn)部。八、其他

（一）協(xié)調(diào)推進(jìn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與政策性醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù)分公司與政府洽談大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，政府有意愿將基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)一并交由公司承辦的，應(yīng)遵循統(tǒng)一商談、分別核算的原則，在滿足大病保險(xiǎn)管理成本要求的情況下，與政府協(xié)商確定必要的經(jīng)辦管理費(fèi)用。已開(kāi)展經(jīng)辦業(yè)務(wù)的，應(yīng)發(fā)揮現(xiàn)有人力及管理優(yōu)勢(shì)，積極承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可根據(jù)成本測(cè)算情況，確定經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（二）中國(guó)人壽慈善基金會(huì)特殊援助支持感謝聆聽(tīng)！——高額醫(yī)療費(fèi)用保障方面：世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%。按2011年數(shù)據(jù)計(jì)算，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對(duì)農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予報(bào)銷50%以上59返回——合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用60自付vs自費(fèi)僅包含自付部分對(duì)于支付總額來(lái)說(shuō)，保障水平有限結(jié)合《意見(jiàn)》出臺(tái)的根本目的，更具公平性目錄范圍固定，更易風(fēng)險(xiǎn)管控首年保守，更有利于后期放寬目錄，長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)同時(shí)包含自費(fèi)部分保障力度更強(qiáng)刺激消費(fèi)，費(fèi)用上漲與基金籌集的矛盾會(huì)逐年加劇對(duì)于自費(fèi)診療部分進(jìn)行范圍限定非常重要研究自費(fèi)數(shù)據(jù)特點(diǎn)、機(jī)構(gòu)分布和時(shí)間趨勢(shì)在政府需求和同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎選擇，輔以管控措施，如限定占比返回——保險(xiǎn)責(zé)任在大病保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或者經(jīng)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)至其他有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，保險(xiǎn)公司對(duì)其實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保規(guī)定的或保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門(mén)協(xié)商后認(rèn)可的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可依下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：……返回2023/2/1862保監(jiān)會(huì)對(duì)于盈虧分擔(dān)機(jī)制的考慮：

切實(shí)貫徹“保本微利”原則1一是合理設(shè)定“保本微利”標(biāo)準(zhǔn)從美國(guó)的情況看，其醫(yī)改規(guī)定保險(xiǎn)公司必須將85%（大型團(tuán)險(xiǎn)）的保費(fèi)用于醫(yī)療服務(wù)或提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，否則差額將返還給保單持有人。從我國(guó)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行情況看，費(fèi)用率為20%左右（主要是因?yàn)閷儆趥€(gè)險(xiǎn)，銷售成本會(huì)大于大病保險(xiǎn)），利潤(rùn)率為5%左右從保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)看，目前仍在持續(xù)的業(yè)務(wù)也基本上是處于微利或微虧的狀態(tài)，其總體賠付率在85%左右，費(fèi)用率平均為10.03%2023/2/1863