第四節(jié)血栓與止血檢測

第四節(jié)血栓與止血檢測第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)理論（復(fù)習(xí)）第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日止血、凝血和纖溶機制

機體內(nèi)止、凝血機制十分復(fù)雜，涉及血管、血小板、凝血因子，抗凝因子、纖維蛋白溶解系統(tǒng)、抗纖溶系統(tǒng)等諸多因素。正常人止、凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài).第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日正常止血機制

正常人除大動脈出血外，一般都能自行止血，生理性止血有賴于：

三種因素：

(1)血管的完整結(jié)構(gòu)和正常的生理功能；

(2)足夠的血小板數(shù)量和其正常的功能；

(3)正常的凝血系統(tǒng)第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日（一）血管壁的作用1.血管的收縮，局部血粘度的增高：內(nèi)皮素（ET）

2.血小板的激活：膠原暴露、VWF釋放

3.凝血系統(tǒng)的激活：膠原暴露、TF因子釋放4.注意：血管內(nèi)皮細胞還有重要抗凝功能：AT、6-酮-PGF1、TM/PC、硫酸肝素、TFPI、NO等。

第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日（二）血小板的作用

血小板的主要功能是參與止血過程，由巨核細胞生成，壽命為7－11d。血小板生成受到血小板生成素（TPO)和巨核細胞克隆刺激因子調(diào)節(jié)。血小板沿著毛細血管內(nèi)壁排列，維持其完整性。第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日血小板在止血過程中的功能：(1)粘附功能：血小板粘附在血管破損處，是止血和血栓形成第一步，這項功能依賴于血小板膜GPIb分子的功能，VWF參與GPIb與膠原連接；(2)聚集功能：在Ca2＋存在下，通過GPIIb－IIIa與因子I聯(lián)結(jié)，使血小板相互粘著，稱為聚集。以上為血小板第一相聚集，呈可逆反應(yīng)。第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日(3)血小板釋放功能：

血小板激活時血小板顆粒內(nèi)容物分泌到血漿中。釋放ADP、ATP、TXA2、5－HT。釋放血小板第3因子(PF3)，

VWF、β－血小板球蛋白(β－TG)凝血酶敏感蛋白(TSP)等物質(zhì)加速血小板聚集成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構(gòu)成初期止血作用。第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日（4）促凝作用：血小板激活后在其膜上形成血小板因子3（血小板促凝活性,PPA），在Ca2＋存在下，與因子Ⅹa，因子Va形成復(fù)合物（凝血活酶）。還能吸附和濃集因子VIII，提供血液凝固過程中鏈鎖反應(yīng)的場所，起到促進凝血的作用。在激肽系統(tǒng)的參與下激活內(nèi)源性凝血途徑。第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日(5)血塊收縮：血小板肌動蛋白纖維與肌球蛋白棒之間相互滑動，使血小板發(fā)生收縮，血小板的收縮導(dǎo)致整個纖維蛋白網(wǎng)的緊縮，擠出細胞間隙里的血清，血塊變得致密結(jié)實。第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日止血過程總結(jié)：

1．血管壁損傷，血管反射性收縮，同時血管壁膠原纖維暴露。

2．血小板粘附于破壞血管壁，在誘導(dǎo)劑（ADP)作用下發(fā)生聚集反應(yīng)。

3．血小板分泌釋放ADP等活性物質(zhì)。

4．血小板進一步聚集，形成血小板血栓，暫時堵塞管。（一期止血）

5．同時凝血機制啟動，形成纖維蛋白(血栓)，進一步收縮形成血塊。（二期止血）第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日（三）凝血因子的作用

生理條件下，凝血因子一般處于無活性狀態(tài)，血管損傷后，內(nèi)皮下組織暴露，立即從內(nèi)源和外源兩條途徑啟動凝血最后進入共同途徑完成血液凝固過程。第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日因子同義名稱 合成部位血漿 血清凝血障礙性疾病是否依K先天獲得

I 纖維蛋白原肝有 無 低／無重肝等

II 凝血酶原 肝依K有 有 凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病

III 組織因子 組織中 組織中

IV 鈣離子 有 有

V 易變因子 肝有 無 副血友病 重肝DICVII穩(wěn)定因子 肝依K有 有 VII缺乏癥 重肝VK缺乏VIII抗血友病因子肝有無 血友病甲

DIC纖溶癥IⅩ 凝血激酶成分肝依K有 有 血友病乙 重肝VK缺乏Ⅹ 斯圖因子 肝依K有 有 Ⅹ因子缺乏癥 重肝VK缺乏、

DICⅩI 凝血酶前質(zhì)肝有 有 血友病丙 重肝ⅩII接觸因子肝有 有 ⅩII因子缺乏癥 ⅩIII纖維蛋白 肝有 無 ⅩIII因子缺乏癥 重肝纖溶穩(wěn)定因子PR 激肽釋放酶原肝有 有 HMWK 相對分子肝有 有 質(zhì)量高的激肽原 第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)------TFPI第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日(四)纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)的作用。

纖溶系統(tǒng)是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的簡稱，本系統(tǒng)的主要作用是溶解纖維蛋白，以防止和清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積所引起的阻塞現(xiàn)象，有重要的生理和病理意義。第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日3．纖溶系統(tǒng)的抑制物

纖溶酶原激活劑抑制物(PAI)

(內(nèi)皮細胞合成)

α2－抗纖溶酶（α2-AP）

（肝臟合成）第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日常見出血及血栓性疾病血管壁異常的常見疾?。哼z傳性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜、動脈硬化癥、維生素C缺乏、糖尿病、VWD等血小板數(shù)量及功能異常的常見疾病：

原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜（SLE、同種免疫性、藥物免疫性、造血系統(tǒng)疾?。谎“鍩o力癥、巨大血小板綜合癥、和血小板功能相關(guān)的凝血因子的異常，抗血小板藥物、尿毒癥、肝硬化、異常球蛋白血癥、白血病。。。

（一期止血）第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日常見出血及血栓性疾病各種先天性凝血因子缺乏癥：各型血友病獲得性凝血因子缺乏癥：肝臟疾病、維生素k缺乏、口服抗凝藥物、DIC中晚期血液中抗凝物質(zhì)：肝素樣抗凝物質(zhì)、狼瘡樣抗凝物質(zhì)、抗心磷脂抗體（二期止血）第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日常見出血及血栓性疾病高凝狀態(tài)及血栓形成性疾?。?/p>

DIC早期、急性心肌梗死、心絞痛、人工瓣膜、腦梗塞、肺梗死、深靜脈血栓、妊娠高血壓綜合癥、晚期妊娠、口服避孕藥、糖尿病、腎小球病變（腎小球腎炎、腎病綜合癥）高血脂、腫瘤、大手術(shù)后。。。。第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日血栓與止血試驗項目

第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日一、血管壁檢測(一)毛細血管抵力試驗(CRT)又稱：毛細血管脆性試驗或束臂試驗。

參考值：5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目,

男<5個，女及兒童<10個臨床意義:毛細血管抵抗力下降即脆性見于(1)血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷

(2)血小板質(zhì)和量異常

(3)血管性血友病第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日（二）出血時間（BT）

在一定條件下，將皮膚毛細血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的時間。

參考值：出血時間測定器法超過9分鐘為異常臨床意義:延長(1)血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷

(2)血小板質(zhì)和量異常

(3)凝血因子的缺乏縮短：高凝狀態(tài)及血栓性疾病第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、血小板檢測(一)血小板計數(shù)(PC或PLT)

[參考值]：(100－300)×109／L[臨床意義]：

1．血小板減?。海?00×109／L稱血小板減小。

(1)生成障礙：AA、AL，放射線損傷，巨幼細胞性貧血等。

(2)破壞或消耗增多：ITP、SLE、DIC、TTP等。

(3)分布異常：如脾腫大(肝硬化)，血液受到稀釋。第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日2．血小板增多：血小板數(shù)＞400×109／L，稱血小板增多。

(1)原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病。

(2)反應(yīng)性增多：見于急或慢性炎癥，急性溶血、某些癌癥患者。第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日(二)血小板相關(guān)免疫球蛋白測定：(PAIg：PAIgG、

M、A)[參考值]：PAIgG0－78.8ng/107血小板

PAIgm0－7ng/107血小板

PAIgA0－2ng/107血小板

PAC30－12ng/107血小板

[臨床意義]：1．見于ITP，SLE，MM，輸血后紫癜，藥物免疫性血小板減少性紫癜，惡性淋巴瘤，慢性活動性肝炎。

2．觀察病情：經(jīng)治療后↓，復(fù)發(fā)后↑。第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日（三）血小板功能檢測血塊收縮試驗：原理（略）

血塊收縮率（%）=〔血清（ml）/全血（ml)×(100%-Hct%〕×100%參考值：小于40%為異常臨床意義：收縮不良

1、血小板數(shù)量和功能異常

2、纖維蛋白原減少

3、紅細胞增多癥

4、異常蛋白血癥收縮過度

先天性凝血因子ⅹⅢ缺乏、嚴(yán)重貧血第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日血小板粘附（PAdT）及聚集（PAgT）功能：

原理（略）參考值（略）臨床意義：功能減低

各種影響血小板功能的疾病功能增高

各種高凝狀態(tài)及血栓性疾病第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、凝血因子檢測(一)活化部分凝血活酶時間測定(APTT)[原理]：略[參考值]：手工法32－43秒，較正常對照值延長10s以上為異常。

第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日[臨床意義]（內(nèi)源性凝血途徑功能）

1．延長：見于

(1)因子VIII、IⅩ、ⅩI明顯減少(活性＜20％)，如甲、乙、丙型血友病（2）凝血酶原重度減少：如嚴(yán)重的肝損害，阻塞性黃疸，新生兒出血等

(3)纖維蛋白原嚴(yán)重減少：如先天性纖維蛋白原缺乏癥，嚴(yán)重肝損傷等

(4)應(yīng)用肝素、雙香豆素等抗凝藥物時

(5)纖溶亢進使纖維蛋白原降至1－2g／L以下或生成大量FDP時

(6)循環(huán)中有抗凝物質(zhì)：如抗因子VIII或IⅩ抗體，狼瘡抗凝物質(zhì)等。第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日2．縮短：

高凝狀態(tài)及血栓性疾病：如心梗，腦血管病，深靜脈血栓。。。。。第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日(二)血漿凝血酶原時間測定(PT)

[參考值]：11－13秒，應(yīng)測正常對照值，病人測定值超過正常對照值3秒以上為異常。凝血酶原比值（PTR）：即被檢血漿的凝血酶原時間（S）/正常血漿的凝血酶原時間（S），參考值1.0+0.05。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：即PTRISI，參考值1.0+0.1。ISI為國際敏感度指標(biāo)。第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日[臨床意義]（外源性凝血途徑功能）

1．PT延長：①見于先天性凝血因子I、II、V、VII、Ⅹ缺乏②后天性凝血因子缺乏：如嚴(yán)重肝病、Vitk缺乏、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。

2．PT縮短：見于高凝狀態(tài)及血栓性疾病，如DIC早期、心梗。。。。第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日(三)凝血酶凝固時間(TT)：當(dāng)纖維蛋白原明顯減少或有結(jié)構(gòu)異常，或循環(huán)中有抗凝物質(zhì)時，本試驗時間延長。

[參考值]：16~18sTT延長見于

1、纖維蛋白原數(shù)量及質(zhì)量異常

(1)纖維蛋白原少于0.75g/L或有異常纖維蛋白時

(2)異常球蛋白↑，如MM患者

2、血漿中抗凝物質(zhì)增多：

(1)FDP↑，如DIC時。

(2)肝素樣物質(zhì)增多：見于嚴(yán)重肝臟病、胰腺病及過敏性體質(zhì)等。

(3)患者血循環(huán)中ATIII活性明顯增高。第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日(四)血漿纖維蛋白原測定[參考值]：2~4g/L[臨床意義]1.增高:見于糖尿病，急性心梗，感染，MM。。。

2.降低：見于DIC晚期，原發(fā)性纖溶征，重癥肝炎和肝硬化等。第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日四、抗凝系統(tǒng)檢測(一)血漿抗凝血酶III活性測定(AT－III：A)

反色底物法：

[參考值]：108.5%±5.3％.[意義]：

1．低凝狀態(tài)（“過?！保阂娪谘巡?、白血病和AA等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。

2．見于先天性和獲得性AT－III缺乏癥，后者見于肝臟疾病（合成減少）血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC（消耗增多）等。第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日五、纖溶活性檢測(一)血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定（FDP）。

[參考值]：＜5mg/L。

[意義]：↑見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、MM、肺梗塞等。第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日(二)血漿D－二聚體測定：

[原理]：

[參考值]：乳膠凝集法為陰性

ELISA法為＜256ug/L[意義]：繼發(fā)性纖溶癥(如DIC)為陽性或↑，而

原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，此是兩者鑒別的重要指標(biāo)。但是，本試驗在血栓形成和臨床出血時也可出現(xiàn)陽性。第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日1．原發(fā)性纖溶癥：由于纖溶酶原激活物(t－PA,u－PA)增多→纖溶酶活性增強→降解纖維蛋白原和多種凝血因子→血漿水平及其活性↓常見于：

(1)引起t－PA、u－PA↑或活性增強的疾病，如胰腺、前列腺、甲狀腺等手術(shù)或過度擠壓時。

(2)引起纖溶抑制物(API－1、a－AP)↓或活性減低的疾病如嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤等。2．繼發(fā)性纖溶癥：主要繼發(fā)于DIC、血栓形成。第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日六、檢測項目的選擇和應(yīng)用

血栓與止血的檢測，用于一些病診斷，鑒別診斷、病情、療效觀察和預(yù)后判斷，也用于抗血栓栓治療的監(jiān)測。一般將BT和血小板計數(shù)做為觀察一期止血有無異常的指標(biāo)，把APTT(或CT)、PT做為觀察二期止血有無異常的指標(biāo)、把FDP定量和D二聚體做為觀察纖溶功能的指標(biāo)。第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日

七、抗栓治療的監(jiān)測

用抗栓藥物預(yù)防血栓形成或溶解血栓，過量→出血，不足→達不到預(yù)期療效，必須作實驗室檢測。第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日1．普通肝素(uFH)和低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測：

(1)uFH：APTT為首選監(jiān)測指標(biāo)，APTT維持在正常對照值的1.5－2.5倍.(2)LMWH：可選用Ⅹa抑制試驗。

以上都需測Plat，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109／L，需暫停藥，由于肝素依賴AT－III，使其維持在80％－120％為宜，低于30%肝素?zé)o效。第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日2．口服抗凝劑的監(jiān)測：出血率為7.1%－20.5%

可選用血漿凝血酶原時間比率PTR作為監(jiān)測指標(biāo)，使其維持在1.5－2.0為佳，若PTR＞2.0其出血并發(fā)率增加22％，若PTR<2.0時其出血并發(fā)率僅為4％，目前WHO推薦用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR為首選，中國人INR維持在2.0－3.0之間為宜。第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日3、