護(hù)理技術(shù)操作要點及評分標(biāo)準(zhǔn)9553656

護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及評分標(biāo)準(zhǔn)一、手衛(wèi)生

一般洗手

〔一〕目的：去除手部皮膚污垢、碎屑和局部致病菌。

〔二〕實施要點

1.洗手指征：

(1)直接接觸患者前后。

(2)無菌操作前后。

(3)處理清潔或者無菌物品之前。

(4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。

(5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

(6)處理污染物品后。

(7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口敷料后。

2.洗手要點：

(1)正確應(yīng)用六步洗手法，清洗雙手，也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。

(2)流動水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用干枯燥雙手。

(3)如水龍頭為手?jǐn)Q式開關(guān)，那么應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。

〔三〕考前須知

1.認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。

2.手部不佩帶戒指等飾物。

3.應(yīng)當(dāng)使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。

4.手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

外科手消毒

〔一〕目的

1.去除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。

2.將常居菌減少到最低程度。

3.抑制微生物的快速再生。

(二)實施要點

1.外科手消毒指征：進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。

2.操作要點：

(1)修剪指甲、銼平甲緣，去除指甲下的污垢。

(2)流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

(3)取適量皂液或其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾擦干。

(4)取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑枯燥。

〔三〕考前須知

1.沖洗雙手時，防止水濺濕衣褲。

2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，防止倒流。

3.使用后的海棉、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。

4.手部皮膚無破損。

5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。手衛(wèi)生操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔10〕護(hù)士準(zhǔn)備、衣帽整潔、修剪指甲，戴口罩，手部不佩戴飾物3210用物準(zhǔn)備：洗手池設(shè)備、肥皂或含殺菌成分的洗手液、擦手紙或熱氣干、醫(yī)用/生活垃圾桶4321環(huán)境準(zhǔn)備：清潔，光線充足3210操作過程〔70〕一般洗手法：用流水洗手，使雙手充分浸濕4321取適量皂液或肥皂于手掌外表，以環(huán)形動作，雙手相互揉搓，產(chǎn)生泡沫4321六步洗手法：1、掌心相對手指并攏2、沿指縫揉搓3、掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓4、彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)反揉搓，交換進(jìn)行5、右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行6、將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行1613107流動水下徹底沖洗，用一次性紙巾徹底擦干，或者用干枯燥雙手6543如水龍頭為手?jǐn)Q式開關(guān)，那么應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭6543外科手消毒：流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/36543取適量皂液或其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，時間15秒10987使用干手物品擦干雙手，前臂和上臂下1/33210取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，時間2～6分鐘11975使用無菌巾徹底擦干雙手，前臂和上臂下1/34321口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順，流利評價〔15〕舉止端莊，儀表大方，有效應(yīng)變，動作輕柔5432操作時間符合標(biāo)準(zhǔn)5432操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序5432口述與提問洗手指征：1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染局部移動到清潔部位時。2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進(jìn)行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前。5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6、處理藥物或配餐前。二、無菌技術(shù)

無菌持物鉗的使用法

〔一〕目的取用或者傳遞無菌的敷料、器械等。

〔二〕實施要點

1.評估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無菌持物鉗包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

3.翻開無菌鉗包，取出鑷子罐置于治療臺面上。

4.取放無菌鉗時，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。

5.標(biāo)明翻開日期及時間。

〔三〕考前須知

1.無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。

2.取遠(yuǎn)處物品時，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到物品旁使用。

3.使用無菌鉗時不能低于腰部。

4.翻開包后的干鑷子罐、持物鉗應(yīng)當(dāng)4小時更換。

戴無菌手套法

〔一〕目的：執(zhí)行無菌操作或者接觸無菌物品時戴無菌手套，以保護(hù)患者，預(yù)防感染。

〔二〕實施要點

1.評估操作環(huán)境是否符合要求。

2.選擇尺碼適宜的無菌手套,檢查有無破損、潮濕及其有效期。

3.取下手表，洗手。

4.按照無菌技術(shù)原那么和方法戴無菌手套。

5.雙手對合交叉調(diào)整手套位置，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。

〔三〕考前須知

1.戴手套時應(yīng)當(dāng)注意未戴手套的手不可觸及手套的外面，戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。

2.戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應(yīng)當(dāng)立即更換。

3.脫手套時，應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下。

取用無菌溶液法

〔一〕目的：保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。

〔二〕實施要點

1.評估操作環(huán)境是否符合要求。

2.對所使用的無菌溶液進(jìn)行檢查、核對。

3.按照無菌技術(shù)要求取出無菌液體。

4.手握標(biāo)簽面，先倒少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需液量于無菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。

5.取用后立即塞上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣。

6.記錄開瓶日期、時間，已翻開的溶液有效使用時間是24小時。

〔三〕考前須知

1.不可以將無菌物品或者非無菌物品伸入無菌溶液內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口倒液。

2.已倒出的溶液不可再倒回瓶內(nèi)。

無菌容器使用法

〔一〕目的：保持已經(jīng)滅菌的物品處于無菌狀態(tài)。

〔二〕實施要點

1.評估操作環(huán)境是否符合要求。

2.翻開無菌容器時，應(yīng)當(dāng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。

3.用畢即將容器蓋嚴(yán)。

4.手持無菌容器時,應(yīng)當(dāng)托住底部。

5.從中取物品時，應(yīng)將蓋子全部翻開，防止物品觸碰邊緣而污染。

〔三〕考前須知

1.使用無菌容器時，不可污染蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。

2.無菌容器翻開后，記錄開啟的日期、時間，有效使用時間為24小時。

鋪無菌盤法

〔一〕目的：將無菌巾鋪在清潔枯燥的治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實施治療時使用。

〔二〕實施要點

1.評估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無菌包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

3.翻開無菌包，用無菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤內(nèi)。

4.雙手捏住無菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)，上層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開口邊向外。

5.放入無菌物品后，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對齊，開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。

〔三〕考前須知

1.鋪無菌盤區(qū)域必須清潔枯燥，無菌巾防止潮濕。

2.非無菌物品不可觸及無菌面。

3.注明鋪無菌盤的日期、時間，無菌盤有效期為4小時。無菌技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：1、操作環(huán)境清潔、寬敞。操作前半小時停止清掃工作，減少人員走動。2、操作臺枯燥平坦，根據(jù)操作目的選擇適宜的持物鉗及容器。4321護(hù)士準(zhǔn)備：修剪指甲，洗手，戴口罩。熟悉無菌操作技術(shù)原那么4321用物準(zhǔn)備：治療車、治療盤、無菌治療巾包、無菌彎盤包、無菌持物鉗及容器、無菌手套、無菌有蓋方盤〔內(nèi)放一只彎盤〕、無菌溶液瓶、擦布、治療碗、洗手液、醫(yī)用/生活垃圾桶4321環(huán)境準(zhǔn)備：操作環(huán)境清潔、寬敞。操作前半小時停止清掃工作，減少人員走動3210操作過程〔65〕攜用物至操作臺前，將用物合理放置在操作臺上〔計時開始〕無菌持物鉗及無菌容器使用法7654翻開持物鉗容器蓋，手持無菌持物鉗移至容器中央，使鉗前端閉合，垂直取出〔不蓋蓋〕4321另一手翻開有蓋方盤，持鉗自方盤中取出一彎盤，蓋方盤蓋，將彎盤托于手上，放回?zé)o菌持物鉗，蓋上容器蓋，彎盤放于操作臺上6543取用無菌溶液：取無菌溶液一瓶，擦凈蓋及瓶頸灰塵，核對標(biāo)簽內(nèi)容，檢查藥液〔瓶口有無裂隙，瓶蓋有無松動，溶液有無沉淀、混濁、變色等〕5432用拇指與食指將瓶塞自瓶簽側(cè)拉出。標(biāo)簽向手心，少許液量旋轉(zhuǎn)沖洗瓶口，由沖洗處倒出所需溶液至無菌彎盤內(nèi)。將橡膠塞蓋好，放于車下，記錄開瓶日期、時間9753鋪無菌盤：將治療盤放于適當(dāng)處，取無菌治療巾包，查對消毒日期，檢查是否潮濕。將治療巾包放在清潔、枯燥、平坦寬敞處，解開外層系帶，卷放于包布邊下，包布邊緣不低于臺面。用手翻開外層包布，用無菌鉗翻開內(nèi)層包布。用無菌鉗取出一塊治療巾放于治療盤中。按原折痕將未用完的無菌巾包重新包好，注明開包時間，未用完的無菌包有效期24小時9753半鋪半蓋法：取治療巾于手上，退后一步，雙手捏住外層兩角處向外展開，平鋪于盤內(nèi)，雙手捏住無菌巾上層外面兩角，輕輕將蓋的半幅呈扇形折到對面，開口邊向外3210取彎盤包，核對消毒日期，檢查是否潮濕，〔托于手上〕翻開包，彎盤放于無菌盤中，包布放車下5432雙手捏住治療巾上層外面的兩角，拉巾至近側(cè)治療巾邊緣對齊，向上翻折兩次，兩邊分別向下翻折一次。鋪好的無菌盤有效期4小時，注明無菌盤日期、時間3210戴無菌手套：取下手表、洗手，取無菌手套，核對消毒日期、型號、檢查是否潮濕。按翻開無菌包要求翻開手套，按正確方法取出手套，后退一步，雙手高度在操作臺面以上戴手套，戴時會分辨無菌區(qū)和有菌區(qū)，不污染。戴后檢查手套有無破損，如有破損立即更換。脫前洗去手套上的血跡、污跡。翻轉(zhuǎn)脫下。整理用物〔計時結(jié)束〕1412108口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕舉止端莊、儀表大方，操作符合無菌技術(shù)操作原那么5432操作熟練、連貫、準(zhǔn)確、鋪好的無菌盤整齊、美觀5432有效應(yīng)變、動作輕柔，操作時間要求在5分鐘內(nèi)5432口述和提問1、操作中的無菌觀念：⑴操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離。⑵取放無菌物品時，應(yīng)面向無菌區(qū)。⑶取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗。⑷手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區(qū)。⑸非無菌物品應(yīng)遠(yuǎn)離無菌區(qū)。⑹無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器。⑺防止面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。⑻如用物疑有污染或已被污染，應(yīng)予更換并重新滅菌。2、無菌持物鉗的使用考前須知：⑴每個容器只能放一把持物鉗或鑷。⑵無菌鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥或夾取油紗。⑶到遠(yuǎn)處夾取物品時，鉗及容器一并搬移，就地使用。⑷無菌持物鉗及容器開啟后有效期4小時。三、生命體征監(jiān)測技術(shù)

體溫的測量

〔一〕目的

1.測量、記錄病人體溫。

2.監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨病癥。

〔二〕實施要點

1.評估患者：

(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。

(2)評估患者適宜的測溫方法，

2.操作要點：

(1)洗手，檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35度以下。

(2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。

(3)測腋溫時應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5-10分鐘后取出。

(4)測口溫時應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分鐘后取出。

(5)測肛溫時應(yīng)領(lǐng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門3-4厘米：

(1)告知患者測口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。

(2)根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的方法。

〔三〕考前須知

1.嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守侯在患者身旁。

2.如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測量。

3.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。

4.極度消瘦的患者不宜測腋溫。

5.如患者不慎咬破汞溫度計，應(yīng)當(dāng)立即去除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。假設(shè)病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。

脈搏的測量

〔一〕目的

1.測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。

2.監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。

〔二〕實施要點

1.評估患者：

(1)詢問、了解患者的身體狀況。

(2)向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。

2.操作要點:

(1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或桌面。

(2)以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。

(3)一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘，核實后，報告醫(yī)師。

3.指導(dǎo)要點：

(1)告知患者測量脈搏時的考前須知。

(2)根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量脈搏的方法。

(三)考前須知

1.如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。

2.脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時測量1分鐘。

呼吸的測量

(一)目的

1.測量患者的呼吸頻率。

2.監(jiān)測呼吸變化。

〔二〕實施要點

1.

評估患者：詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。

2.

操作要點

(1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。

(2)危重病人呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。

〔三〕考前須知

1.呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。

2.如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。

3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1分鐘。

血壓的測量

〔一〕目的

1.測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。

2.監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

〔二〕實施要點

1.評估患者：

(1)詢問、了解患者的身體情況；

(2)告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。

2.操作要點：

(1)檢查血壓計。

(2)協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。

(3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。

(4)聽診器置于肱動脈位置。

(5)按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。

(6)測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。

(7)記錄血壓數(shù)值。

3．指導(dǎo)患者：

(1)告知患者測血壓時的考前須知。

(2)根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會正確測量血壓的方法。

〔三〕考前須知

1.保持測量者視線與血壓計刻度平行。

2.長期觀察血壓的患者，做到“四定〞：定時間、定部位、定體位、定血壓計。

3.按照要求選擇適宜袖帶。

4.假設(shè)衣袖過緊或太多時，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。生命體征測量操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：1、病人的年齡、性別、病情、意識、治療等情況2、影響生命體征測量準(zhǔn)確性的因素3、病人的心理狀態(tài)、合作程度3210護(hù)士準(zhǔn)備：修剪指甲，洗手，戴口罩。熟悉測量生命體征的方法，向病人解釋監(jiān)測生命體征的目的及考前須知3210用物準(zhǔn)備：體溫計放清潔盒內(nèi)，表，記錄本，筆，血壓計，聽診器，紗布3210患者準(zhǔn)備：1、體位舒適，情緒穩(wěn)定2、測前30min內(nèi)，無運動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等活動3210環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、平安3210操作過程〔65〕攜用物至患者床前，核對患者床號、姓名3210測體溫〔腋溫〕：用紗布擦干腋下汗液，體溫計水銀端放腋窩處，體溫計緊貼皮膚，屈臂過胸并夾緊測量時間10分鐘，取出體溫計，讀數(shù)、記錄，將體溫計的水銀甩至3510864測脈搏：①病人手腕伸展，②手臂放舒適位置，③護(hù)士以食指、中指、無名指的指端按壓在橈動脈處，④正常脈搏測30秒乘以2，⑤記錄10864測呼吸：護(hù)士將手放在病人的診脈部位似診脈狀，眼觀察病人胸部或腹部的起伏，觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難，正常呼吸測30秒，乘以2，異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測1分鐘，危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，數(shù)1分鐘，記錄10864測血壓：檢查①血壓計的玻璃管有無裂損，②水銀有無漏出，③加壓氣球、橡膠管有無老化、漏氣，④聽診器是否完好6543體位：坐位或臥位，肱動脈與心臟同一水平〔坐位時肱動脈平第四肋，臥位時平腋中線〕，卷袖露臂，手掌向上并肘部伸直，翻開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)6543驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地置于上臂中部，下緣距肘窩2—3㎝，松緊以能插入一指為宜4321聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動消失再升高20～30㎜Hg，緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降4㎜Hg為宜，注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化7654當(dāng)聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動聲，此時水銀柱所指的刻度，即為收縮壓；當(dāng)搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，此時水銀柱所指的刻度即為舒張壓6543發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0〞點，稍等片刻后再測量，必要時雙側(cè)對照。測量結(jié)束，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)氣門，整理后放入盒內(nèi)，血壓計盒蓋右傾45°，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置，協(xié)助病人取舒適的體位，記錄收縮壓/舒張壓6543口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕舉止端莊，儀表大方，遵循查對制度5432操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意。操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序5432有效應(yīng)變，動作輕柔，記錄字跡工整，符合要求5432口述和提問1、以口腔溫度為例發(fā)熱程度可劃分的種類：⑴低熱：37.3～38.0⑵中等熱：38.1～39.0⑶高熱：39.1～41.0〔4〕超高熱：℃以上2、心動過速概念：成人脈率＞100次/分稱為心動過速。3、測血壓的考前須知：⑴保持測量者視線與血壓計刻度平行。⑵長期觀察血壓的患者，做到“四定〞：定時間、定部位、定體位、定血壓計。⑶衣袖過緊時，應(yīng)脫去衣袖，以免影響測量結(jié)果。四、口腔護(hù)理技術(shù)

(一)目的

1.保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。

2.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。

3.保證患者舒適。

(二)實施要點

1.

評估患者：

(1)詢問、了解患者身體狀況。

(2)向患者解釋口腔護(hù)理的目的，取得患者的配合。

2.操作要點：

(1)準(zhǔn)備用物，根據(jù)患者病情選擇口腔護(hù)理溶液。

(2)進(jìn)行口腔護(hù)理操作時，防止清潔、污染交叉混淆。

(3)詢問患者感受，并協(xié)助患者取舒適臥位。

3.指導(dǎo)要點：

(1)告知患者在操作過程中的配合事項。

(2)指導(dǎo)患者正確的漱口方法，防止嗆咳或者誤吸。

〔三〕考前須知

1.操作動作應(yīng)當(dāng)輕柔，防止金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，

對凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意。

2.對昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。

3.使用開口器時，應(yīng)從臼齒處放入。

4.擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。

5.如患者有活動的假牙，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。

6.護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點棉球數(shù)量。

口腔護(hù)理操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：1、患者的身心狀態(tài)2、患者的口腔情況：①口唇的色澤、濕潤度，有無干裂、出血及皰疹；②口腔粘膜的顏色、完整性，有無潰瘍、皰疹、出血、膿液等；③牙齒及義齒的數(shù)量，有無齲齒、牙結(jié)石等；④牙齒的顏色，有無出血、牙齦萎縮及牙周病等；⑤舌的顏色、濕潤度，有無潰瘍、腫脹及舌面積垢，舌苔顏色及厚薄等；⑥腭部、懸雍垂、扁桃體的顏色，有無腫脹、分泌物等；⑦口腔內(nèi)有無氨臭味、爛蘋果味等特殊氣味。3、患者的自理能力及合作程度3210護(hù)士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩，熟悉口腔衛(wèi)生的相關(guān)知識和特殊口腔護(hù)理的操作方法。向患者解釋口腔衛(wèi)生的重要性、特殊口腔護(hù)理的目的和考前須知3210用物準(zhǔn)備：治療盤鋪無菌治療巾內(nèi)備：治療碗2個〔一個盛漱口液浸濕的棉球、一個盛漱口液〕，彎血管鉗1把、鑷子1把、壓舌板、吸水管、紗布2塊。治療巾外放：彎盤、治療巾、手電筒、洗手液，必要時備棉簽、石蠟油、開口器、醫(yī)用/生活垃圾桶3210患者準(zhǔn)備：患者了解特殊口腔護(hù)理的意義，并積極的合作。臥床患者根據(jù)病情可取半坐臥位或仰臥位，取仰臥位的患者頭偏向一側(cè)3210環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔，空氣清新，去除不良視覺刺激3210操作過程〔65〕攜用物至患者床前，核對患者床號、姓名。在床頭桌上翻開口護(hù)包，治療巾圍于頸下，彎盤置于口角旁，夾20個棉球放碗里6543協(xié)助患者用清水或漱口液漱口〔昏迷患者不可漱口，以免引起誤吸〕。夾取棉球濕潤擦拭口唇4321囑患者張口〔昏迷患者可用開口器協(xié)助張口，開口器應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口，以免造成損傷〕，用手電和壓舌板進(jìn)行口腔評估5432囑患者咬合上下齒，擰干棉球，用壓舌板協(xié)助按順序擦拭左側(cè)牙齒外側(cè)面7531囑患者張口，按順序擦拭左上齒內(nèi)側(cè)面、左上齒咬合面，左下齒內(nèi)側(cè)面、左下齒咬合面，弧形擦拭左側(cè)頰粘膜，方向：從里向外擦至門齒131074同法擦拭右側(cè)〔右側(cè)牙齒外側(cè)面、上齒內(nèi)側(cè)面、咬合面，下齒內(nèi)側(cè)面、咬合面，頰粘膜〕121086擦拭硬腭、舌面、舌下，囑患者張口檢查棉球是否遺落在口腔。清點棉球數(shù)量6543擦拭過程要求：棉球不可過濕，鑷子、血管鉗使用正確，防止損傷粘膜6543擦拭完畢協(xié)助漱口，擦干口唇、口角。根據(jù)需要口腔內(nèi)涂潰瘍散等或口唇涂石臘油。協(xié)助患者取舒適體位，整理用物6543口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕舉止端莊，儀表大方，遵循查對制度，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序，患者口唇潤澤，自感舒適，口腔無異味5432操作熟練、動作輕柔，牙齦無出血?；颊呒凹覍偈熘谇磺鍧嵎矫娴闹R和技能5432操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意。床鋪整潔無污染。操作時間要求在10分鐘內(nèi)5432口述和提問昏迷病人口腔護(hù)理的考前須知：昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸?；杳圆∪丝捎瞄_口器協(xié)助張口，開孔器應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口，以免造成損傷。防止棉球遺留在口腔內(nèi)。五、導(dǎo)尿技術(shù)及護(hù)理

〔一〕目的

1.采集患者尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。

2.為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。

3.用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，防止術(shù)中誤傷。

4.患者尿道損傷早期或者手術(shù)后作為支架引流，經(jīng)導(dǎo)尿管對膀胱進(jìn)行藥物灌注治療。

5.患者昏迷、尿失禁或者會陰部有損傷時，留置導(dǎo)尿管以保持局部枯燥、清潔，防止尿液的刺激。

6.搶救休克或者危重患者，準(zhǔn)確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。

7.為患者測定膀胱容量、壓力及剩余尿量,向膀胱注入造影劑或氣體等以協(xié)助診斷。

(二)實施要點

1.評估患者:

(1)詢問、了解患者的身體狀況。

(2)向患者解釋導(dǎo)尿的目的、考前須知，取得患者的配合。

(3)了解患者膀胱充盈度及局部皮膚情況

2.操作要點:

(1)核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)攜用物至患者旁，關(guān)閉門窗，為患者遮擋，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備。

(3)按照無菌操作原那么實施導(dǎo)尿操作。

(4)插入導(dǎo)尿管后注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。

3.指導(dǎo)患者：

(1)指導(dǎo)患者放松，在插管過程中協(xié)調(diào)配合，防止污染。

(2)指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足入量，預(yù)防發(fā)生感染和結(jié)石。

(3)告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。

(4)告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。

(5)指導(dǎo)長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力。

(三)考前須知

1.患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。

2.尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。

3.患者尿管拔除后，觀察患者排尿時的異常病癥。

4.為男性患者插尿管時,遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。

男患者留置導(dǎo)尿術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：1、患者病情、臨床診斷、導(dǎo)尿的目的2、患者意識狀態(tài)、生命體征、心理狀態(tài)3、患者臥位、膀胱充盈程度、會陰部清潔及皮膚粘膜情況4、患者的合作程度、心理狀況、生活自理能力3210護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩。熟悉導(dǎo)尿護(hù)理操作的相關(guān)知識和操作方法，向患者解釋導(dǎo)尿目的、方法、考前須知及配合要點3210用物準(zhǔn)備：治療車、治療盤、一次性無菌導(dǎo)尿包〔內(nèi)含手套1副、洞巾1個、彎盤或治療盤2個，氣囊導(dǎo)尿管、集尿袋、消毒液棉球、石蠟油棉球、2把鑷子或血管鉗、無菌試管、2塊水紗布和抽好無菌生理鹽水的的注射器1支〕、消毒液棉球、無菌鑷子及容器、紗布數(shù)塊、治療碗內(nèi)放1把血管鉗〔上蓋1塊紗布〕、彎盤、手套1副、橡膠單、治療巾、浴巾、屏風(fēng)、醫(yī)囑本、記錄單，醫(yī)用/生活垃圾桶3210患者準(zhǔn)備：了解導(dǎo)尿目的、方法、考前須知及配合要點3210環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)門窗、拉窗簾或擋屏風(fēng)3210操作過程〔65〕攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名，移開床旁椅至同側(cè)床尾，將便器放于其上4321脫去患者對側(cè)褲子，蓋于近側(cè)腿上，根據(jù)季節(jié)可加蓋浴巾，對側(cè)腿用被蓋好，協(xié)助取屈膝仰臥位，兩腿略外展，將橡膠單與治療巾墊于患者臀下，彎盤置于外陰旁，取假設(shè)干消毒液棉球、1塊紗布分別放于治療碗內(nèi)，治療碗放在彎盤后8654左手戴手套，取紗布放在左手，右手持血管鉗夾取消毒液棉球進(jìn)行初步消毒。消毒順序為陰阜→陰莖背側(cè)→陰莖兩側(cè)→〔左手用無菌紗布裹住陰莖〕陰莖腹側(cè)→陰囊→尿道口、龜頭至冠狀溝〔數(shù)次〕131086初步消毒后脫下手套置于彎盤內(nèi)，將彎盤移至床尾，治療碗放于治療車下層檢查無菌導(dǎo)尿包的有效期、型號及有無破損，剪開封口4321在患者兩腿間按無菌操作法翻開無菌包5432戴無菌手套、鋪洞巾5432囊6543左手用無菌紗布裹住陰莖，暴露尿道口，右手持血管鉗〔或鑷〕夾取消毒液棉球再次消毒尿道口、龜頭、冠狀溝〔數(shù)次〕8642將放有導(dǎo)尿管的彎盤移至洞巾口旁，提起陰莖使之與腹壁成60°角，囑患者深呼吸，用另一血管鉗〔或鑷〕夾取導(dǎo)尿管輕輕插入20～22㎝，見尿液再插入5～7㎝4321依導(dǎo)尿管上注明的囊容積注入等量的生理鹽水，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感，證實導(dǎo)管已固定于膀胱內(nèi)，夾閉導(dǎo)尿管，用紗布擦拭尿道口，取下洞巾，〔通過患者腿下〕將集尿袋固定在低于膀胱高度的病床適宜位置，開放導(dǎo)尿管，脫手套4321撤去用物，協(xié)助患者穿好褲子、舒適臥位。整理用物，洗手、記錄4321口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕患者主動配合，順利完成導(dǎo)尿術(shù)。操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意4321舉止端莊、儀表大方，遵循查對制度，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序5432記錄字跡工整，符合要求，有效應(yīng)變，動作輕柔，操作時間要求在11分鐘內(nèi)6543口述和提問留置導(dǎo)尿期間的健康教育：⑴指導(dǎo)患者放松，在插管過程中協(xié)調(diào)配合，防止污染。⑵在留置導(dǎo)尿管期間保證充足入量，預(yù)防發(fā)生感染和結(jié)石。⑶在留置導(dǎo)尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等，保持尿管通暢。⑷保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。⑸指導(dǎo)其進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。⑹留置尿管期間，尿管要定時夾閉。⑺尿管拔除后，觀察患者排尿時的異常病癥。女患者一次性導(dǎo)尿操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：1、患者病情、臨床診斷、導(dǎo)尿的目的2、患者意識狀態(tài)、生命體征、心理狀態(tài)3、患者臥位、膀胱充盈程度、會陰部清潔及皮膚粘膜情況4、患者的合作程度、心理狀況、生活自理能力3210護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩。熟悉導(dǎo)尿護(hù)理操作的相關(guān)知識和操作方法，向患者解釋導(dǎo)尿目的、方法、考前須知及配合要點3210用物準(zhǔn)備：治療車、治療盤、無菌導(dǎo)尿包、消毒液棉球、無菌鑷子及容器、紗布數(shù)塊、治療碗內(nèi)放1把血管鉗〔上蓋1塊紗布〕、彎盤、手套2副、橡膠單、治療巾、浴巾、屏風(fēng)、醫(yī)囑本、記錄單，醫(yī)用/生活垃圾桶3210患者準(zhǔn)備：了解導(dǎo)尿目的、方法、考前須知及配合要點，能自理者清洗會陰3210環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)門窗、拉窗簾或擋屏風(fēng)3210操作過程〔65〕攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，移開床旁椅至同側(cè)床尾，將便器放于其上。為不能自理的患者進(jìn)行會陰沖洗6543脫去患者對側(cè)褲子，蓋于近側(cè)腿上，根據(jù)季節(jié)可加蓋浴巾，對側(cè)腿用被蓋好，協(xié)助取屈膝仰臥位，兩腿略外展。4321將橡膠單與治療巾墊于患者臀下，彎盤置于外陰旁，取假設(shè)干消毒液棉球，治療碗放在彎盤后4321左手戴手套，右手持血管鉗夾取消毒液棉球進(jìn)行初步消毒。消毒順序為陰阜—兩側(cè)大陰唇外側(cè)—兩側(cè)大陰唇—兩側(cè)小陰唇—尿道口9753初步消毒后脫下手套置于彎盤內(nèi)，將彎盤移至床尾，治療碗放于治療車下層。在患者兩腿間按無菌操作法翻開無菌包。向空藥杯內(nèi)參加消毒液棉球9753戴無菌手套、鋪洞巾〔縱鋪〕543265436543將治療碗移至洞巾口旁，囑患者張口呼吸，用另一血管鉗〔彎頭向外〕夾取導(dǎo)尿管輕輕插入4～6㎝，見尿液再插入1～2㎝4321固定導(dǎo)尿管，使尿液流入治療碗內(nèi)。假設(shè)留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，用無菌標(biāo)本瓶接取中段尿5ml。尿液滿時應(yīng)及時傾倒于便器內(nèi)5432導(dǎo)尿完畢，輕輕拔出導(dǎo)尿管〔將管對折用鉗夾住頭尾兩端〕。用紗布擦凈外陰，撤下洞巾，脫手套。撤去用物，協(xié)助患者穿好褲子、舒適臥位。整理用物。洗手、記錄7654口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕患者主動配合，順利完成導(dǎo)尿術(shù)。操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意5432舉止端莊、儀表大方，遵循查對制度，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序5432記錄字跡工整，符合要求，有效應(yīng)變，動作輕柔，操作時間要求在10分鐘內(nèi)5432口述和提問第一次導(dǎo)尿尿液引流的考前須知，不能超過1000ml，以防腹壓急劇下降，血液滯留在腹腔血管內(nèi)而致血壓下降而虛脫，及膀胱內(nèi)壓急劇降低，導(dǎo)致膀胱粘膜充血而發(fā)生血尿。六、灌腸技術(shù)

〔一〕目的

1.為手術(shù)、分娩或者檢查的患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

2.刺激患者腸蠕動，軟化糞便，解除便秘，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。

3.稀釋和去除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。

4.灌入低溫液體，為高熱患者降溫。

(二)實施要點

1.評估患者：

(1)詢問、了解患者的身體狀況、排便情況。

(2)向患者解釋灌腸的目的，取得患者的配合。

2.操作要點

(1)核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的溫度適宜。

(2)攜物品至患者旁，幫助患者取左側(cè)臥位，為患者遮擋。

(3)按照要求置入肛管，置入適宜長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反響。

(4)待溶液將要灌完時，夾緊肛管，拔出肛管放入彎盤內(nèi)。

(5)灌腸完畢，囑患者平臥，忍耐10—20分鐘后再排便并觀察大便性狀。

3.指導(dǎo)患者：

(1)灌腸過程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速。

(2)指導(dǎo)患者如有心慌、氣促等不適病癥，立即平臥，防止意外的發(fā)生。

〔三〕考前須知

1.對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液面距肛門不得超過30厘米。

2.對患者進(jìn)行降溫灌腸，灌腸后保存30分鐘后再排便，排便后30分鐘測體溫。

〔灌腸袋〕大量不保存灌腸操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：1、患者病情、臨床診斷、灌腸的目的2、患者意識狀態(tài)、生命體征、心理狀態(tài)和排便情況3、患者肛周皮膚、粘膜情況4、患者的合作程度、心理狀況、生活自理能力3210護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手，戴口罩。熟悉灌腸護(hù)理操作的相關(guān)知識和操作方法，向患者解釋灌腸目的、方法、考前須知及配合要點3210用物準(zhǔn)備：治療盤、一次性灌腸袋、彎盤、水溫計、量杯〔內(nèi)盛溫水〕、衛(wèi)生紙、便器、便器巾、洗手液輸液架、屏風(fēng)、醫(yī)囑本、記錄單，醫(yī)用/生活垃圾桶3210患者準(zhǔn)備：了解灌腸目的、方法、考前須知及配合要點，取左側(cè)臥位3210環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)門窗、拉窗簾或擋屏風(fēng)3210操作過程〔65〕查看醫(yī)囑本，備溫水500毫升〔測水溫〕。檢查并備齊用物推治療車入病室。核對床號、姓名和灌腸溶液6543移開床旁椅至同側(cè)床尾，將便器放于其上。患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，退褲至膝，移臀至床邊6543檢查并翻開灌腸袋，取一次性治療巾墊于臀下，彎盤置于臀邊，注意遮蓋8654將輸液架放于適宜處，高度適宜〔40～60㎝〕4321夾閉灌腸管道，將灌腸袋掛于輸液架上，戴手套，排盡管內(nèi)氣體〔向彎盤內(nèi)，夾管〕8654分開臀裂，暴露肛門，囑患者深呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸7～10㎝8654固定肛管，開放灌腸管道。觀察液面下降情況和患者情況76547654協(xié)助患者取舒適臥位，囑其保存5～10分鐘后再排便4321整理用物，洗手，患者排便后在體溫單記錄灌腸結(jié)果6543口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕用物齊備，操作熟練、動作輕柔。患者排出大便，自述感覺舒適。操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意6543舉止端莊、儀表大方，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序，遵循查對制度，記錄字跡工整，符合要求，5432有效應(yīng)變，動作輕柔，全部操作要求在6分鐘內(nèi)完成4321口述和提問1、常用灌腸溶液：0.1～0.2%肥皂液或生理鹽水。2、灌腸的液體量：成人500～1000ml，小兒200～500ml。3、灌腸的水溫要求：39～41℃4、灌腸過程中的考前須知：⑴如溶液流通不暢，可活動并擠壓肛管。⑵患者感覺有腹脹或便意，囑其張口深呼吸放松腹部肌肉，并降低灌腸袋高度以減慢流速或暫停片刻。⑶患者如出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈火腹痛、心慌氣促，應(yīng)立即停止灌腸，與醫(yī)生聯(lián)系，及時采取有效措施。七、氧氣吸入技術(shù)

〔一〕目的：提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。

〔二〕實施要點

1.評估患者

(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。

(2)評估患者鼻腔情況。

2.操作要點:

(1)核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者取得舒適體位。

(3)用棉簽清潔患者鼻孔。

(4)將氧氣裝置與供氧裝置接通后，連接鼻導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。

(5)檢查導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入患者鼻孔，并進(jìn)行固定。

3.指導(dǎo)患者:

(1)根據(jù)患者病情,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。

(2)告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。

(3)告知患者如感到鼻咽部枯燥不適或者胸悶憋氣時，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)護(hù)人員。

(4)告知患者有關(guān)用氧平安的知識。

〔三〕考前須知

1.患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時，應(yīng)領(lǐng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表。

2.持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，必要時進(jìn)行更換。

3.觀察、評估患者吸氧效果。中心供氧裝置吸氧法操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：1、患者年齡、病情、意識、治療等情況2、患者缺氧程度、血氣分析結(jié)果3、患者鼻腔有無分泌物堵塞、有無鼻中隔偏曲等情況4、患者心理狀態(tài)、合作程度3210護(hù)士準(zhǔn)備：服裝鞋帽整潔，洗手，戴口罩。熟悉氧氣吸入的操作方法，向患者及家屬解釋氧氣吸入的目的、方法、考前須知及配合要點3210用物準(zhǔn)備：墻壁氧氣管道、氧氣流量表、濕化瓶、治療車、治療盤〔內(nèi)放：盛放涼開水的治療碗1個、蒸餾水、棉簽罐、紗布1塊、鼻導(dǎo)管、鑷子罐、膠布〕醫(yī)囑單、吸氧記錄單，醫(yī)用/生活垃圾桶3210患者準(zhǔn)備：⑴了解操作的目的、方法、考前須知及配合要點⑵體位舒適，病情允許半坐臥位，情緒穩(wěn)定3210環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、平安、舒適3210操作過程〔65〕核對醫(yī)囑，取濕化瓶，向瓶內(nèi)參加1/3～1/2的蒸餾水，擰緊濕化瓶，放治療盤內(nèi)。攜用物至患者床旁，核對床號、姓名。根據(jù)鼻導(dǎo)管情況，用濕棉簽清潔一側(cè)或雙側(cè)鼻腔8654將濕化瓶和流量表安裝到中心供氧裝置上，連接鼻導(dǎo)管，翻開流量表開關(guān)，按醫(yī)囑要求調(diào)節(jié)氧流量10864檢查鼻導(dǎo)管是否通暢4321插入鼻導(dǎo)管4321固定鼻導(dǎo)管4321記錄吸氧的時間及氧流量，再次對病人及家屬進(jìn)行用氧平安的健康教育5432整理用物，洗手，回治療室432110864停止吸氧時應(yīng)首先取下鼻導(dǎo)管，關(guān)閉流量表開關(guān)4321安置患者舒適體位4321記錄停止用氧時間及效果4321整理用物，洗水4321口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕舉止端莊、儀表大方，遵循查對制度，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序6543患者愿意配合、有平安感，患者及家屬了解用氧的相關(guān)知識，患者缺氧病癥緩解，未見呼吸道損傷及其他意外發(fā)生4321操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意，操作要求在5分鐘內(nèi)完成5432口述和提問1、吸氧操作的考前須知：⑴用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。⑵注意用氧平安，做好“四防〞：防震、防火、防熱、防油。⑶使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，調(diào)好流量后再將導(dǎo)管插入患者鼻孔。⑷常用濕化液為冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20～30%乙醇。⑸氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保存0.5kPa(5kg/c㎡)。⑹對未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛滿或空標(biāo)志。⑺用氧過程中，應(yīng)加強監(jiān)測。、⑻持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)保持管道通暢，必要時進(jìn)行更換。⑼觀察、評估患者吸氧效果。2、氧濃度與流量的換算公式：吸氧濃度〔%〕=21+4×氧流量〔L/min〕3、調(diào)節(jié)氧流量：輕度缺氧或小兒1～2L/min；中度缺氧2～4L/min；重度缺氧4～6L/min。4、指導(dǎo)患者：⑴根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。⑵告訴患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。⑶告訴患者如感到鼻咽部枯燥不適或者胸悶憋氣時，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)護(hù)人員。⑷告訴患者有關(guān)用氧平安的知識。八、霧化吸入療法

60℃時，應(yīng)停機調(diào)換冷蒸餾水。

3.水槽內(nèi)無足夠的冷水及霧化罐內(nèi)無液體的情況下不能開機。

科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：⑴病人病情、治療情況、用藥時所用藥物的藥理作用⑵意識狀態(tài)、心理狀態(tài)，對治療方案了解及合作程度⑶病人呼吸道是否感染、通暢，有無支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等；患者面部及口腔粘膜有無感染、潰瘍等3210護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。向患者解釋超聲波霧化吸入的目的、方法、考前須知及配合要點3210用物準(zhǔn)備：超聲霧化器、按醫(yī)囑備藥、治療巾1塊、彎盤、紙巾，按需要備電源插座3210患者準(zhǔn)備：⑴患者了解超聲波霧化吸入法的目的、方法、考前須知及配合要點⑵取臥位或坐位接受霧化治療3210環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、安靜、光線、溫濕度適宜3210操作過程〔65〕檢查霧化器各部件是否完好4321連接霧化器主件與附件，并加冷蒸餾水于水槽內(nèi)4321根據(jù)醫(yī)囑加藥，將藥液用生理鹽水稀釋至30～50ml倒入霧化罐內(nèi)，檢查有無漏水后，將霧化罐放入水槽，蓋好10864攜用物至患者處，核對患者床號、姓名，并做好解釋4321接通電源，翻開電源開關(guān)，預(yù)熱3～5分鐘6543協(xié)助患者取舒適臥位或坐位，鋪治療巾于病人的頜下。調(diào)整定時開關(guān)至所需時間7654翻開霧化開關(guān)，調(diào)節(jié)霧量54326543治療畢，取下口含嘴。關(guān)霧化開關(guān)，再關(guān)電源開關(guān)。擦干患者面部，協(xié)助其取舒適臥位，整理床單位8654清理用物，倒掉水槽內(nèi)的水，擦干水槽。將口含嘴、務(wù)化罐、螺紋管浸泡于消毒液內(nèi)1小時，再洗凈晾干備用7654洗水、記錄4321口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕病人理解霧化吸入的目的，愿意接受并正確配合霧化吸入。病人感覺舒適，痰液較易咳出，呼吸道痙攣緩解，治療作用明顯4321舉止端莊、儀表大方，遵循查對制度，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序6543有效應(yīng)變，動作輕柔，操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者感覺滿意5432口述和提問1、超聲波霧化吸入的目的：⑴濕化氣道。⑵預(yù)防及控制呼吸道感染。⑶解除支氣管痙攣，改善通氣功能。⑷治療呼吸道疾病，鎮(zhèn)咳、祛痰。2、超聲波霧化吸入考前須知：⑴水槽內(nèi)應(yīng)保持足夠的水量；水溫不宜超過60℃⑵保護(hù)藥杯及水槽底部晶體換能器。⑶一般每次霧化吸入15～20分鐘。⑷觀察患者痰液排出是否困難。3、指導(dǎo)患者：⑴用口吸氣，用鼻呼氣的方法。⑵如有不適，及時通知醫(yī)護(hù)人員。九、口服給藥法

〔一〕目的

按照醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。

〔二〕實施要點

1.評估患者:

(1)詢問、了解患者的身體狀況、藥物過敏史及藥物使用情況。

(2)觀察患者口咽部是否有潰瘍、糜爛等情況。

3.操作要點:

(1)發(fā)藥前進(jìn)行核對。

(2)按規(guī)定時間送藥至患者旁，核對床號、姓名無誤后再發(fā)藥。

(3)協(xié)助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應(yīng)當(dāng)將藥物研碎溶解后由胃管注入。

(4)假設(shè)患者不在病房或者因故暫不能服藥者，暫不發(fā)藥，并做好交班。

(5)觀察患者服藥效果及不良反響。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者所服的藥物藥、服用方法。

(2)告知患者特殊藥物服用的考前須知。

〔三〕考前須知

１.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

２.掌握患者所服藥物的作用、不良反響以及某些藥物服用的特殊要求。

３.對服用強心甙類藥物的患者,服藥前應(yīng)領(lǐng)先測脈搏、心率、注意其節(jié)律變化，如脈率低于60次/分鐘或者節(jié)律不齊時，不可以服用。口服給藥法操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：⑴病人年年齡、病情及治療情況是否適合口服給藥，有無口腔、食管疾患，有無吞咽困難及嘔吐⑵病人服藥能否自理，對給藥方案的了解、認(rèn)識和合作程度⑶病人對服藥的心理反響，是否具備所服藥物的有關(guān)知識3210護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩，熟悉藥物的藥理作用及用法，向病人解釋用藥的目的及相應(yīng)的考前須知3210用物準(zhǔn)備：藥杯、小藥卡、小毛巾或紙巾；服藥本、發(fā)藥盤或發(fā)藥車〔內(nèi)有按醫(yī)囑擺好的藥物〕、盛涼開水的水壺等3210患者準(zhǔn)備：病人理解用藥目的，了解所服用藥物相關(guān)知識并能積極配合3210環(huán)境準(zhǔn)備：備藥的環(huán)境安靜、整潔、光線適宜3210操作過程〔65〕查對服藥本與小藥卡〔核對床號、姓名、藥名、濃度劑量、時間和用法〕，將小藥卡按床號順序插在藥盤上6543取出小藥杯，根據(jù)小藥卡擺藥5432擺固體藥：用藥匙取固體藥丸|〔或膠囊〕于小藥杯中5432擺油劑藥時，倒少量溫開水于另一小藥杯中，用滴管按劑量取藥于小藥杯〔藥液缺乏1ml時用滴管，按1ml為15滴計算〕5432倒不劑藥時，右手將水劑藥液搖勻，翻開瓶蓋，左手持量杯，拇指置于所需刻度，舉量杯使所需刻度和視線平，右手持藥瓶〔瓶簽朝掌心〕倒藥液入量杯，再將藥液倒入小藥杯，蓋好蓋子，濕紗布擦凈瓶口，倒涼開水于量杯〔洗凈量杯〕6543全部藥配完后，請另一名護(hù)士再次核對服藥本、小藥卡和藥物4321攜帶服藥本，備溫開水，按床號順序送藥至病人床前54326543協(xié)助病人取舒適體位服藥：⑴自理者，幫助其倒水，確認(rèn)服下前方可離開⑵自理有困難者，如危重者及不能自行服藥者應(yīng)喂服；鼻飼者須將藥物碾碎，用水溶解后，從胃管注入，再以少量溫開水沖凈胃管10864再次查對，服藥后，收回藥杯，按要求做相應(yīng)處理，清潔藥盤8654隨時觀察病人服藥后的反響，假設(shè)有異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系5432口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕舉止端莊、儀表大方，遵循查對制度，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序6543操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意，病人能主動配合，合作良好5432病人能表達(dá)所服藥物的有關(guān)知識及注意要點病人平安正確地服藥，到達(dá)治療效果4321口述和提問1、口服給藥的考前須知：⑴需吞服的藥物通常用40～60℃溫開水送下。⑵對牙齒有腐蝕作用的藥物應(yīng)用吸管吸服后漱口。⑶緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。⑷舌下含片應(yīng)放舌下或兩頰粘膜與牙齒之間待其溶化。⑸健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃粘膜有刺激性的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服，驅(qū)蟲藥宜在空腹或半空腹時服用。⑹抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)時服藥。⑺對呼吸道粘膜起安撫作用的藥物服用后不宜立即飲水。⑻某些磺胺類藥物服藥后要多飲水。⑼服強心甙類藥物需加強對心率、節(jié)律的監(jiān)測，脈率低于每分鐘60次或節(jié)律不齊時應(yīng)暫停服用，并告知醫(yī)生。⑽假設(shè)患者不在病房或者因故暫不能服藥者，暫不發(fā)藥，并做好交班。⑾觀察患者服藥效果及不良反響。2、藥物的“三查七對〞：⑴三查：操作前、操作中、操作后查〔查七對的內(nèi)容〕⑵七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間十、密閉式靜脈輸液技術(shù)

(一)目的：按照醫(yī)囑正確地為患者實施輸液治療。

〔二〕實施要點

1.評估患者:

(1)詢問、了解患者的身體狀況。

(2)評估患者穿刺部位的皮膚、血管狀況。

2.操作要點:

(1)核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備工作。

(2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備工作，取舒適體位。

(3)將藥液及輸液器備好待用，選擇患者適宜的穿刺部位。

(4)穿刺部位下鋪墊巾，在穿刺處上部系緊止血帶，消毒注射部位皮膚，囑患者握緊拳頭，使靜脈充盈。

(5)按無菌技術(shù)原那么進(jìn)行穿刺，成功后松止血帶，固定。

(6)調(diào)節(jié)輸液速度，一般成人40～60滴/分鐘，兒童20～40滴/分鐘。

(7)協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放置于患者可及位置。

(8)觀察患者情況及有無輸液反響。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者所輸藥物。

(2)告知患者輸液中的考前須知。

〔三〕考前須知

1.對長期輸液的患者，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)和合理使用靜脈。

2.防止空氣進(jìn)入血管形成氣栓，及時更換輸液瓶，輸液完畢后及時拔針。

3.根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。

4.患者發(fā)生輸液反響時應(yīng)當(dāng)及時處理。

靜脈輸液技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：⑴患者年齡、病情、意識狀態(tài)及營養(yǎng)狀況等⑵患者心理狀態(tài)及配合程度⑶穿刺部位的皮膚、血管狀況及肢體活動度3210護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲、洗手，戴口罩。向患者解釋靜脈注射的目的、方法、考前須知及配合要點3210用物準(zhǔn)備：治療盤、強力碘消毒溶液、無菌棉簽及容器、輸液貼或膠布、彎盤、治療巾、止血帶、醫(yī)囑所需藥液、啟瓶器、小紗布、瓶套、剪刀、輸液器一套、醫(yī)囑本、洗手液、毛巾、醫(yī)用/生活垃圾桶、銳器盒、輸液架3210患者準(zhǔn)備：⑴了解靜脈輸液的目的、方法、考前須知及配合要點，⑵輸液前排尿或排便⑶取舒適體位3210環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、安靜、光線充足3210操作過程〔65〕看醫(yī)囑本。遵醫(yī)囑備藥液?！灿嫊r〕用小紗布拭去瓶體灰塵或翻開瓶外包裝，檢查藥液、填寫輸液貼倒貼于瓶上或在瓶簽上倒置注明床號、姓名、參加藥物名稱、劑量6543啟瓶蓋，套上瓶套。常規(guī)消毒瓶塞。取輸液器，檢查外包裝〔有效期、有無破損〕6543剪開輸液器口袋，擠出輸液器大針頭，摘下針頭帽，將其插入瓶賽至針頭根部。再次核對醫(yī)囑。備齊用物，攜至病人床旁，核對床號、姓名。將輸液架放于適宜處6543備輸液貼〔或膠布〕于治療盤內(nèi)方便取用處。將輸液瓶掛在輸液架上進(jìn)行初次排氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將頭皮針固定在治療車平面以上8654扎止血帶，選擇靜脈，放松止血帶。肢體下墊治療巾，消毒皮膚，在穿刺點上方6㎝處扎止血帶，囑病人握拳8654第二次消毒皮膚。進(jìn)行二次排氣7654繃緊皮膚，針尖斜面向上，與皮膚呈15～30°角進(jìn)針，見回備后將針頭再平行送入少許543254327654向病人說明已完成靜脈穿刺，告之考前須知在輸液巡視卡上記錄輸液的藥名、劑量、時間、滴速，操作者簽名。整理注射盤及車上用物，推車回治療室，洗手7654口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕注射過程嚴(yán)格按注射原那么進(jìn)行，注射部位無滲出、腫脹，未發(fā)生感染。操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意5432舉止端莊、儀表大方，遵循查對制度，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序5432有效應(yīng)變，動作輕柔，記錄字跡工整，符合要求，操作時間要求在8分鐘內(nèi)5432口述和提問靜脈注射考前須知：1、患者在靜脈輸液時的考前須知：⑴滴管應(yīng)高于穿刺部位，以免回血。⑵不要隨意調(diào)節(jié)滴速。⑶假設(shè)發(fā)現(xiàn)不滴或注射部位有腫脹、疼痛或其它異常情況立即告訴護(hù)士觀察并處理。2、護(hù)士在靜脈輸液時的考前須知：⑴長期輸液的患者，要注意保護(hù)和合理使用靜脈。⑵為防止空氣栓塞，要及時更換輸液瓶，輸液完畢及時拔針。⑶患者發(fā)生輸液反響時要及時處理。3、調(diào)節(jié)滴速的原那么：⑴一般成人40～60gtt/min,兒童20～40gtt/min；⑵對老年、體弱、心、肺、腎功能不良者以及嬰幼兒或輸注刺激性較強的藥物時速度宜慢；⑶對嚴(yán)重脫水、血容量缺乏、心肺功能良好者輸液速度適當(dāng)加快。十一、靜脈采血技術(shù)

〔一〕目的：為患者采集、留取靜脈血標(biāo)本。

〔二〕實施要點

1.評估患者:

(1)詢問、了解患者是否按照要求進(jìn)行采血前準(zhǔn)備，例如是否空腹等。

(2)評估患者局部皮膚及血管情況。

2.操作原那么:

(1)核對醫(yī)囑,做好準(zhǔn)備。

(2)協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。

(3)選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原那么進(jìn)行穿刺。

(4)采集適量血液后，松止血帶。

(5)按要求正確處理血標(biāo)本。

3.指導(dǎo)患者：

(1)按照檢驗的要求，指導(dǎo)患者采血前做好準(zhǔn)備。

(2)采血后，指導(dǎo)患者采取正確按壓方法。

(三)考前須知

1.假設(shè)患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。

2.在采血過程中，應(yīng)當(dāng)防止導(dǎo)致溶血的因素。

3.需要抗凝的血標(biāo)本,應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。靜脈采血〔真空〕技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：⑴患者病情、治療情況⑵患者意識狀態(tài)、肢體活動能力及合作程度⑶采血部位的皮膚狀況、靜脈充盈度及管壁彈性3210護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲、洗手，戴口罩。向患者解釋靜脈采血的目的、方法、考前須知及配合要點3210用物準(zhǔn)備：治療車、治療盤、雙向采血針頭、持針器、真空采血試管、強力碘消毒溶液、無菌棉簽、彎盤、止血帶〔脈枕〕、手套、治療巾、檢驗單〔醫(yī)囑本〕、洗手液、醫(yī)用/生活垃圾桶，銳器盒3210患者準(zhǔn)備：⑴了解靜脈采血的目的、方法、考前須知及配合要點，⑵取舒適體位并暴露注射部位。3210環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、安靜、光線充足，必要時用屏風(fēng)遮擋患者3210操作過程〔65〕在相應(yīng)試管上注明患者姓名、床號，備齊用物放治療車上5432攜用物至病房，核對患者床號、姓名協(xié)助患者取舒適體位，戴手套8654系止血帶，選血管，松開止血帶墊治療巾，皮膚消毒，系止血帶121086第二次消毒皮膚6543連接雙向針和持針器，囑患者握拳靜脈穿刺，穿刺成功后，一手固定針頭，一手將真空采血試管標(biāo)簽向下置入持針器121086松止血帶，囑患者松拳，待采血管內(nèi)血流停止后，從持針器上取下試管?！草p輕搖動試管〕，采血畢，退出帶針持針器。10864432143214321口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕操作過程中進(jìn)行有效的人文溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意。舉止端莊，儀表大方5432遵循查對制度，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序，記錄字跡工整，符合要求。6543有效應(yīng)變，動作輕柔，操作時間要求在3分鐘內(nèi)4321口述和提問采血考前須知：〔1〕嚴(yán)禁在輸液、輸血的同側(cè)手臂采血，以免影響檢驗結(jié)果。〔2〕采血過程中應(yīng)防止導(dǎo)致溶血發(fā)生?！?〕需要抗凝的血標(biāo)本時，應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。十二、靜脈注射法

〔一〕目的

1.不宜口服及肌內(nèi)注射的藥物，通過靜脈注射迅速發(fā)揮藥效。

2.通過靜脈注入用于診斷性檢查的藥物。

〔二〕實施要點

1.評估患者：

(1)詢問患者的身體狀況，向患者解釋，取得患者的配合。

(2)評估患者局部皮膚、血管狀況。

2.操作要點：

(1)核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)攜用物至患者旁，幫助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。

(3)按無菌操作原那么抽取藥液，排盡空氣。

(4)選擇患者適宜的血管，緊止血帶，按照無菌技術(shù)原那么穿刺成功后，松止血帶，緩慢注入藥液。

(5)注射過程中，觀察患者局部和全身反響。

(6)注射完畢后迅速拔針，按壓穿刺點。

3.指導(dǎo)患者：

(1)向患者解釋注射的目的及考前須知。

(2)告知患者可能發(fā)生的反響，如有不適及時告訴醫(yī)護(hù)人員。

〔三〕考前須知

1.對需要長期靜脈給藥的患者，應(yīng)當(dāng)保護(hù)血管，由遠(yuǎn)心端至近心端選擇血管穿刺。

2.注射過程中隨時觀察患者的反響。

3.靜脈注射有強烈刺激性的藥物時，應(yīng)當(dāng)防止因藥物外滲而發(fā)生組織壞死。

靜脈注射操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：〔1〕患者病情、治療情況〔2〕患者意識狀態(tài)、肢體活動能力、對用藥鋪方案的了解及合作程度〔3〕注射部位的皮膚狀況、靜脈充盈度及管壁彈性3210護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手、戴口罩。向患者解釋靜脈注射的目的、方法、考前須知及配合要點，藥物的作用及其副作用3210用物準(zhǔn)備：注射器、備用針頭、強力碘消毒溶液、無菌棉簽、啟瓶器、彎盤、剪刀、醫(yī)囑用藥〔生理鹽水〕、無菌治療巾包、無菌持物鉗〔鑷〕及容器、止血帶、治療巾、清潔方盤、醫(yī)囑本、洗手液、醫(yī)用/生活垃圾桶，銳器盒3210患者準(zhǔn)備：〔1〕了解靜脈注射的目的、方法、考前須知及配合要點，藥物作用及副作用〔2〕取舒適體位并暴露注射部位3210環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、安靜、光緒充足，必要時用屏風(fēng)遮擋患者3210操作過程〔65〕看醫(yī)囑本。根據(jù)醫(yī)囑取藥，用擦布拭去瓶體灰塵或翻開外包裝，檢查藥液，啟瓶5432取無菌治療巾包，查看消毒日期，檢查外包布有無潮濕。在操作臺上用手翻開無菌治療巾包的包布，用無菌持物鉗〔鑷〕取出1塊無菌治療巾放于清潔盤中備用7654翻開無菌治療巾，雙層折疊平鋪于清潔方盤內(nèi)。雙手捏住治療巾外角扇形折疊，治療巾邊緣開口向外5432用消毒液常規(guī)消毒瓶塞處。取5ml注射器1支，檢查注射器外包裝有效期、有無漏氣等。自注射器包裝尾端開口處撕開，取出注射器。檢查注射器，固定針頭5432用注射器抽吸所需藥液同等體積的空氣。將注射器內(nèi)空氣注入放于治療臺上的藥液瓶內(nèi)。倒轉(zhuǎn)藥瓶，使針頭在液面以下，吸取藥液至所需量7654以食指固定針?biāo)ú?，拔出針頭。將針頭帽套于針頭上，核對醫(yī)囑本。將注射器放于無菌盤內(nèi)。雙手捏住上層治療巾兩個角，將其拉至與底層邊緣對齊，向上反折7654將治療盤、醫(yī)囑本、消毒液瓶、無菌棉簽及容器等放于治療車上層。推車入病房，看醫(yī)囑本，核對床號和姓名。扎止血帶，選擇靜脈，放松止血帶5432肢體下墊治療巾，第一次消毒皮膚，消毒范圍5cmX5cm，待干，在穿刺點上方6cm處扎止血帶，囑病人握拳4321第二次消毒注射部位皮膚松開無菌盤的治療巾，取一只無菌干棉簽夾于一手指間。捏住無菌治療巾包布一側(cè)外角，輕掀治療巾上層取出注射器。檢查并排盡注射器內(nèi)氣體6543一手拇指繃緊靜脈穿刺點下方皮膚，固定靜脈，另一手持注射器，食指扶持針?biāo)?，使針尖斜面向上，針頭與皮膚呈20—25度角，由靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈走向潛行刺入，見回血后，再順靜脈推進(jìn)少許4321松解止血帶，同時囑病人松拳。查看有無回血。見回血后，以均勻的速度緩慢推注藥液。注藥畢，用無菌干棉簽輕按進(jìn)針處快速拔針，并繼續(xù)按壓局部片刻5432將注射器、棉簽、止血帶分類放置，再次核對。協(xié)助病人整理衣物，取舒適體位。整理床單位，清理用物。洗衣手5432口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順，流利評價〔15〕注射過程嚴(yán)格按注射原那么進(jìn)行，注射部位無滲出、腫脹，未發(fā)生感染。操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意5432舉止端莊，儀表大方，遵循查對制度，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序5432有效應(yīng)變，動作輕柔，記錄字跡工整，符合要求操作時間要求8分鐘內(nèi)5432口述與提問靜脈注射考前須知：〔1〕對需要長期靜脈給藥的患者，應(yīng)當(dāng)保護(hù)血管，由遠(yuǎn)心端至近心端選擇血管?！?〕注射過程中隨時觀察患者的反響?！?〕靜脈注射有強烈刺激性的藥物時，應(yīng)當(dāng)防止因藥物外滲出而發(fā)生組織壞死。十三、肌內(nèi)注射技術(shù)

〔一〕目的：通過肌內(nèi)注射給予患者實施藥物治療。

〔二〕實施要點

1.評估患者:

(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。

(2)了解藥物使用考前須知及患者注射部位狀況。

2.操作要點:

(1)核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

(2)攜用物至患者旁，幫助患者做好準(zhǔn)備，取適宜體位,為患者進(jìn)行遮擋，暴露注射部位。

(3)按照無菌操作原那么抽取藥液，排盡空氣,消毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射。

(4)推注藥液時觀察患者反響。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者注射時勿緊張，肌肉放松，使藥液順利進(jìn)入肌組織，利于藥液的吸收。

(2)告知患者所注射的藥物及考前須知。

三、考前須知

1.需要兩種藥物同時注射時，應(yīng)注意配伍禁忌。

2.選擇適宜的注射部位，防止刺傷神經(jīng)和血管，無回血時方可注射。

3.注射部位應(yīng)當(dāng)避開炎癥、硬結(jié)、瘢痕等部位注射。

4.對經(jīng)常注射的患者，應(yīng)當(dāng)更換注射部位。

5.注射時切勿將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。

肌內(nèi)注射法操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：1、患者病情、治療情況2、患者意識狀態(tài)、肢體活動能力、對用藥方案的了解及合作程度3、注射部位的皮膚及肌肉組織的情況3210護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲、洗手，戴口罩。向患者解釋皮下注射的目的、方法、考前須知及配合要點，藥物的作用及其副作用3210用物準(zhǔn)備：強力碘溶液、75%酒精溶液、無菌棉簽、砂輪、剪刀、彎盤、5ml注射器、醫(yī)囑用藥〔維生素B12〕無菌治療包、無菌持物鉗〔鑷〕及容器、清潔方盤、醫(yī)囑本、洗手液、醫(yī)用/生活垃圾桶、銳器盒3210患者準(zhǔn)備：⑴了解肌內(nèi)注射的的目的、方法、考前須知及配合要點，藥物作用及副作用⑵取舒適體位并暴露注射部位3210環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、安靜、光線適宜，必要時屏風(fēng)遮擋患者3210操作過程〔65〕看醫(yī)囑本。根據(jù)醫(yī)囑取藥，檢查藥液。取無菌治療巾包，查看消毒日期，檢查外層包布有無潮濕。5432在操作臺上用手翻開無菌治療巾包外包布。用無菌持物鉗〔鑷〕取出1塊治療巾放于方盤中備用8654翻開無菌治療巾，雙層折疊平鋪于清潔方盤內(nèi)。雙手捏住治療巾外角扇形折疊，治療巾邊緣開口向外6543將安瓿上部藥液彈下，用砂輪在安瓿頸部劃一鋸痕。用75%乙醇棉簽消毒安瓿鋸痕處，取1塊無菌紗布包裹安瓿頸部并折斷安瓿4321取5ml注射器1支，檢查注射器有效期及外包裝有無破損或漏氣，自注射器包裝尾部開口處撕開，取出注射器，檢查注射器，固定針頭5432抽吸藥液：將針頭斜面向下放于安瓿內(nèi)的液面下，抽動活塞，吸藥。將安瓿套于針頭上。核對醫(yī)囑。將套有安瓿的注射器放于無菌盤內(nèi)5432雙手捏住上層治療巾兩個外角，將其拉至與底層邊緣對齊，向上反折。將醫(yī)囑本、消毒藥液瓶、彎盤、無菌棉簽及容器入于治療車上層。攜用物到病床邊，看醫(yī)囑本，核對床號和姓名76547654松開無菌盤的治療巾，第二天消毒皮膚，取一只無菌干棉簽夾于一手指間。捏住無菌治療巾包布一側(cè)外角，輕掀治療巾上層取出注射器，再次核對安瓿7654檢查并排盡注射器內(nèi)氣體：將針頭垂直向上，輕拉活塞柄，使注射器內(nèi)氣體聚集于注射器乳頭部，再稍推活塞，將液體排至彎盤內(nèi)。以一手拇指和食指繃緊消毒區(qū)外局部皮膚，另一手執(zhí)筆式持注射器，以中指或無名指固定針?biāo)?，用手臂帶動腕部力量，將針頭迅速垂直刺入，深度約為針梗的2/36543一手固定針頭，一手抽動活塞查看有無回血，如無回血，以均勻的速度緩慢推注藥液，注藥畢，用無菌干棉簽輕按于進(jìn)針處并快速拔針，拔針后繼續(xù)按壓片刻，再次核對，協(xié)助病人整理衣物，取舒適體位，整理床單位，清理用物，洗手5432口述提問〔5〕表述清楚，音量適中5432內(nèi)容準(zhǔn)確語句通順、流利評價〔15〕注射過程嚴(yán)格按注射原那么進(jìn)行，注射部位未出現(xiàn)硬結(jié)，未發(fā)生感染。操作過程中進(jìn)行有效溝通，充分表達(dá)人文關(guān)心，患者滿意5432舉止端莊、儀表大方，遵循查對制度，操作標(biāo)準(zhǔn)熟練有序5432有效應(yīng)變，動作輕柔，操作時間要求在8分鐘內(nèi)5432口述和提問1、減輕患者疼痛的注射技術(shù)：⑴解除患者思想顧慮，分散其注意力，取適宜體位，便于進(jìn)針。⑵注射時做到“二快一慢〞，即進(jìn)針、拔針快，推藥慢。⑶注射刺激性較強的藥物時，應(yīng)選用細(xì)長針頭，進(jìn)針要深。同時注射多種藥物時，先注射刺激弱的藥物，后注射刺激強的藥物。2、臀大肌注射法的部位選擇：⑴十字法：自臀裂頂點向左或右作一水平線，然后從髂嵴最高點作一垂直線，將一側(cè)臀局部為4個象限，其外上象限避開內(nèi)角為注射部位。⑵聯(lián)線法：取髂前上棘與尾骨聯(lián)線的外1/3處為注射區(qū)。3、考前須知：⑴需要兩種藥物同時注射時，應(yīng)注意配伍禁辰。⑵選擇適宜的注射部位，防止刺傷神經(jīng)和血管，無回血時方可注射。⑶注射部位應(yīng)當(dāng)避開炎癥、硬結(jié)、瘢痕等部位。⑷對經(jīng)常注射的患者，應(yīng)當(dāng)更換注射部位。⑸注射時切勿將針梗全部刺入，以防針便從根部折斷。十四、皮內(nèi)注射技術(shù)

〔一〕目的：用于藥物的皮膚過敏實驗、預(yù)防接種及局部麻醉的前驅(qū)步驟。

〔二〕實施要點

1．評估患者：

(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。

(2)詢問患者藥物過敏史，觀察患者局部皮膚狀況。

2．操作要點：

(1)核對醫(yī)囑,做好準(zhǔn)備。

(2)攜用物至患者旁，核對患者后，幫助患者取舒適體位。

(3)按無菌操作原那么抽取藥液，選擇適當(dāng)注射部位，消毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射。

(4)對做皮試的患者，按規(guī)定時間由兩名護(hù)士觀察結(jié)果。

3.指導(dǎo)患者：向患者解釋操作目的及配合、考前須知。

(三)考前須知

1.如患者對皮試藥物有過敏史，禁止皮試。

2.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準(zhǔn)確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品。

3.皮試結(jié)果陽性時，應(yīng)告知醫(yī)師、患者及家屬，并予注明。

皮內(nèi)注射法操作評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱：主考人：總分：工程分?jǐn)?shù)操作步驟評分等級得分ABCD操作前準(zhǔn)備〔15〕護(hù)理評估：1、患者病情、治療情況、用藥史及藥物過敏史2、患者意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、對藥物認(rèn)知及合作程度3、患者注射部位的皮膚情況3210護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲、洗手，戴口罩。向患者解釋皮下注射的目的、方法、考前須知及配合要點3210用物準(zhǔn)備：無菌治療巾、75%酒精溶液、強力碘溶液、無菌棉簽、剪刀、1ml注射器、啟瓶器、備用針頭〔7號〕銳器盒，醫(yī)用/生活垃圾桶3210患者準(zhǔn)備：⑴了解皮內(nèi)注射的的目的、方法、考前須知及配合要點⑵取舒適體位并暴露注射部位3210環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、安靜、光線適宜或有足夠的照明3210操作過程〔65〕醫(yī)囑取藥。用小紗布擦去瓶體灰塵，檢查藥液并口述〔藥名、有效期、有無混濁沉淀、瓶口有無松動、瓶體有無裂隙等〕啟開鋁蓋5432取無菌治療巾包，查看消毒日期中，檢查外包布有無潮濕。在操作臺上用手翻開無菌治療巾包的外包布。用無菌持物鉗〔鑷〕取出1塊無菌治療巾放于清潔盤中備用8654翻開無菌治療巾，雙層折疊平鋪于清潔方盤內(nèi)。雙手捏住治療巾外角扇形折疊，治療巾邊緣開口向外6543常規(guī)消毒藥液瓶口4321固定針頭，檢查注