呼吸機模式選擇與參數(shù)設(shè)置

呼吸機初上手

---模式選擇與參數(shù)設(shè)置2CMV(IPPV)、AV、A/CIMV、SIMVMMVASVAuto-flow為疊加四種通氣模式定壓型自主型定容型高頻通氣主要常用通氣模式PCV、IRV、TCPLBIPAPAPRVPRVC(APV)CPAPPSV(ASB)VSPPS(PAV)HFPPVHFJVHFOV3CMV:控制通氣IPPV：間歇正壓通氣AV：輔助通氣A/C：輔助－控制通氣IMV：間歇指令通氣SIMV：同步間歇指令通氣MMV：分鐘指令通氣ASV：適應(yīng)性支持通氣定容型通氣模式PCV：壓力控制通氣IRV：反比通氣TCPL：時間切換壓力限制通氣BIPAP：雙水平氣道正壓通氣PRV：壓力釋放通氣APRV：氣道壓力釋放通氣PRVC：壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣定壓型通氣模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣PSV（ASB）：壓力支持通氣

VS：容積支持通氣PPS（PAC）：比例輔助通氣自主型通氣模式HFPPV：高頻正壓通氣HFJV：高頻噴射通氣(無創(chuàng)、有創(chuàng)）HFOV：高頻振蕩通氣（最常用，有創(chuàng)）高頻通氣模式71.吸氣末屏氣:進行某些肺功能測定，如順應(yīng)性和吸氣阻力。2.呼氣末正壓通氣(PEEP)：主要適用于ARDS。3.呼氣末屏氣(end-expiratoryhold)和呼氣延長或延遲(expiratoryretard)：測PEEPi。4.嘆息(sigh)：指深吸氣。使那些易于陷閉的肺泡定時膨脹，對長期接受呼吸機治療的患者有價值。其它主要通氣功能81.控制通氣（controlledmandatoryventilation,CMV）=間歇正壓通氣(intermittentpositiVepressureVentilation，IPPV)

特點：TV、f、I:E需預(yù)先設(shè)定。呼吸機對患者的吸氣努力不敏感，有自主呼吸時，易人機對抗?；颊叩腃、R改變時，可保證通氣量，但有容積傷的風(fēng)險。方便呼吸力學(xué)監(jiān)測：R、C、呼吸功(WOB)和內(nèi)源性PEEP。一、IPPV/CMV一、IPPV/CMV用于無自主呼吸或自主呼吸極度淺快、呼吸功明顯增加、通氣效率差的患者，以及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者。102.間歇指令通氣(IMV)/同步間歇指令通氣(SIMV)

①IMV:按預(yù)設(shè)呼吸參數(shù)(頻率、流速、流量、容量、吸/呼等)，給患者指令性呼吸；在指令通氣間隔時間內(nèi)，患者可以有自主呼吸，但呼吸機的供氣不能與自主呼吸同步。

②SIMV:呼吸機提供的指令性通氣可以由自主呼吸觸發(fā)，呼吸機的供氣能與自主呼吸同步。

。二、IMV/SIMV112.同步間歇指令通氣(SIMV)：特點：自主呼吸的f、TV均由患者控制。觸發(fā)窗：觸發(fā)窗位于指令通氣之前，時間為指令呼吸周期后25%。如f=10次/min，呼吸周期6秒，則觸發(fā)窗為1.5秒。自主呼吸易于與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要。有利于呼吸肌的鍛煉，脫機的必用模式之一。目前最常用的是SIMV+PS(ASB)的模式。一般：PS先給15，漸降到8。

二、SIMV12指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn1/f1/fSIMV時間切換：吸氣觸發(fā)窗：可允許部分自主呼吸二、SIMV呼吸周期后25%，觸發(fā)窗，第1.3未觸發(fā)。13當(dāng)患者的自主呼吸頻率較快時，說明患者對通氣支持的需要沒有得到滿足，就提高指令頻率。（呼吸頻率快還可能有其它原因，參見下文。）當(dāng)患者自主呼吸頻率減慢，而血氣及通氣量基本正常時，說明患者病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快過渡到T管或單純PS試驗性撤機。注意事項SIMV＝萬能模式？？？常用SIMV+ASB中混合了兩種完全不同的呼吸方式，而這兩種呼吸方式的交替出現(xiàn)往往又是毫無規(guī)律的。－－－強制通氣與支持通氣無規(guī)律交替，呼吸中樞不斷調(diào)節(jié)，疲于奔命。如參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（比如PS水平設(shè)置過低），強制給TV500ml，支持時僅時300ml。－－－呼吸的時候深一口淺一口的，你能舒服嗎？還有強制通氣對自主呼吸節(jié)奏的干擾等。

因此：對于自主呼吸能力很強的病人，不如直接用PSV更合理；而自主呼吸非常微弱，甚至完全沒有的，索性還是IPPV省心一些。

SIMV人機協(xié)調(diào)性好嗎？1516兩個業(yè)內(nèi)非常有影響力的大腕-曾經(jīng)進行了兩項對照研究，比較SIMV、T-piece和PSV三種脫機方式的優(yōu)劣。Brochard的結(jié)果是PSV>T-piece>SIMV，而Esterban的結(jié)果是T-piece>PSV>SIMV。SIMV有利于脫機嗎？3.壓力控制通氣(pressurecontrolledventilation,PCV):氣道壓升至預(yù)設(shè)值后，通過反饋系統(tǒng)使輸出氣流減慢，維持氣道壓在預(yù)置水平后直至吸氣時間結(jié)束。特點：預(yù)設(shè)參數(shù)：吸氣壓和吸氣時間。氣道壓較低，沒有峰壓（PIP），較少出現(xiàn)氣壓傷。吸氣流速據(jù)C、R的變化而變化（故不設(shè)流速）。有利于時間常數(shù)大的肺泡單位充氣，改善通氣/血流比值?？陕?lián)合其它模式，如A/C、SIMV、PSV等。三、PCV18特點：與定容型通氣中的平臺期相比，定容型在平臺期無氣流供給，而PCV在整個吸氣時間時相內(nèi)氣流速度呈遞減。缺點：由于受C、R以及Ti的影響，吸入潮氣量較難保持恒定。需要注意TV監(jiān)測。三、PCV預(yù)先設(shè)置氣道壓和吸氣時間，吸氣開始，氣流很快進入肺內(nèi)，達到預(yù)置壓力水平后，通過反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預(yù)置壓力水平至吸氣末，然后呼氣。三、PCV預(yù)設(shè)壓力Pinsp，監(jiān)測VT遞減流速，無Ppeak，Pplat可設(shè)置Ramp三、PCV21兩種通氣模式對比定壓模式定容模式PC

BIPAPAPRV設(shè)置Vti監(jiān)測Paw設(shè)置Paw監(jiān)測VteIPPV（VC）SIMVMMV22容控模式23壓控模式4.壓力支持通氣(pressuresupportventilation,PSV):患者開始吸氣后呼吸機即提供預(yù)設(shè)氣道正壓，幫助患者克服吸氣阻力和擴張肺臟。當(dāng)吸氣流速降至最高吸氣流速（PIF）的25%（Esens）時，呼吸機停止送氣，允許患者呼氣。特點：預(yù)設(shè)參數(shù)：吸氣/呼氣觸發(fā)靈敏度，壓力支持水平?；颊咄耆灾骱粑?，自己決定吸氣流速方式、吸氣時間。能較好的與患者的吸氣流速需要相配合，減少患者呼吸作功。VT的大小取決于PS水平的高低和自主呼吸的強度。四、PSV25無自主呼吸或微弱：IPPV、PC、PRVC等。有自主呼吸但較弱或想保留自主呼吸：

V-SIMV,P-SIMV.3.自主呼吸節(jié)律較好：PS，VS，PPS等。工作模式的選擇26各種參數(shù)設(shè)置容控(IPPV,SIMV)壓控(PC)自主(PS)ffApnea設(shè)置Ti,I:ETi,I:EEsens（25%）VTPawPS流速波形（方、減）無需（減）無需（正）Flowacc/ramp壓力梯度/ramp壓力梯度/rampFiO2FiO2FiO2觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度PEEPPEEPPEEP27自主頻率正常（16－24次/分）或明顯減弱，設(shè)置在12－18次/分。自主頻率明顯增快（＞28次/分），初始呼吸頻率不易設(shè)置過低，否則會發(fā)生呼吸機對抗，增加呼吸作功。設(shè)在略低于患者的自主呼吸，找到原因后再降頻率。呼吸頻率過快的原因：

缺氧、嚴(yán)重代酸、發(fā)熱－－－病理原因

疼痛、精神緊張、煩躁－－－精神原因

人機對抗等－－－－－－－－設(shè)置原因設(shè)置呼吸頻率(f-RR)

28阻塞性肺部疾患，適合先用慢而深的呼吸頻率。即低呼吸頻率（12-15次/分）和高潮氣量。設(shè)偏慢。限制性肺部疾病，應(yīng)使用稍快的呼吸頻率和小潮氣量（18－24次/分）。

設(shè)偏快。在ARDS等限制性通氣障礙的疾病，以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響。設(shè)偏快。設(shè)置呼吸頻率(f)

29一般設(shè)置：８－12ml/kg(理想體重）。何時應(yīng)偏大：阻塞性通氣障礙患者。何時應(yīng)偏?。合拗菩酝夤δ苷系K患者。

肺大泡、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、低血壓；

或者需要設(shè)置的呼吸頻率較快的患者；ARDS患者（6-8ml/kg）。需要注意(容控時監(jiān)測壓力）：

應(yīng)使吸氣平臺壓不超過30-35cmH2O.設(shè)置潮氣量(TV

-VT)

30一般設(shè)置：15-20cmH2O(mbar)。PSV（壓力支持通氣）的水平一般不超過25-30cmH2O。通氣壓力與肺、胸的順應(yīng)性成反比，如肺水腫、ARDS、廣泛肺纖維化時，需適當(dāng)提高吸氣壓力，才能達到滿意的潮氣量，吸氣壓力最高可達到60mmH2O，但需嚴(yán)密觀察，防止氣壓傷。有時為減輕心臟負(fù)擔(dān)，可以縮短吸氣時間、增加呼吸頻率來補償。需要注意(壓控時應(yīng)監(jiān)測呼氣潮氣量VTe）VTe過低則壓力過低，過高則壓力過高。設(shè)置吸氣壓力(Paw)

31一般設(shè)吸氣時間：0.8-1.2秒。延長吸氣時間有助于吸入O2的分布，但可能對循環(huán)功能帶來一些不利的影響。以缺氧為主的病人，只要循環(huán)功能允許，可選擇吸氣時間適當(dāng)較長的吸/呼比；呼吸功能正常者，用1：1.5-2（防呼堿）；患阻塞性通氣功能障礙，用1：2-2.5；呼氣長?；枷拗菩酝夤δ苷系K，用1：1-1.5；吸氣長。ARDS甚至可用反比通氣。設(shè)置吸氣時間(Ti)或吸呼比(I:E)

32SIMV參數(shù)設(shè)定與IPPV模式基本相同，但需注意：吸氣時間設(shè)置：0.8-1.2S.若必須維持設(shè)定的吸呼比1：2不變，則SIMV頻率為20次和10次的吸氣時間分別為1秒和2秒。若患者總呼吸頻率均為20次，且每次呼吸都均勻分布，則后者指令通氣的實際吸呼比為2：1。10次，6S，1：2，Ti2S,實20次，3S,Te1S,所2：1指令通氣設(shè)定頻率越慢，這種現(xiàn)象越突出。SIMV模式中吸呼比的問題SIMV時需要設(shè)置Ti、Te或I:Eratio，而且只需要設(shè)置這三項中的任一項即可。而這三項里面其實最重要的是吸氣時間。吸呼比的設(shè)置值和實際監(jiān)測值根本就不是一回事，設(shè)置值就是為了得到一個合理的吸氣時間，病人一旦有了自主呼吸觸發(fā)，強制通氣的吸氣時間是不會變化的，但呼氣相時間是一定會變化的，因此吸呼比的監(jiān)測值就會一直在變化，不可能追求吸呼比值固定。SIMV模式中吸呼比的問題頻率=8I:E=1:1.5周期=7.5sTi=3sTe=4.5s再如f=4,Ti=6sTry?3536頻率=8I:E=1:4周期=7.5sTi=1.5sTe=6s

37氣道高壓報警沒有了！38回過頭來看---39

正常人在呼吸的過程中，聲門會不自覺地制造阻力，大約占?xì)獾揽傋枇Φ?5%，相當(dāng)于3－4個cmH2O的壓力。

運動后喘粗氣，就是氣流在聲門處受阻形成的。這個阻力并不是多余的，它可以增加氣體在肺內(nèi)的駐留時間，防止肺泡的陷閉，讓氣體交換更充分。

氣管插管病人氣道開放，缺少了這個阻力。所以，設(shè)置PEEP即是在呼吸末不讓壓力降到零，肺泡也就不會完全關(guān)閉。設(shè)置PEEP

40所有插管病人即應(yīng)設(shè)3-4mbarPEEP；當(dāng)FiO2＞60%而PaO2仍＜60mmHg，考慮加大PEEP；在ARDS中，設(shè)置較高的PEEP（8-12mbar）,可防止肺泡塌陷，改善氣體交換；在COPD中，可沖抵PEEPi,減少氣體在肺內(nèi)的潴留；對于心衰患者，可減輕肺水腫，減輕心臟前負(fù)荷。需要注意:

PEEP有加重心臟負(fù)擔(dān)、減少回心血量及心排量、引起肺氣壓傷等可能。

所以肺大泡、休克者謹(jǐn)慎使用。設(shè)置PEEP

增加FRC：使已經(jīng)萎陷的肺泡復(fù)張，F(xiàn)RC增加。減少了肺內(nèi)分流，改善氧合。順應(yīng)性提高，改善呼吸力學(xué)。

血管外肺水重分布：使被肺水淹沒的肺泡復(fù)張，但并不減少肺水含量。只是促進肺泡內(nèi)液向肺間質(zhì)移動。

對通氣/血流比失調(diào)的影響：PEEP使已經(jīng)膨張的肺泡更加膨張，局部順應(yīng)性下降，潮氣量分布增加的趨勢減少；另一方面，使局部萎陷不張的肺泡復(fù)張，局部順應(yīng)性增加，潮氣量分布增加的趨勢提高。PEEP對氧合狀況和呼吸力學(xué)的影響ARDS時，肺泡萎陷多發(fā)生在肺臟的重力依賴區(qū)，順應(yīng)性小，潮氣量的分面也少，這部分的通氣/血流比也最低。

對ARDS患者的CT顯示：隨著PEEP的增加，重力依賴區(qū)的潮氣量分布增加，吸入氣在肺內(nèi)的分布趨向于均一，通氣/血流比的失調(diào)的情況也得了改善。

PEEP對ARDS患者的作用

應(yīng)用PEEP后，并非所有患者的氧合都會改善，有的甚至惡化，后者多合并CO的下降。PEEP導(dǎo)致的胸內(nèi)壓增高是CO下降的主因。

胸內(nèi)壓升高使外周和右心壓力差減少，回心血量

減少，右心前負(fù)荷減少。

胸內(nèi)壓升高壓迫肺血管，使肺血管阻力增加，右

心后負(fù)荷增加。

還取決于胸肺的順應(yīng)性。PEEP對循環(huán)系統(tǒng)的影響44

所以，應(yīng)用PEEP時注意患者血壓，補充血容量，維持前負(fù)荷。

心肌缺血的患者應(yīng)當(dāng)小心應(yīng)用高PEEP。（牛津重癥）

如PEEP增加導(dǎo)致潮氣量明顯下降，則提示肺泡過度膨脹(同時注意氣胸的可能）。

高水平PEEP將減少靜脈回流，增加顱內(nèi)壓，加重肝臟淤血。PEEP對循環(huán)系統(tǒng)的影響45根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP（牛津重癥）

PEEP的設(shè)定FiO20.3-0.40.4-0.50.5-0.70.70.7-0.90.90.91.0PEEP581012141618≥18初用呼吸機治療時，為迅速糾正低氧，可以應(yīng)用較高濃度的FiO2(＞60%)，但時間應(yīng)控制在30min－1h，再將FiO2逐漸降低至＜60%的相對安全的水平；一般穩(wěn)定在40~50%水平；當(dāng)FiO2＞60%而PaO2仍＜60mmHg，考慮加大PEEP或其它模式。需要注意:＞50%時需警惕氧中毒早期表現(xiàn)：高濃度氧刺激黏膜致干咳、胸痛、胸悶；后期表現(xiàn)：呼吸窘迫、呼吸衰竭（肺泡表面活性物質(zhì)減少、毛細(xì)血管通透性增加、肺間質(zhì)水腫，還可致氮氣壓下降，出現(xiàn)肺不張）。設(shè)置吸入氧濃度FiO2

47只有定容型通氣模式才需要和可以設(shè)置吸氣流速。常用的吸氣流速:成人為40～100Ｌ/min,平均約60Ｌ/min。有些呼吸機通過選擇流速波型(如方波、減速波或正弦波)來設(shè)置吸氣流速。流速越高，吸氣峰壓越大、Ｔi越小?，F(xiàn)多應(yīng)用較高的吸氣流速或減速波形以增加人機協(xié)調(diào)。定壓型通氣時,壓力一定，由于阻力和順應(yīng)性隨時變化，所以流速也在變，不需設(shè)置。設(shè)置吸氣流速48設(shè)置流速波形49觸發(fā)靈敏度：

壓力觸發(fā)靈敏度，

設(shè)定為-2cmH2O。

流量觸發(fā)靈敏度，

設(shè)在2-3L/min。2.設(shè)置呼氣靈敏度（Esens）:一般25%。COPD者可設(shè)35%，ARDS者可設(shè)10%。3.設(shè)置報警系統(tǒng)：

其它設(shè)定50加溫與濕化溫度：32－36度。濕化罐中只能加蒸餾水、滅菌注射用水（防止罐內(nèi)形成沉淀和結(jié)晶）。濕化方法：2.方法一：罐中水溫50-70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30-35攝氏度，濕度98-99%。3.方法二：每15－20分氣道中注入生理鹽水或蒸餾水2ml.4.方法三：生理鹽水或蒸餾水持續(xù)滴入，3-5d/min.每天200-250ml.5.方法四：生理鹽水或蒸餾水泵入，10ml/h。51調(diào)節(jié)參數(shù)的方法

PaO2過低時：

（1）提高吸氧濃度

（2）增加PEEP值（如FiO2難以降到60%以下）

（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（至60%以下）。（2）再逐漸降低PEEP值。調(diào)節(jié)參數(shù)的方法

PaCO2過高時：

（1）增加呼吸頻率。

（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加

大預(yù)設(shè)壓力。PaCO2過低時：

（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，

但應(yīng)以延長呼氣時間為主。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可

降低預(yù)設(shè)壓力。

常見報警原因---氣道壓上限病人因素

原因

措施氣道阻力增加、分泌物增多、氣道痙攣、異物、氣道內(nèi)腫瘤，狹窄有效吸痰、加強氣道護理，減少對氣道的刺激、予平喘治療導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或脫出，病人自行拔管妥善固定、每班記錄氣管導(dǎo)管深度、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥、使用約束帶人機對抗使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑氣管導(dǎo)管被咬扁，氣囊疝，肺情況的改變針對原因處理

常見報警原因---氣道壓上限呼吸機因素

原因

措施呼吸機管道折疊、受壓、管道內(nèi)有積水選擇長度、軟硬度合適的管道、調(diào)整導(dǎo)管位置、及時清倒管路內(nèi)積水呼吸機設(shè)置不當(dāng)根據(jù)病人情況設(shè)置報警限值吸氣或呼氣活瓣故障常見于為病人進行霧化吸入時，藥物可以在呼氣閥或吸氣管內(nèi)的過濾器上積聚，使流經(jīng)此回路的氣體受阻及時更換呼吸機保證患者安全、霧化時關(guān)閉濕化器,必要時關(guān)閉流量傳感器

常見報警原因---氣道壓下限

原因

措施氣囊漏氣氣囊充氣不足或破裂套囊適量充氣或更換導(dǎo)管呼吸機管道脫離將通氣系統(tǒng)重新接上病人回路的漏氣檢查漏氣部位并接好低壓報警設(shè)置太高一般情況下，低壓報警閥值常設(shè)置比吸氣峰壓低5－10cmH2o

常見報警原因---通氣量

原因