糖尿病胰島素治療中護(hù)士的作用

糖尿病胰島素治療中護(hù)士的作用第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問題胰島素--病人知道多少胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日糖尿病治療的新理念2006.8美國糖尿病學(xué)會(ADA)與歐洲糖尿病研究學(xué)會(EASD)達(dá)成共識:將糖化血紅蛋白≥7%作為啟動或調(diào)整方案的標(biāo)準(zhǔn)將基礎(chǔ)胰島素治療方案提升至與磺脲類藥物、胰島素增敏劑相同的二線治療地位.盡早動用胰島素治療,目的更多保留β細(xì)胞功能第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問題胰島素--病人知道多少胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素應(yīng)用指征1型糖尿病(無可置疑)2型糖尿病血糖控制不穩(wěn)定,HbA1c>8.0%,胰島素水平低下口服降糖藥失效,空腹血糖>10mmol或消瘦明顯嚴(yán)重高血糖,出現(xiàn)尿酮體或嚴(yán)重并發(fā)癥(心、肝、腎疾病)出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)如感染、急性心梗、腦梗及其他急性疾病或需外科大手術(shù)糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病成人自身免疫型糖尿病(LADA):類似2型糖尿病表現(xiàn),血液中有胰島細(xì)胞抗體(ICA)或谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體陽性特殊類型糖尿病(垂體性糖尿病、胰源性糖尿病等)…第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日患者能接受胰島素治療這把鑰匙嗎？???????????????????第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日察言觀色、有的放矢他(她)為什么要用胰島素?他(她)的情緒怎樣?他(她)存在使用胰島素的困難嗎?第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問題胰島素—病人知道多少胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日2型糖尿病傳統(tǒng)治療方式-階梯式飲食、運動口服降糖藥(單藥)口服降糖藥(聯(lián)合)胰島素第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日

胰島素---強(qiáng)化治療的道理

第一時相胰島素分泌的恢復(fù)是長期緩解的重要指標(biāo)。有證據(jù)表明:在糖尿病早期,β細(xì)胞功能損害是可逆的,早期使用胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖,有助于改善胰島素分泌功能并重新恢復(fù)胰島素第一時相分泌;胰島素可以迅速解除高血糖狀態(tài)下被抑制胰島功能的狀況;可能誘導(dǎo)出長期血糖控制良好而不需服用任何降血糖藥物的“蜜月期”對于口服降糖藥失效者可使近一半患者恢復(fù)對降糖藥的敏感性,而并不存在因為使用胰島素而導(dǎo)致”胰島素依賴”的說法第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問題胰島素—病人知道多少胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日

對于護(hù)士來講了解2型糖尿病為什么要用胰島素治療的意義十分重要!第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日護(hù)士可能遇到的一些問題對胰島素的心理抵抗對自我注射的恐懼年齡視力文化層次手的精細(xì)協(xié)調(diào)障礙記憶障礙第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日初步應(yīng)讓患者明白的問題你為什么要使用胰島素?對你有什么好處?你在使用胰島素中遇到的問題怎樣得到解決?你所使用的是什么胰島素?應(yīng)該怎樣用?在使用胰島素中應(yīng)該注意什么?可能會發(fā)生什么問題?怎樣應(yīng)對?第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日護(hù)士應(yīng)掌握的“五要素”

一、有豐富的糖尿病知識尤其是胰島素方面二、有高度的同情心及善解人意的說服力三、有通俗易懂的解說方法及一目了然的肢體

語言四、盡量簡單的操作過程和必要的“道具”五、允許患者反復(fù)不明白第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問題胰島素—病人知道多少胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日我們了解胰島素有多少？動物胰島素：

來源于豬和牛的胰腺,其結(jié)構(gòu)和人體胰島素有差別,易產(chǎn)生免疫反應(yīng)和胰島素抗體.人胰島素(生物合成人胰島素):通過基因工程由酵母菌或大腸埃希桿菌合成,結(jié)構(gòu)和人體胰島素基本一致;人胰島素類似物:通過改變?nèi)艘葝u素結(jié)構(gòu)以達(dá)到超短效或超長效的目的.第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日動物胰島素的缺點是什么？(1)純度差，易引起過敏反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)包括局部和全身(2)胰島素抵抗,從而產(chǎn)生抗藥性(3)注射部位脂質(zhì)營養(yǎng)不良，脂肪細(xì)胞肥大或萎縮(5)規(guī)格少，不能滿足需要第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日基因工程人胰島素的優(yōu)點有哪些？免疫原性低，不容易產(chǎn)生抗體；純度高，很少發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及皮下脂肪營養(yǎng)不良和萎縮穩(wěn)定性好，可在25oC保存4~６周使用劑量明顯少于動物胰島素劑型齊全可供患者選擇第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日人胰島素的來源?種類?借助ＤＮＡ技術(shù)將人胰島素基因通過基因工程技術(shù)植入的大腸桿菌(禮來)或酵母菌宿主細(xì)胞(諾和諾德)，通過復(fù)制提取，最終合成人胰島素,是目前最接近人胰島素的制劑．根據(jù)作用時間分短效(R)、中效(N)、長效(PZI)及預(yù)混型提醒患者:從顏色上(瓶子或藥液)區(qū)分自己所使用的胰島素;強(qiáng)調(diào)胰島素作用時間與進(jìn)餐的關(guān)系.第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日常規(guī)人胰島素應(yīng)用的局限性吸收較慢起效慢及作用時間長

餐后血糖控制不佳注射時間依從性差低血糖危險增加

第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日對一種新的胰島素我們想要的是什么?更好的模擬生理作用模式更好的HbA1c更好的空腹血糖更好的餐后血糖更少的低血糖事件更方便和靈活的給藥時間第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日類似物---胰島素歷史發(fā)展的進(jìn)步趨勢

第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日外源性胰島素治療的方向

最大限度地模擬生理性胰島素分泌模式:

即達(dá)到基礎(chǔ)+餐后血胰島素濃度目的:

以消除清晨和餐后高血糖,維持全天血糖以接近生理水平.短效+中/長效預(yù)混型(70/30或50/50)胰島素泵超速效及超長效胰島素類似物第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日什么是胰島素類似物？通過基因工程改變?nèi)艘葝u素的氨基酸順序及其理化性質(zhì)使胰島素起效和作用時間發(fā)生改變，它克服了原來人胰島素一些缺點如起效慢、低血糖等使其其藥代動力學(xué)更符合生理需求.速效胰島素類似物準(zhǔn)確模擬進(jìn)餐后刺激狀態(tài)下內(nèi)源性胰島素的分泌過程長效胰島素類似物提供24小時穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素分泌預(yù)混制劑第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日速效胰島素類似物通過改變?nèi)艘葝u素的氨基酸位置而使其多聚體的特性發(fā)生改變從而加速皮下注射后的吸收速度．Aspart諾和銳是將人胰島素B28位脯氨酸用天門冬氨酸替換形成的類似物.Lispro優(yōu)泌樂是將人胰島素的B28脯氨酸和B29賴氨酸位置互換形成同類物.共同特點是從六聚體胰島素變成單聚體或二聚體的解離速度較人胰島素快，通常在注射后15min起效，達(dá)到最高血濃度為注射后30~70min,持續(xù)3~5小時.可用于胰島素泵提醒患者注射后立即進(jìn)食第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日長效胰島素類似物甘精胰島素（來得時）：A21位的天門冬氨酸被甘氨酸所取代，并在B鏈的C端加兩個精氨酸長效人胰島素類似物經(jīng)皮下注射后由六聚體解離為單體并在體內(nèi)被吸收的，其解離過程緩慢平和沒有峰值，不易發(fā)生低血糖其特點與療效：注射產(chǎn)生２４小時基礎(chǔ)穩(wěn)定曲線，模擬人體基礎(chǔ)胰島素分泌，使得不進(jìn)食機(jī)體仍能保持工作狀態(tài)．提醒患者

:應(yīng)每日定時注射第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素類似物預(yù)混制劑提供餐時和基礎(chǔ)胰島素的簡單、有效治療方案滿足生理的需要第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素類似物預(yù)混制劑諾和銳?30

30%可溶性門冬胰島素

70％精蛋白結(jié)合門冬胰島素優(yōu)泌樂?25

25%賴脯胰島素

75%精蛋白鋅賴脯胰島素第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問題胰島素—病人知道多少胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日使用胰島素類似物預(yù)混制劑注意由于皮下注射后吸收更快、起效更快，峰值更高，因此不必象人胰島素那樣餐前30分鐘注射，即隨餐注射充分搖勻?qū)τ陬A(yù)混制劑的療效十分重要，指導(dǎo)患者重復(fù)水平滾搓及上下?lián)u動兩個步驟不可省略不可用于靜脈或胰島素泵第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng):低血糖反應(yīng)(重點指導(dǎo))胰島素水腫屈光不正胰島素過敏反應(yīng)局部反應(yīng)第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日低血糖反應(yīng)表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀:心悸、出汗、受抖、饑餓、軟弱、面色蒼白腦功能障礙表現(xiàn):頭暈、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)、癱瘓、昏迷血糖低于2.5mmol/L可明確診斷;

低于3.5mmol/L就應(yīng)采取措施第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日低血糖對策神志清楚者即服含糖食物(果汁150ml或餅干10~15g),癥狀10分鐘內(nèi)無改善需再進(jìn)食;神志不清者應(yīng)即送醫(yī)院.注意:讓患者了解可能出現(xiàn)的低血糖癥狀及防治知識(如隨身攜帶糖塊、卡片等)非常重要注射胰島素后必須在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)食勿空腹或注射胰島素后立即運動運動時應(yīng)該避開注射部位建議自備血糖儀器監(jiān)測血糖第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日兩種空腹血糖升高的特殊現(xiàn)象蘇木杰反應(yīng)(低血糖后反應(yīng)性血糖升高)低血糖后引起腎上腺素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇和生長激素分泌增多導(dǎo)致血糖升高黎明現(xiàn)象:血糖從黎明3:00升高,持續(xù)至8:00-9:00,主要由于凌晨某些升糖激素(生長激素、腎上皮質(zhì)腺素)分泌增多,需要較多的胰島素來維持血糖,糖尿病由于胰島功能不足,不能對抗這一現(xiàn)象導(dǎo)致血糖升高.

二者的處理原則截然不同,須區(qū)別對待.第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素水腫

原因:胰島素治療初期水鈉潴留作用.對策:輕度水腫,一般無須處理,這種水腫一般不會持續(xù)太長即可逐步消退;嚴(yán)重水腫可用少量利尿劑.第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日屈光不正表現(xiàn):視物模糊,多見于初用胰島素者.原因:血糖下降速度過快,使晶狀體和玻璃體內(nèi)滲透壓不平衡所致.對策:血糖穩(wěn)定后癥狀自然消失,無需處理.第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素過敏反應(yīng)注射胰島素后出現(xiàn)皮膚尋麻疹、紫癜、血管神經(jīng)性水腫,甚至過敏性休克,但較罕見.原因:與胰島素不純有關(guān)對策:抗過敏及提倡選用高純度人胰島素第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日局部反應(yīng)表現(xiàn):注射部位紅腫、發(fā)熱、瘙癢、皮下硬結(jié)、皮下脂肪萎縮、皮膚凹陷原因:胰島素制劑不純、反復(fù)同一部位注射、重復(fù)使用針頭對策:見下一章第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素治療的新理念胰島素適應(yīng)癥胰島素傳統(tǒng)治療方式護(hù)士遇到的問題胰島素分類胰島素治療中的不良反應(yīng)及處理胰島素注射工具的選擇第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素注射系統(tǒng)我國常用胰島素制劑有每毫升40u和100u兩種規(guī)格,應(yīng)注意注射器規(guī)格和胰島素濃度相匹配筆芯胰島素為3毫升含100U胰島素針劑為10毫升含400U注:不能用注射器抽吸筆芯胰島素注射第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素注射器的區(qū)分胰島素注射器以胰島素單位為刻度直接讀取注射劑量，無需換算，精確方便，減少誤差紅色刻度，醒目，易讀數(shù)，減少誤差普通1ml注射器以毫升單位為刻度需將毫升數(shù)換算成胰島素單位，不精確易產(chǎn)生誤差黑色刻度，不易讀數(shù)，易產(chǎn)生誤差第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日護(hù)士應(yīng)熟練掌握各型胰島素筆特點第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日正確的胰島素注射應(yīng)是:皮下注射

為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過深（到達(dá)肌肉）或者過淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會受到影響。第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日提示:注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，使胰島素峰值提前出現(xiàn),,導(dǎo)致體內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定增加疼痛感注射至表皮層的危害可能導(dǎo)致胰島素滲出、疼痛或免疫反應(yīng)第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日提示5mm不捏起皮膚皮下組織較少者使用8mm&5mm針頭對照第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素注射部位的選擇注射胰島素最合適的部位腹部

在肚臍兩側(cè)的一個手掌的距離內(nèi)注射.越往身體兩側(cè)皮下層越薄,越容易扎至肌肉層大腿外側(cè)

只能由前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射,內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布手臂外側(cè)四分之一部分臀部第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日選擇注射部位的指導(dǎo)原則皮下注射,以取皮膚較松弛部位為宜:每個注射點在2周內(nèi)不能重復(fù),兩個注射點相距2厘米長效胰島素分離出來的魚精蛋白與體內(nèi)某些物質(zhì)結(jié)合形成不易溶化的硬塊影響吸收,須不斷更換注射部位臍周2cm內(nèi)組織較硬影響胰島素吸收,其它部位吸收速度最快,吸收率最恒定,為最常用注射部位第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日選擇注射部位的指導(dǎo)大腿的上外側(cè),以坐姿注射最方便,這兒胰島素吸收較腹部慢,可利用此來調(diào)節(jié)血糖和胰島素的吸收關(guān)系上臂背側(cè)、髖部、臀部只要有足夠的脂肪都可注射,但注意勿注入肌肉,要避開痣、疤痕組織和關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪少的區(qū)域第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日提醒患者胰島素注射時

容易忽略的小問題注射時胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的溫度造成注射時的不適感用酒精消毒注射部位后，應(yīng)等到表皮上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射，否則會引起注射部位的刺痛將針頭以90°或45°角、捏起皮膚的方式，快速地插入皮下層進(jìn)行注射第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日5mm8mm12.7mm第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮下注射，避免誤入肌肉層第五十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日重復(fù)使用胰島素注射器/針頭的危害新的使用一次的使用二次的使用六次的第五十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日重復(fù)使用胰島素

注射器/針頭的危害注射疼痛針頭折斷針頭堵塞皮下組織增生和硬塊形成導(dǎo)致不良后果胰島素吸收不穩(wěn)定,無法有效地控制血糖.所使用的胰島素劑量越來越大，經(jīng)濟(jì)上的損失,也不利于糖尿病病情的控制.第五十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日告訴患者經(jīng)常自檢

有無皮下組織增生和局部硬塊的形成第五十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日解釋漏液現(xiàn)象原因(1)注射后未卸下針頭,使胰島素藥液通過針頭和外界建立了開放通道后果:空氣中和針尖上的細(xì)菌可通過針管進(jìn)入筆芯，既污染了藥液，也增加了注射