第四節(jié) 呼吸困難

第四節(jié)呼吸困難患者自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為張口呼吸，重者表現(xiàn)為端坐呼吸、紫紺、輔助呼吸肌參加活動(dòng)，并有呼吸頻率、深度、節(jié)律改變。目前認(rèn)為呼吸困難主要是由于同期的需要量超過呼吸器官的通氣能力所引起?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病是引起呼吸困難的主要原因。呼吸系統(tǒng)疾病上、下氣道阻塞、胸廓與膈肌運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸肌力減弱與活動(dòng)受限，致肺通氣量減低、肺泡氧分壓減低等；肺實(shí)質(zhì)疾病致通氣、血流（V/Q）比例失調(diào)；肺水腫、肺間質(zhì)疾病致彌散功能障礙引起動(dòng)脈血氧分壓降低，出現(xiàn)呼吸困難。（1）胸壁、胸廓與胸膜疾病如：氣胸、大量胸腔積液、廣泛胸膜粘連肥厚、胸廓外傷和嚴(yán)重胸廓脊柱畸形。（2）氣道阻塞：喉與氣管疾病如急性喉炎、喉水腫、喉癌、候與氣管異物、氣管腫瘤、氣管受壓、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、支氣管肺癌等。（3）肺部疾病如肺炎球菌肺炎、肺膿腫、肺水腫、肺不張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、嚴(yán)重急性呼吸綜合癥、卡氏肺囊蟲肺炎。（4）神經(jīng)肌肉疾病如脊髓灰質(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、重癥肌無力、藥物（肌松劑、氨基甙類抗生素、克林霉素等）致呼吸機(jī)麻痹等。（5）膈肌運(yùn)動(dòng)障礙如膈肌麻痹、高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠后期。循環(huán)系統(tǒng)疾病左心功能不全發(fā)生呼吸困難主要由于肺淤血和肺組織彈性減弱，肺泡與毛細(xì)血管的氣體交換受到障礙。刺激性氣體吸入中毒、和嚴(yán)重過敏反應(yīng)，氣道分泌亢進(jìn)肺毛細(xì)血管通透性增加致氣道、肺泡內(nèi)分泌物、漏出物增多引起呼吸困難。右心功能不全時(shí)呼吸困難的主要原因是體循環(huán)淤血。各種心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（心力衰竭、肺淤血）、心包壓塞縮窄性心包炎、原發(fā)性肺動(dòng)高壓和脈栓塞等。神經(jīng)精神因素（1）神經(jīng)系疾?。猴B腦疾病如腦出血、腦腫瘤、腦外傷、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等引起顱內(nèi)高壓使呼吸中樞興奮性降低致呼吸困難。（2）精神和心理疾病癔病、神經(jīng)官能癥等由于受到精神或心理因素影響致呼吸頻率明顯增快。中毒代謝性酸中毒時(shí)血液中酸性代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深而規(guī)則的呼吸，常伴有鼾聲，成為酸中毒大呼吸。某些藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒如嗎啡、巴比妥類藥物、有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)呼吸中樞受抑制，呼吸緩慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)潮式呼吸或比奧式呼吸。急性感染時(shí)，因體溫升高及毒性代謝產(chǎn)物的影響刺激呼吸中樞，是呼吸頻率增加。血液病各種原因?qū)е卵t蛋白量減少、血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常都可使紅細(xì)胞攜氧能力減低，血氧含量下降導(dǎo)致呼吸加快，常伴有心率增快。如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等?！九R床表現(xiàn)】從癥狀表現(xiàn)將呼吸困難分為以下幾種類型。肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長，嚴(yán)重者因吸氣肌極度用力胸腔負(fù)壓增大吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、與肋間隙明顯凹陷，出現(xiàn)“三凹征”，常伴干咳與高音調(diào)吸氣性喉鳴。多見于喉、氣管大支氣管的炎癥、水腫、痙攣、異物、腫瘤及后上神經(jīng)、喉反神經(jīng)麻痹。（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間明顯延長而緩慢，常伴有哮鳴音。多見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎喘息型、慢性阻塞性肺氣腫等。（3）混合性呼吸困難吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸較淺而快。常見于重癥肺炎、大片肺不張、大面積肺梗死、大量胸腔積液或氣胸間質(zhì)性肺病等。心源性呼吸困難主要見于心力衰竭。左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解；仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。因坐位時(shí)下半身回心血量減少，肺淤血程度減輕，同時(shí)坐位時(shí)膈位置降低活動(dòng)增強(qiáng)，肺活量增加，故較嚴(yán)重的病人常被迫采取半坐位或端坐位。急性左心衰竭時(shí)常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間熟睡中發(fā)生，稱夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時(shí)，病人常于夜間熟睡中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘癥狀減輕、緩解；重癥者伴有高度氣喘、顏面青紫、大汗、呼吸有哮鳴音、咳大量漿液性血性痰或粉紅色泡沫痰，聽診兩肺底有較多濕羅音，心率增快，有奔馬律。此種呼吸困難又稱“心源性哮喘”。多見于髙心病、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病等。右心衰竭發(fā)生呼吸困難時(shí)常采取，在慢性肺心病與其原發(fā)疾病也有關(guān)心包疾病患者喜坐位身體前趨。中毒性呼吸困難各種酸中毒所致呼吸困難特點(diǎn)：呼吸深長而規(guī)則大呼吸（Kussmaul呼吸）,頻率快或慢。常見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。神經(jīng)精神性呼吸困難重癥顱腦疾病時(shí)，呼吸深而慢，常伴有呼吸節(jié)律的異常。癔癥病人呼吸困難表現(xiàn)為呼吸淺快，1分鐘可達(dá)60-100次，并常因過度通氣而出現(xiàn)口周、肢體麻木或手足搐搦等呼吸性堿中毒表現(xiàn)。神經(jīng)癥患者常訴胸部壓抑感、氣短，但仔細(xì)觀察并無呼吸困難表現(xiàn)，偶爾在一次深長大吸氣之后伴嘆息樣呼氣，嘆息之后自覺癥狀減輕?！景殡S癥狀】發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音見于支氣管哮喘、心源性哮喘。伴發(fā)熱見于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、胸膜炎、急性扁桃體周圍膿腫及敗血癥等。伴胸痛見于肺炎、胸膜炎、肺膿腫、干酪樣肺炎、急性心包炎等。伴咳嗽、咳膿痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺