行政許可申請(qǐng)書和建設(shè)項(xiàng)目選址意見書申請(qǐng)表（樣式）

PAGEPAGE6附件行政許可申請(qǐng)書編號(hào)：（行政許可法定實(shí)施機(jī)關(guān)）：我（單位）現(xiàn)向（行政許可法定實(shí)施機(jī)關(guān)）申請(qǐng)行政許可，并提交如下申請(qǐng)材料：申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效。請(qǐng)依法審查并予以批準(zhǔn)。申請(qǐng)人簽字（蓋章）年月日行政許可申請(qǐng)人名稱/姓名：職務(wù)：委托代理人姓名：聯(lián)系方式：法定代表人/身份證號(hào)碼：工作單位： 電話：住址/地址： 郵編：電子郵箱：

建設(shè)項(xiàng)目選址意見書申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱郵政編碼申請(qǐng)單位蓋章年月日地址報(bào)件聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼E-mail地址建設(shè)項(xiàng)目概況項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型國家發(fā)改委審批[]國家發(fā)改委核準(zhǔn)[]省發(fā)改委審批[]省發(fā)改委核準(zhǔn)[]發(fā)改部門文件及文號(hào)投資項(xiàng)目統(tǒng)一項(xiàng)目代碼工程性質(zhì)(A)（打“√”選擇）□居住用地□公用設(shè)施用地(行政辦公、商業(yè)金融、文化娛樂、體育、醫(yī)療衛(wèi)生、教育科研設(shè)計(jì)、文化古跡、其它)工業(yè)用地□倉儲(chǔ)用地□對(duì)外交通用地（道路、公路、港口、機(jī)場(chǎng)）道路廣場(chǎng)用地（道路、廣場(chǎng)、社會(huì)停車場(chǎng)庫）□市政公用設(shè)施用地□綠地□特殊用地□水域和其它用地交通(B)[]公路[]橋梁[]鐵路(場(chǎng)站)[]其它（）長(zhǎng)度KM[]寬度[]其它市政管線(B)[]電力[]電訊[]燃?xì)鈁]供熱[]給水[]排水[]其它（）長(zhǎng)度KM[]管徑[]其它根據(jù)項(xiàng)目概況分別填寫建設(shè)項(xiàng)目基本情況A與B表，申請(qǐng)方承諾：一、本單位（人）對(duì)本申請(qǐng)表以及建設(shè)項(xiàng)目選址事項(xiàng)辦理指南所告知的事項(xiàng)均已知悉并理解。二、本申請(qǐng)表及隨本表附送的材料均真實(shí)、有效，符合建設(shè)項(xiàng)目實(shí)際情況。如隱瞞有關(guān)情況或者提供的材料與實(shí)際不符，由本單位（人）承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名（章）：河建建設(shè)項(xiàng)目基本情況（A1）項(xiàng)目名稱建設(shè)項(xiàng)目選址意向擬選地址用地面積公頃建設(shè)規(guī)模用地范圍東至南至西至北至項(xiàng)目建設(shè)基本情況主要內(nèi)容包括項(xiàng)目建設(shè)源由，用地現(xiàn)狀與建設(shè)規(guī)模，供水與能源的需求量，采取的運(yùn)輸方式與運(yùn)輸量，以及廢水、廢氣、廢渣的排放方式和排放量。注：此表由申報(bào)單位填寫建建設(shè)項(xiàng)目基本情況（A2）項(xiàng)目建設(shè)基本情況建設(shè)項(xiàng)目與城市規(guī)劃布局的協(xié)調(diào)情況建設(shè)項(xiàng)目與城市交通、通訊、能源、市政公用設(shè)施規(guī)劃的銜接和協(xié)調(diào)情況建設(shè)項(xiàng)目的配套生活設(shè)施與城市居住及公共設(shè)施規(guī)劃的銜接和協(xié)調(diào)情況建設(shè)項(xiàng)目對(duì)城市環(huán)境的影響及與城市環(huán)境保護(hù)規(guī)劃的銜接和協(xié)調(diào)情況建設(shè)項(xiàng)目與城市防災(zāi)規(guī)劃的銜接和協(xié)調(diào)情況建設(shè)項(xiàng)目與在城市風(fēng)景名勝區(qū)、文物古跡保護(hù)規(guī)劃的銜接和協(xié)調(diào)情況其它注：此表由申報(bào)單位填寫建設(shè)項(xiàng)目基本情況（B）項(xiàng)目名稱建設(shè)項(xiàng)目選址意向線路所經(jīng)市、縣線路概況線路長(zhǎng)度（KM）當(dāng)?shù)匾?guī)劃行政主管部門審核意見項(xiàng)目建設(shè)基本情況主要內(nèi)容包括項(xiàng)目建設(shè)源由，線路路徑概況，及自身建設(shè)控制要求。注：此表由申報(bào)單位填寫建設(shè)項(xiàng)目所在地市（縣）城鄉(xiāng)規(guī)劃行政主管部門初審意見（公章）年月日申報(bào)資料申報(bào)材料文件類型份數(shù)□行政許可申請(qǐng)書和建設(shè)項(xiàng)目選址意見書申請(qǐng)表原件2□批準(zhǔn)類建設(shè)項(xiàng)目的項(xiàng)目建議書批準(zhǔn)文件或者核準(zhǔn)類建設(shè)項(xiàng)目擬報(bào)批的項(xiàng)目申請(qǐng)報(bào)告及核準(zhǔn)部門支持性文件復(fù)印件2□標(biāo)出項(xiàng)目擬選用地位置的城市（鄉(xiāng)）總體規(guī)劃用地布局圖或相關(guān)專項(xiàng)規(guī)劃和項(xiàng)目所在設(shè)區(qū)市（或省直管縣、擴(kuò)權(quán)縣）自然資源和規(guī)劃主管部門出具初審意見（初審意見應(yīng)說明項(xiàng)目擬選用地范圍和四至，與有關(guān)城市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、村和風(fēng)景名勝區(qū)規(guī)劃區(qū)、文物保護(hù)單位建設(shè)控制地帶范圍的關(guān)系，建設(shè)項(xiàng)目控制要求）原件2□標(biāo)明建設(shè)項(xiàng)目擬選位置的地形圖（2000國家大地坐標(biāo)系），加蓋項(xiàng)目所在地自然資源和規(guī)劃主管部門公章原件2□