內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌

前言

原發(fā)性肝癌是世界上流行的十種惡性腫瘤之一，每年約發(fā)病26萬例，其中42.5%發(fā)生在中國，并有上升趨勢。概念1.原發(fā)性肝癌：是指自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的惡性腫瘤

2.繼發(fā)性肝癌：腫瘤經(jīng)其他部位轉(zhuǎn)移到肝臟就被稱為繼發(fā)性肝癌，也稱轉(zhuǎn)移性肝癌病因、病機§病毒性肝炎：（HBV為主、HCV）肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)HbsAg陽性率>低發(fā)區(qū)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽性率達90%肝癌細胞中有HbsAg存在HCV(丙肝病毒)與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是促癌因素之一

病因、病機§肝硬化肝癌合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化→肝癌－20％左右壞死→增生→不典型性增生→肝癌病因、病機§黃曲霉素代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強烈致癌作用－動物實驗§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥§寄生蟲：肝吸蟲病－膽管細胞癌

多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主病理大體形態(tài)分類

發(fā)病率

癌腫

臨床意義塊狀型最多 >5cm，單/多個肝破裂結(jié)節(jié)型較多 <5cm

右葉多見 肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭 小肝癌

(單)結(jié)節(jié)<3cm 預(yù)后好病理2.細胞分型

肝細胞型：占90%，由肝細胞發(fā)展而來

膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞發(fā)展而來

混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態(tài)轉(zhuǎn)移途徑1．血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓、肺（肝外最常見）2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上3．種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔

臨床表現(xiàn)

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期

1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛—主要癥狀

性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關(guān)臨床表現(xiàn)肝腫大：為重要基本體征特點：進行性腫大典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈肝肋下不大－非典型體征早期；癌腫位于膈面臨床表現(xiàn)

黃疸—晚期征象

①梗阻性黃疸；②肝細胞性黃疸機制：癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道肝細胞大面積損害肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張

腹水特點：增長快、血性2.全身表現(xiàn)發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染乏力，進行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖高紅細胞血癥高脂血癥高鈣血癥3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺：常見，咳嗽、咯血。胸膜：胸水、呼吸困難。骨：局部壓痛、神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓征

分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

體征。

Ⅱ期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無Ⅲ

期表現(xiàn)

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或

惡液質(zhì)之一者。分型單純型：無肝硬化表現(xiàn)，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和或化驗表現(xiàn)。炎癥型：持續(xù)性癌性高熱或轉(zhuǎn)氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。并發(fā)癥1．肝性腦病2．上消化道出血3．肝癌結(jié)節(jié)破裂出血4．繼發(fā)感染肝癌為何會出現(xiàn)消化道出血：1）凝血機制異常A)正常肝組織減少凝血因子合成↓凝血障礙。B)脾亢血小板破壞↑。C)癌栓進人血液急性彌蔓性血管內(nèi)凝血（DIC）。2）食管-胃底靜脈曲張是引起肝癌上消化道出血的最主因。機制為：80%以上的肝癌病人伴有肝硬化；肝癌可加重肝功能損害，使肝硬化程度加重，引起門靜脈↑↑；當(dāng)肝癌病灶位于肝門部時，可壓迫門靜脈主干或門脈血栓、癌栓，也會使門靜脈壓升高。

肝昏迷又稱肝性腦病，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥。臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常。

誘因有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋自飲食。安眠鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥、感染、便秘、手術(shù)、尿毒癥及嘔吐、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等。其發(fā)病機制復(fù)雜。肝昏迷的表現(xiàn)(略)

輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷原發(fā)性肝癌特異性強，陽性率

70-90%，假陽性極少；

早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；原理：判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計預(yù)后。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關(guān)（二）其它腫瘤標(biāo)記物：

GGT、AKP

AFU：敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽性率70%

（三）影像學(xué)檢查

1．超聲：2CM↑；確診率76－82％

2．CT：2CM↑；確診率90％↑

3．MRI：<2CM；顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)

4．?dāng)?shù)字減影肝動脈造影：1CM

5．放射性核素掃描：3－5CM6．肝穿：

7.腹腔鏡

診斷

中晚期肝癌易診斷

早期肝癌的診斷：

AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施

低濃度AFP持續(xù)↑，ALT正常

AFP>500μg/l持續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周

診斷標(biāo)準(zhǔn)（1/3）

具有兩種典型影像學(xué)（US、CT、MRI、DSA）表現(xiàn)，病灶?2cm

一項典型的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶?2cm，AFP?400ng/ml。肝臟活檢陽性。

鑒別診斷1．繼發(fā)性肝癌2．肝硬化3．活動性肝病

AFP↑與ALT↑—肝病

AFP↑，ALT（-）—肝癌

AFP>500mg/l—肝癌

AFP200-400μg/l－追蹤觀察鑒別診斷4．肝膿腫5．肝良性占位6．肝外腫瘤

治療

（一）手術(shù)治療

適應(yīng)證：

▲診斷明確，病變局限于一葉或半肝者

▲肝功好，PT不低于正常50％，無明

顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者

▲心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者

手術(shù)治療不能切除者：

▲肝動脈化療栓塞（TACE）-非手術(shù)治療首選，多次

▲無水酒精注射療法（PEI）-小肝癌、結(jié)節(jié)數(shù)<3伴肝硬化不能手術(shù)

▲物理療法：射頻消融、激光、冷凍…手術(shù)治療

肝移植：

用于：肝癌合并肝硬化。禁忌：血管侵犯及遠處轉(zhuǎn)移。預(yù)后＜5cm，包膜完整、無癌栓、年輕患者、機體免疫功能狀態(tài)好者預(yù)后好。合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者、合并并發(fā)癥者、轉(zhuǎn)氨酶↑↑預(yù)后差。思考題：1、原發(fā)性肝癌最常見的病理類型是什