腦出血合并尿毒癥的查房

腦出血合并尿毒癥的查房第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日CONTENTS

疾病相關(guān)知識(shí)

01目錄查房的病歷02關(guān)于血液透析的護(hù)理03互動(dòng)學(xué)習(xí)與討論04第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日疾病相關(guān)知識(shí)定義：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30℅，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日病因高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。4第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床分類

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：是最常見(jiàn)的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血5第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙2.嘔吐3.意識(shí)障礙4.眼部癥狀5.頭痛頭暈6第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日治療要點(diǎn)7治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白控制血壓血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿?？刂颇X水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日尿毒癥概念：慢性腎功能衰竭是指所有原發(fā)病或繼發(fā)性慢性腎臟疾患所致進(jìn)行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征。

病因原發(fā)性腎臟疾病、繼發(fā)性腎臟病變、尿路梗阻性腎病臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)、其他第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日病情簡(jiǎn)介92341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日病史現(xiàn)病史：患者張道明，男性，68歲，21054—13主因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清1小時(shí)”由急診入院，來(lái)時(shí)生命體征：T36.0℃P75次/分R21次/分BP168/98mmHg初步診斷：腦出血（基底節(jié)區(qū)，右）高血壓3級(jí)（極高危）腎功能衰竭（尿毒癥期）既往史曾患疾病和傳染病史既往有高血壓病史十余年，有腎功能不全十余年，尿毒癥一年余，目前透析中，一周三次。否認(rèn)糖尿病等其他慢性病史、肝炎，結(jié)核等傳染病史家族史否認(rèn)家族性傳染病及遺傳病史10第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查2015-4-14頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血2015-4-17頭顱CT示：較前出血范圍略增加2015-4-17肺部CT示：兩肺感染，兩肺下液部分實(shí)變生化報(bào)告：4—14血清鉀5.08mmol/L4—15血清鉀5.96mmol/L4—18降鈣素原>100ng/ml4—17血清鉀5.86mmol/L血常規(guī)報(bào)告：WBC5.3*10^9crp>192mg/L11第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日病情進(jìn)展與診療患者目前的主要治療措施：繼續(xù)予血液凈化、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及對(duì)癥支持，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化，糾正電解質(zhì)紊亂。4-15患者行緊急氣管插管術(shù)4-16患者高鉀血癥，聯(lián)系腎臟科行血液凈化治療，促進(jìn)血鉀排除，繼續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化4-2118:20拔除口插管4-2312:10經(jīng)鼻氣管插管4-2417:30拔出鼻插管，并與床邊經(jīng)皮氣切

12第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷：腦組織灌注異常：與腦出血有關(guān)；意識(shí)障礙：與患者腦出血有關(guān)體溫過(guò)高：與感染有關(guān)有心臟驟停的危險(xiǎn)：與患者血清鉀偏高清理呼吸道無(wú)效：與患者痰液黏稠、機(jī)體嗆咳反應(yīng)差有關(guān)自理能力缺陷：Breath評(píng)分0分與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對(duì)臥床有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥——再出血、腦疝、上消化道出血13第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施14第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日腦組織灌注異常急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。避免情緒波動(dòng)。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。評(píng)價(jià)：2015-4-24患者未發(fā)生腦組織灌注異常15第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日意識(shí)障礙及時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)狀況遵醫(yī)囑予降顱壓的藥物在操作前向病人解釋，爭(zhēng)取病人的合作鼓勵(lì)家屬在探視時(shí)與患者交流

評(píng)價(jià)：2015-04-24患者意識(shí)狀態(tài)呈模糊第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日有心臟驟停的的危險(xiǎn)遵醫(yī)囑用藥應(yīng)用“氯化鈣”拮抗高鉀心肌毒性作用，并予“葡萄糖+胰島素”應(yīng)用促進(jìn)K+細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，協(xié)助醫(yī)師予床邊血液灌注注意跟蹤患者血清鉀的情況床邊備除顫儀評(píng)價(jià)：2015-4-24患者未出現(xiàn)心臟驟停第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日體溫過(guò)高降低體溫：患者住院期間體溫最高為39.2℃加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，按需測(cè)體溫補(bǔ)償營(yíng)養(yǎng)和水分：遵醫(yī)囑予腸內(nèi)1000卡，靜脈營(yíng)養(yǎng)，水分每天經(jīng)鼻飼1000ml促進(jìn)患者舒適遵醫(yī)囑予抗感染藥物評(píng)價(jià)：2015-04-21患者體溫37.5℃18第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日清理呼吸道無(wú)效按需吸痰加強(qiáng)翻身叩背及時(shí)評(píng)估患者痰液情況做好氣道濕化每6h一次口腔護(hù)理遵醫(yī)囑予化痰，抗炎藥物評(píng)價(jià)：2015-4-24患者痰液易咳出19第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日自理能力缺陷吸氧持續(xù)低流量吸氧落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)皮膚護(hù)理給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐保持二便通評(píng)價(jià)：患者2015-4-24患者Bather評(píng)分20分20第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日血液透析病人的護(hù)理在血液透析過(guò)程中我們需要觀察什么？1、透析裝置的監(jiān)護(hù)2、透析患者的監(jiān)護(hù)a首次使用綜合癥b低血壓c失衡綜合征d發(fā)熱第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因護(hù)理措施首次使用綜合癥A型出特點(diǎn)是呼吸困難，在內(nèi)瘺部位或全身有發(fā)熱感，可突然心搏驟停甚至死亡B型胸背痛由于使用新透析器產(chǎn)生一組綜合征癥狀嚴(yán)重者立即急救低血壓面色蒼白、出汗有效容量減少、血漿滲透壓變化、自主神經(jīng)功能紊亂、生物相容性對(duì)血壓的影響1、立即通知醫(yī)生，減慢血流量，暫停透析，輸入生理鹽水，輕者輸入100～200ml鹽水后癥狀很快緩解；然后繼續(xù)透析。500ml后可適當(dāng)使用升壓藥2、低蛋白血癥、腹水、肝功能不全的患者透析時(shí)可靜脈滴注血漿、白蛋白。3、高血壓患者在透析治療前避免服用大量長(zhǎng)效的降壓藥。4、可采用低溫高鈉透析方式。5、患者透析結(jié)束后不宜起床過(guò)快，防止直立性低血壓。失衡綜合征頭痛、惡心、定向力障礙、躁動(dòng)、視物模糊、撲翼樣震顫、痙攣，輕度僅表現(xiàn)為痙攣、惡心和頭昏眼花，重度者可以出現(xiàn)昏迷，甚至死亡細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失去平衡，低滲液體進(jìn)入腦內(nèi)，引起腦水腫。腦內(nèi)酸中毒也是一個(gè)重要原因。1、首次透析患者采用小面積透析器、低血流量、短時(shí)間透析。2、嚴(yán)重痙攣的患者可靜脈給予高張葡萄糖亦3、做好患者的心理護(hù)理，密切觀察患者生命體征變化發(fā)熱體溫升高，寒戰(zhàn)、驚厥有感染、熱原反應(yīng)、輸血反應(yīng)、高溫透析，還有不明原因的發(fā)熱。1、緩解患者緊張焦慮情緒2、透析中密切觀察患者生命體征3、體溫超過(guò)39℃患者，應(yīng)予物理降溫，并降低透析液溫度或給予藥物治療，密切關(guān)4、畏寒、寒戰(zhàn)的患者，應(yīng)注意保暖，注意穿刺手臂的固定，防止針頭脫落5、對(duì)于高分解代謝的高熱患者，應(yīng)謹(jǐn)防凝血的發(fā)生6、故超濾量設(shè)定不宜過(guò)多7、發(fā)熱患者的抗生素治療應(yīng)在透析后進(jìn)行8、護(hù)士應(yīng)在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。高血壓顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)緊張情緒、水分超濾不足、腎素依賴型高血壓、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多、失衡綜合征、硬水綜合征

1、囑患者透析間期控制體重增長(zhǎng)，限制水、鈉攝入。2、適當(dāng)降低透析液的鈉濃度3、應(yīng)觀察有無(wú)腦水腫及腦出血的早期征象。4、可選用抗凝作用好、出血危險(xiǎn)小的低分子肝素第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于瘺的護(hù)理措施有哪些？定義：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均由左或右上肢橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈與臨近淺表靜脈端端吻合而成。準(zhǔn)備：備皮，保護(hù)患者的一側(cè)上肢術(shù)后：1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后數(shù)天，手術(shù)部位保持清潔，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)2內(nèi)瘺不宜過(guò)早使用，應(yīng)在4-6周后第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于瘺的日常護(hù)理1、不用內(nèi)瘺側(cè)的肢體攜重物，禁止在手術(shù)側(cè)肢體進(jìn)