2022年醫(yī)學專題-社區(qū)全科醫(yī)生團隊績效考核探討-章菱

社區(qū)(shèqū)全科醫(yī)生團隊

績效考核探討

杭州市下城區(qū)(chéngqū)長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心章菱

下城區(qū)長慶(chánɡqìnɡ)潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

第一頁，共七十五頁。

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社區(qū)全科醫(yī)生團隊工作(gōngzuò)目標社區(qū)衛(wèi)生服務(fúwù)知曉率、利用率、滿意率明顯提高-------人人識醫(yī)生，醫(yī)生知人人社區(qū)全科醫(yī)生團隊績效考核目標以公共衛(wèi)生有效工作時間結合社區(qū)居民滿意率、健康行為形成率進行考核第二頁，共七十五頁。團隊組成與職責下城區(qū)(chéngqū)長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心第三頁，共七十五頁。

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團隊組成與職責第四頁，共七十五頁。

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團隊組成與職責每500---750戶,約1500-2000人口居民配備一名社區(qū)責任(zérèn)醫(yī)師社區(qū)責任(zérèn)醫(yī)生人員配備原則按每一個社區(qū)組建一支全科責任醫(yī)師團隊，實行全科醫(yī)師分片網格化責任制服務社區(qū)衛(wèi)生服務站社區(qū)全科醫(yī)師團隊社區(qū)全科醫(yī)師團隊社區(qū)一負責分片網格化服務2個社區(qū)居民社區(qū)二第五頁，共七十五頁。

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團隊組成與職責團隊長：全面負責責任醫(yī)師團隊開展社區(qū)“六位一體”的服務，做好團隊成員間以及與中心各科室間的協(xié)調工作(gōngzuò)。責任醫(yī)師：在團隊長的指導下，負責所轄區(qū)域的責任醫(yī)師各項社區(qū)衛(wèi)生服務工作。

團隊成員（社區(qū)護士）：在團隊長的指導下，協(xié)助責任醫(yī)師做好家庭健康檔案的建立、慢性病管理、上門訪視、信息化管理、社區(qū)護理等社區(qū)衛(wèi)生服務工作，完成團隊長交給的其他任務。保證每周3個半天下社區(qū)。第六頁，共七十五頁。

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團隊組成與職責公衛(wèi)醫(yī)師：負責社區(qū)兒童計劃免疫、社區(qū)居民傳染病訪視、死因訪視，協(xié)助社區(qū)責任醫(yī)師做好慢性病管理、上門訪視、建立健康檔案等其他社區(qū)衛(wèi)生服務工作，完成團隊長交給的其他任務。保證每周2-3個半天下社區(qū)。婦幼醫(yī)師：負責社區(qū)孕產婦訪視、婦幼保健、計劃生育指導等工作，協(xié)助責任醫(yī)師完成團隊長交給的其他任務。公共衛(wèi)生助理員：在責任醫(yī)師的指導下，負責收集(shōují)社區(qū)內突發(fā)公共事件、慢性病、因病住院（出院）、死亡及出生人口等資料，及時向責任醫(yī)師報告。第七頁，共七十五頁。

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團隊組成與職責第八頁，共七十五頁。

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團隊組成與職責建立(jiànlì)團隊技術支持和管理系統(tǒng)全科醫(yī)生(yīshēng)團隊醫(yī)技藥劑輔助系統(tǒng)管理平臺系統(tǒng)中醫(yī)康復B超、心電中西藥房社區(qū)部康復部后勤部辦公室檢驗科放射科第九頁，共七十五頁。

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團隊工作內容★工作(gōngzuò)內容：十二大類公共衛(wèi)生服務六大類基本醫(yī)療服務★重點人群婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和貧困人群第十頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核

建立以完成工作任務、工作質量和居民滿意度相結合的激勵考評機制，提高全科醫(yī)生團隊下社區(qū)工作的積極性。中心成立績效考核(kǎohé)辦，由中心分管主任任組長，社區(qū)衛(wèi)生部、醫(yī)療康復部、辦公室等職能科室組成。采用二級考核(kǎohé)模式。團隊長每月對團隊成員的工作量進行考核(kǎohé)，考核(kǎohé)辦負責對各團隊的考核(kǎohé)?？己?kǎohé)方法第十一頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核考核(kǎohé)方法中心考核辦社區(qū)衛(wèi)生服務部公共衛(wèi)生質量管理醫(yī)療康復部醫(yī)療質量控制考核中心辦公室服務態(tài)度社區(qū)(shèqū)團隊第十二頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核中心(zhōngxīn)考核網絡中心(zhōngxīn)考核辦社區(qū)團隊團隊成員第十三頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核工作(gōngzuò)質量公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)服務有效工作時間居民滿意度第十四頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核

根據(jù)團隊下社區(qū)上門訪視人數(shù)(rénshù)、居家養(yǎng)老保健指導人數(shù)(rénshù)、慢病監(jiān)管保健指導人數(shù)(rénshù)、出診人數(shù)(rénshù)、簽訂保健合同數(shù)、慢性病健康教育人次數(shù)等不同的項目任務補貼。

考核時間：每月服務數(shù)量(shùliàng)考核第十五頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核第十六頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核第十七頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核第十八頁，共七十五頁。

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1、各項規(guī)章制度(ɡuīzhānɡzhìdù)執(zhí)行情況；2、文書書寫情況；3、指標完成情況；4、居民健康知識知曉情況；5、主要慢性病控制情況。團隊工作要求及考核服務質量考核(kǎohé)第十九頁，共七十五頁。

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考核時間(shíjiān)：1、每月進行制度執(zhí)行情況檢查；2、每季度對慢性病控制、隨訪情況進行檢查3、每半年分析統(tǒng)計指標完成情況4、每年進行分析調查團隊工作要求及考核服務質量考核(kǎohé)第二十頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核服務質量考核(kǎohé)第二十一頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核服務質量考核(kǎohé)第二十二頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核服務質量考核(kǎohé)第二十三頁，共七十五頁。

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1、各項服務滿意率2、責任醫(yī)師團隊知曉率3、社區(qū)衛(wèi)生服務信任率考核時間：每月進行電話抽查(chōuchá)每年進行知曉率、信任率指標統(tǒng)計團隊工作要求及考核服務(fúwù)滿意率考核第二十四頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核第二十五頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核具體團隊工作考核(kǎohé)要求第二十六頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核組織(zǔzhī)管理

實行團隊長全面負責制。社區(qū)全科醫(yī)生團隊根據(jù)中心(zhōngxīn)工作要求，年初要有計劃，團隊成員分工協(xié)作，職責明確，服務網絡化，責任網格化，管理一體化，信息現(xiàn)代化。團隊長應加強對團隊成員的考核，工作有記錄。平時有檢查、考評，年終有總結。及時完成社區(qū)部布置的工作任務，按時上交團隊各類工作報表。各團隊成員按要求參加各類培訓和會議。第二十七頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核召開(zhàokāi)團隊長半年度工作總結會簽訂(qiāndìng)團隊目標責任書第二十八頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核組織(zǔzhī)管理團隊長競聘上崗團隊工作總結(zǒngjié)、計劃第二十九頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核下社區(qū)有效(yǒuxiào)工作時間要求：責任醫(yī)生(yīshēng)每月不少于7個工作日，其他團隊成員每月不少于4-5個工作日。每個全科醫(yī)生(yīshēng)團隊每月下社區(qū)不少于21個工作日?？己耍簣F隊長做好團隊工作人員下社區(qū)的考勤登記、核查及有效工作時間完成任務考核等，做好與團隊所在科室科主任的協(xié)調工作。每月需上交排班表、考勤表，社區(qū)反饋表等。中心定期抽查團隊下社區(qū)情況。第三十頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)(shèqū)測血壓反饋單被服務對象(duìxiàng)反饋單第三十一頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)家庭健康檔案建檔率大于85%，60歲以上老年人建檔率大于95%。實行社區(qū)網格化管理，網格化管理覆蓋率90%?？己耍?、健康檔案填寫的規(guī)范性、完整性2、全年(quánnián)考核建檔比例3、每月上交建檔目錄，出現(xiàn)重復建檔或弄虛作假加倍或按比例扣罰。4、60歲以上人群建檔必須有體格檢查記錄。建立家庭健康(jiànkāng)檔案服務第三十二頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核健康檔案(dàngàn)統(tǒng)一標識化管理實行(shíxíng)網格化管理建檔目錄第三十三頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核老年人健康(jiànkāng)管理服務：訪視時間要求：90歲以上：每月一次，89-89歲：每季一次，70--79歲：每年每半年一次，60-69歲：每年不少于1次有慢性病者按慢性病管理要求第三十四頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核老年人健康(jiànkāng)管理服務：社區(qū)(shèqū)提供老人基本情況表、社區(qū)(shèqū)情況表第三十五頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核老年人健康管理服務：訪視形式：上門訪視、預約門診訪視、電話(diànhuà)訪視90歲以上老人、長期臥床者及有上門需求的必須上門訪視，80歲以上老人每年必須有兩次上門訪視，70歲以上老人每年必須有一次上門訪視，每月上門訪視人次應占總訪視人次的50%以上。第三十六頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核老年人健康管理服務：訪視內容：1、既往慢性病控制情況2、生活行為方式指導3、心理咨詢4、疾病預防(yùfáng)、健康教育5、針對性指導第三十七頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核老年人健康(jiànkāng)管理服務：考核：1、規(guī)范訪視流程2、首次訪視責任醫(yī)師名片發(fā)放情況3、訪視登記單，服務對象反饋4、訪視記錄填寫規(guī)范性5、按規(guī)定訪視人數(shù)比例第三十八頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核訪視登記表印有責任醫(yī)師照片(zhàopiàn)的名片健康(jiànkāng)檔案中紀錄訪視內容第三十九頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核慢性病保健(bǎojiàn)指導服務：⑴高血壓：管理保健指導率大于全人群的7%，按要求隨訪率大于95%，控制率大于60%。對所有在管高血壓病人每半年進行一次分層評估，30%的高血壓病人開展分級管理，分級管理高血壓病人按要求隨訪率大于90%。對符合轉診條件者及時轉診至上級醫(yī)院就診。第四十頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核慢性病保健指導服務(fúwù)：⑵糖尿病：管理保健指導率大于全人群的1.5%，按要求隨訪率大于95%,控制率大于60%；⑶腫瘤：開展各類腫瘤病人康復指導；⑷中風偏癱：開展中風偏癱病人康復指導。第四十一頁，共七十五頁。

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血壓控制差收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg既往無高血壓分類處理血壓控制滿意收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg評估測量血壓檢查有無危險體征看：患者有意識改變嗎？問：劇烈頭痛或頭暈嗎？惡心嘔吐嗎？視力模糊、眼痛嗎？心悸胸悶嗎？喘憋不能平臥嗎？心前區(qū)疼痛嗎？四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？檢查有無其它疾病有，按其它疾病診療規(guī)范處理既往有高血壓既往無高血壓詢問是否曾被確診高血壓詢問一般情況和近期癥狀詢問并存的臨床狀況腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病、肝臟疾病詢問生活方式吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)一般體格檢查身高、體重、心率等詢問并記錄最近一次各項檢查結果如有下列情況之一，須立即轉診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg有上述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病一周內隨訪50歲以下每年，50歲以上每半年至少監(jiān)測一次血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時就診血壓控制差，無其他異常有藥物副作用新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重轉診至上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后社區(qū)醫(yī)生根據(jù)上級醫(yī)生建議治療，兩周內隨訪查找血壓異?；虺霈F(xiàn)藥物副作用原因調整用藥兩周時隨訪血壓控制滿意無其他異常維持目前治療，提醒患者按時服藥一月時隨訪有針對性生活方式指導告訴患者出現(xiàn)哪些異常要及時就診告訴患者下次隨訪的時間填寫年檢表/隨訪表首次出現(xiàn)再次出現(xiàn)充分休息三天后復查血壓血壓正常血壓高于正常三個月后隨訪轉診至上級醫(yī)院，兩周內隨訪社區(qū)(shèqū)高血壓管理流程第四十二頁，共七十五頁。社區(qū)糖尿病病例管理(guǎnlǐ)流程如有下列情況之一，須立即轉診有上述危險癥狀之一空腹血糖≥16.7mmol/l或<2.8mmol/l收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg妊娠期或哺乳期婦女初次出現(xiàn)血糖增高有不能處理的其他疾病一周內隨訪測量血壓、血糖檢查有無危險癥狀：看：患者有意識改變嗎？聞：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？問：患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理詢問是否曾被確診糖尿病詢問一般情況和近期癥狀詢問生活方式吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)詢問并記錄最近一次各項檢查結果一般體格檢查：測量身高、體重、心率、脈搏、呼吸。對社區(qū)醫(yī)院沒有條件檢查的項目建議患者到上級醫(yī)院檢查。評估血糖控制差空腹血糖≥7mmol/l或隨機血糖≥11.1mmol/L血糖控制良好空腹血糖<7mmol/l或隨機血糖<11.1mmol/L分類處理既往(jìwǎnɡ)無糖尿病6.1≤空腹血糖(xuètáng)≤7.0，三個月后復查空腹血糖(xuètáng)<6.1，每年至少監(jiān)測一次既往有糖尿病既往無糖尿病血糖高于正常有藥物副作用新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉診至上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后社區(qū)醫(yī)生根據(jù)上級醫(yī)生建議治療，兩周內隨訪查找血糖異?；虺霈F(xiàn)藥物副作用原因調整用藥兩周時隨訪血糖正常無藥物副作用無并發(fā)癥維持目前治療，提醒患者按時服藥一月時隨訪三天后復診，若血糖依然高于正常，轉診到上級醫(yī)院。轉診后二周內隨訪。若被上級醫(yī)院確診為糖尿病，再納入本規(guī)范進行管理。有針對性生活方式指導告訴患者。首次出現(xiàn)再次出現(xiàn)第四十三頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核慢性病管理考核：1、查35歲以上首診測血壓和60歲以上就診測血壓執(zhí)行情況及慢性病報告情況；2、查健康檔案中高血壓、糖尿病病人是否列為慢性病管理對象；3、慢性病隨訪記錄(jìlù)完整性、規(guī)范性；4、撤檔有明確理由，確保慢性病管理人數(shù)有增無減；5、每季度考核按要求隨訪率、血壓控制率；6、年終考核高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率。第四十四頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核各團隊高血壓、糖尿病指標(zhǐbiāo)完成情況第四十五頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核健康教育：1、每2月組織社區(qū)健康教育講座(jiǎngzuò)一次；2、每年組織一次社區(qū)醫(yī)療保健咨詢活動；3、成立本社區(qū)慢性病俱樂部，制訂活動計劃，活動不少于4次，形式可以為講座、病人互動等多種形式，注意內容符合居民需求。4、配合中心及社區(qū)做好不同季節(jié)健康教育。第四十六頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核開展形式多樣的健康(jiànkāng)教育活動第四十七頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核開展形式多樣的健康教育(jiàoyù)活動第四十八頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核健康教育：考核：1、每次活動有通知(tōngzhī)、記錄、簽到、照片、宣傳資料發(fā)放情況活動小結及評估等等規(guī)定資料。2、每次活動根據(jù)內容有人數(shù)要求，人數(shù)未達到要求的不予考核3、查活動計劃執(zhí)行情況，按規(guī)定活動開展情況。4、對參加活動對象進行效果評價第四十九頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核健康(jiànkāng)教育活動紀錄第五十頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核家庭病床：

根據(jù)市醫(yī)保中心的相關規(guī)定，及時為社區(qū)有需求的居民建立家庭病床，要求全年建立家庭病床≥20張。認真執(zhí)行市醫(yī)保中心家庭病床管理(guǎnlǐ)辦法，按要求做好家庭病床住院病歷、巡診記錄、撤床小結等醫(yī)療文書的書寫，確保醫(yī)療安全。第五十一頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核家庭病床考核：1、建床對象是否符合醫(yī)保規(guī)定；2、符合建床要求者無正當理由不得拒絕建床；3、診治符合病情變化，病歷書寫質量考核；4、家庭病床按要求巡診次數(shù)；5、收費符合醫(yī)保和物價(wùjià)規(guī)定6、年終考核家庭病床建床數(shù)量。第五十二頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)困難人群服務：

做好低保、困難家庭醫(yī)療費用“十免十減半”政策的落實和宣傳，建立家庭健康檔案，每年上門訪視1-2次，有醫(yī)療保健需求(xūqiú)的定期上門訪視，有慢性病者按慢性病管理要求?？己耍?、十免十減半費用每半年上報2、訪視記錄、訪視反饋單同健康訪視第五十三頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)公共衛(wèi)生服務：

負責本社區(qū)范圍內突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的調查報告處理，做到死亡(sǐwáng)調查100%，傳染病訪視100%，傳染病訪視原則上采用上門訪視形式。結核病督導服藥率100%，兒童計劃免疫五苗接種率100%，季節(jié)性疫苗接種達到區(qū)疾控中心的考核要求。未發(fā)生重大傳染病及重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。第五十四頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)公共衛(wèi)生服務考核：1、按規(guī)定時間進行訪視和調查；2、按疾控要求(yāoqiú)進行訪視質量考核；3、查訪視單反饋單；4、年終查社區(qū)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生情況。第五十五頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)公共衛(wèi)生服務(fúwù)考核：突發(fā)性公共衛(wèi)生事件(shìjiàn)報表、調查表第五十六頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)康復服務：

做好社區(qū)殘疾人訪視康復指導服務，按照區(qū)殘聯(lián)的要求，為社區(qū)殘疾人建立健康(jiànkāng)檔案，殘疾人建檔率100%。對有需求的殘疾人提供上門訪視，做好訪視記錄，開展針對性康復指導服務。考核：1、對有需求的殘疾人無特殊原因不得拒絕服務。2、健康檔案、訪視記錄考核同前。第五十七頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)婦幼保健服務(fúwù)：

掌握本社區(qū)孕產婦、兒童保健的基本情況。產后訪視率100%，孕產婦系統(tǒng)管理率大于93%，兒童系統(tǒng)管理率大于95%。做好計劃生育指導、優(yōu)生優(yōu)育咨詢、流動人口婦幼保健等服務。第五十八頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)(shèqū)婦幼保健服務：考核：1、按規(guī)定時間進行訪視2、服務質量按婦幼保健相關規(guī)定進行考核3、年終考核各項服務指標第五十九頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)信息化管理：1、全科醫(yī)生團隊長全面負責信息化管理工作；2、新建健康檔案及時輸入電腦中；3、實行網格信息化管理；4、高血壓、糖尿病慢性病隨訪記錄每季（月）輸入電腦慢病隨訪記錄中；5、高血壓分層評估(pínɡɡū)；6、老年人訪視記錄及時輸入；7、團隊按要求社區(qū)衛(wèi)生服務信息管理率達到90%以上。第六十頁，共七十五頁。

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團隊工作要求及考核社區(qū)信息化管理考核：1、抽查團隊信息化管理輸入情況；2、通過信息化管理進行(jìnxíng)慢性病控制情況考核；血壓控制情況，曲線圖，控制評價，血壓隨訪報表；3、信息錄入質量。第六十一頁，共七十五頁。

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第六十二頁，共七十五頁。

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第六十三頁，共七十五頁。

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第六十四頁，共七十五頁。

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第六十五頁，共七十五頁。

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慢性病隨訪(suífǎnɡ)記錄第六十六頁，共七十五頁。

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高血壓分層評估和控制(kòngzhì)考核第六十七頁，共七十五頁。

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實現(xiàn)診間實時(shíshí)連接高血壓隨訪管理統(tǒng)計(tǒngjì)報表第六十八頁，共七十五頁。