腹部腫瘤原發(fā)肝癌

腹部腫瘤原發(fā)肝癌第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌概述1病理分型2臨床表現(xiàn)3診斷與鑒別診斷4放射治療5第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日概述原發(fā)性肝癌(primarylivercancer，PLC)是指原發(fā)于肝實質(zhì)細胞或膽管細胞的癌腫，其中85％～90％為肝細胞癌。全球發(fā)病率居惡性腫瘤第5位；死亡居腫瘤相關死亡的第3位。目前肝癌在我國高發(fā)，病人數(shù)約占全球的55％，在腫瘤相關死亡中僅次于肺癌，位居第二，其死亡率和發(fā)病率幾乎相等。以往由于早期發(fā)現(xiàn)及治療困難曾長期被認為是不治之癥。近年來，由于發(fā)現(xiàn)乙型和丙型肝炎病毒是其重要發(fā)病因素，以及利用甲胎蛋白和超聲顯像進行篩查已經(jīng)對肝癌的一級和二級預防提供了重要線索，加之醫(yī)學影像學、腫瘤的局部治療及肝外科快速發(fā)展，肝癌的預后有了明顯改善。第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日流行病學肝癌發(fā)病率很高，據(jù)估計每年全世界新增病例超過100萬人；肝癌預后很差，大部分患者診斷后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死亡；肝癌的分布隨地區(qū)和族群的不同而變更，70％～90％有慢性肝病及肝硬化病史，乙型、丙型肝炎病毒感染及黃曲霉素暴露是肝癌發(fā)病的主要因素，男性發(fā)病率較女性高。肝癌的發(fā)病有著顯著的地區(qū)分布差異性，東南亞、西太平洋地區(qū)和非洲撒哈拉沙漠以南的東南及中非國家是高發(fā)區(qū)，日本、法國和意大利等屬中發(fā)地區(qū)，而英、美、北歐、加拿大、澳大利亞等國家為低發(fā)區(qū)。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日流行病學我國肝癌發(fā)病率地區(qū)分布差異性表現(xiàn)為沿海高于內(nèi)地，東南地區(qū)高于西北地區(qū)。近年來一些發(fā)達國家，肝癌發(fā)病率有上升趨勢，并且發(fā)病人群有年輕化趨勢，這主要因為：①人們受到越來越多的不良環(huán)境因素的危害。②其他致死性疾病死亡率的逐漸降低。原發(fā)性肝癌可發(fā)生在任何年齡，多見于中年男性，且越是高發(fā)區(qū)男性所占比例越高，可達8：1。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日病因肝癌病因及確切分子機制尚未完全清楚，多數(shù)病例為潛在肝病如病毒感染和肝硬化等發(fā)展的結果，目前認為其發(fā)病是多因素、多步驟的復雜過程，與多種危險因素相關。1.乙型肝炎病毒；2.丙型肝炎病毒；3.肝硬化；4.黃曲霉素；5.乙醇及煙草因素；6.飲水因素；7.其他因素：如機體免疫缺陷等。第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日病理(一)解剖學病理1．巨塊型：癌塊直徑一般在10cm以上，有假包膜形成，中心區(qū)因供血不足，易發(fā)生壞死、出血。2．塊狀型：瘤體直徑在5～10cm之間，根據(jù)腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型；

3．結節(jié)型：瘤體直徑在3～5cm之間。

4．彌漫型：少見，結節(jié)一般都很小，大小相差不多，呈灰白色，散布全肝，伴有肝硬化。

5．小癌型：將直徑小于3cm的小肝癌另分為小肝癌。包膜多完整，合并肝硬化程度較輕；癌細胞分化較好；癌周淋巴細胞浸潤較多。第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日病理

(二)組織學病理肝癌病理組織學主要分為肝細胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管癌(ICC)和混合性肝癌三種類型。其中肝細胞癌最多見。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日根據(jù)癌細胞分化程度，可分為四級：Dmondson-Steiner分級法：I級：癌細胞呈高分化狀態(tài)，核／質(zhì)比接近正常。Ⅱ級：癌細胞中度分化，但核／質(zhì)比增加，核染色更深。Ⅲ級：癌細胞分化較差，核／質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見。IV級：癌細胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細胞形態(tài)極不規(guī)則，排列松散。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期

T—原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1單個腫瘤結節(jié)，最大直徑≤2cm，無血管浸潤T2單個腫瘤結節(jié)，最大直徑≤2cm，伴血管浸潤；或單個腫瘤結節(jié)，最大直徑>2cm，無血管浸潤；或局限于一葉的多個腫瘤結節(jié)，最大直徑≤2cm，無血管浸潤

T3單個腫瘤結節(jié)，最大直徑≥2cm，伴血管浸潤；或局限于一葉的多個腫瘤結節(jié)，最大直徑≤2cm，伴血管浸潤；或局限于一葉的多個腫瘤結節(jié)，最大直徑>2cm，伴或無血管浸潤T4超過一葉的多發(fā)腫瘤；或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日N—局部淋巴結轉(zhuǎn)移

N0無局部淋巴結轉(zhuǎn)移

N1有局部淋巴結轉(zhuǎn)移

M—遠處轉(zhuǎn)移

M0無遠處轉(zhuǎn)移

M1有遠處轉(zhuǎn)移第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日TNM分期

I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲa期T3N0M0Ⅲb期T1～3N1M0Ⅳa期T4N0～1M0Ⅳb期T1～4N0～1M1第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日3．我國新的分期標準2001年第8屆全國肝癌學術會議上參照UICC的分期標準，并結合肝功能情況擬定了新的分期標準。

Ia單個腫瘤最大直徑≤3cm，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能ChildAIb單個或兩個腫瘤最大直徑之和≤5cm，位于半肝，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能ChildAIIa單個或兩個腫瘤最大直徑之和≤10cm，位于半肝，或單個或兩個腫瘤最大直徑之和≤5cm，位于左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能ChildA第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日Ⅱb單個或兩個腫瘤最大直徑之和~10cm，位于半肝，或單個或兩個腫瘤最大直徑之和>5cm，位于左、右兩半肝，或多個腫瘤無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移。肝功能ChildA；腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和(或)肝功能ChildBⅢa腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移之一；肝功能ChildA或ChildBⅢb腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能ChildC第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(一)癥狀肝癌早期癥狀不明顯，但病情發(fā)展較其他腫瘤迅速。中晚期肝癌主要癥狀為肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、進行性肝大或上腹部腫塊。1．肝區(qū)疼痛：最常見。多表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性隱痛、脹痛，以夜間或勞累后加重，并可向右肩背部放射；2．消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等3．全身癥狀如乏力、消瘦、發(fā)熱等，發(fā)熱多為低熱，呈弛張型，可能為腫瘤壞死、合并感染或代謝產(chǎn)物所引起；

4．旁癌綜合征常見的有低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥等。第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(二)體征1．肝腫大與腹塊；2．脾腫大；3．黃疸；4．腹水；5．其他如合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張、下肢水腫等。肝外轉(zhuǎn)移時則有轉(zhuǎn)移部相應體征。第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(三)并發(fā)癥上消化道出血；癌腫破裂出血；繼發(fā)感染；肝性腦病；肝腎衰竭等。第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日實驗室檢查(一)甲胎蛋白(AFP)AFP對診斷肝細胞癌有相對的專一性。放射免疫法測定血清．AFP大于400μg／L持續(xù)1個月以上或200μg／L持續(xù)2個月以上，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等即可考慮肝癌的診斷。AFP低濃度陽性患者，可作動態(tài)觀察，并結合肝功能變化或其他酶學測定及影像學檢查加以綜合分析。

第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日實驗室檢查(二)血清酶學及其他腫瘤標志物的檢測主要用于AFP陰性肝癌的診斷。肝癌病人血清中7谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同工酶、α-L-巖藻糖苷酶、堿性磷酸同工酶I、α1抗胰蛋白酶、酸性同工鐵蛋白等可高于正常。結合AFP分析有助于提高肝癌確診。(三)肝炎病毒感染指標及肝功能檢查對肝癌的診斷和治療且有重要輔助作用。第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日影像學檢查(一)超聲顯像B超具有無創(chuàng)傷、操作簡單及短期內(nèi)可重復檢查等優(yōu)點，是目前最常用最有效的肝癌影像學診斷方法。可顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，可檢出直徑為1cm的小肝癌結節(jié)，有助于肝內(nèi)液性或?qū)嵸|(zhì)性和血管瘤與肝癌的鑒別，可用于高危人群的篩查，利于早期肝癌的發(fā)現(xiàn)。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日影像學檢查(二)CT掃描

CT的分辨率遠遠高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。CT具有較高的分辨率，是肝癌定位和定性診斷的常規(guī)檢查技術，診斷符合率達90％以上，可檢出直徑1cm左右的早期肝癌。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日影像學檢查(三)MRI檢查

MRI是繼CT之后另一常用影像學檢查技術，其可獲得橫切、矢狀和冠狀面三種圖像，可檢出2cm以上的病灶，無放射性損害，對軟組織分辨率和血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，無需增強即可顯示門靜脈及肝靜脈的分支。

(四)放射性核素肝掃描應用198Au、99mTc、131I玫瑰紅、113mIn等進行肝掃描，有助于診斷大肝癌，但不易顯示直徑小于3cm的腫瘤。采用改進后放射性核素斷層掃描(ECT)對肝癌的診斷符合率有較大提高。第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日(五)正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)

(六)肝動脈造影肝動脈造影分辨率高，能檢出的腫瘤最小低限為0.5cm，對于其他影像學方法不能證實的小肝癌，本法具有突出的定性定位價值。

(七)肝穿刺活體組織檢查肝穿刺活檢對確定診斷有一定幫助。但由于其陽性率不高，可能導致出血之癌腫破裂和針道轉(zhuǎn)移等，一般不作為常規(guī)方法。第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日肝細胞癌的監(jiān)測和篩查對肝癌篩查指標主要包括血清AFP和肝臟超聲檢查兩項。對于≥35歲的男性、具有HBV、HCV感染、嗜酒的高危人群，一般每6個月進行一次檢查。對AFP>400ng／ml而超聲檢查陰性者，應注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤，如能排除，應進行CT等檢查。如AFP出現(xiàn)升高但并未達到診斷水平，應密切追蹤AFP的動態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個月，有必要可同時進行CT檢查。第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日肝癌的早期診斷肝癌的早期診斷至關重要。從20世紀70～80年代起，由于AFP、實時超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應用，大大促進了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術切除率隨之提高，預后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預后的關鍵。第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床診斷標準具有下列條件之一，即可診斷為原發(fā)性肝癌：①AFP＞400ng／L，持續(xù)四周以上，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、質(zhì)硬及有大結節(jié)腫塊的肝臟，或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變；②AFP＜400ng／L，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變，或有兩種肝癌標志物(DCP，GGT-Ⅱ，AFU及CAl9-9)陽性，以及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變；③有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌。第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷

原發(fā)性肝癌需與下列疾病鑒別：1．繼發(fā)性肝癌；2．肝硬化；3．肝膿腫；4．肝棘球蚴??；5．其他肝臟良性腫瘤或病變?nèi)缪芰觥⒏文夷[、膽囊癌、膽管癌、結腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫等易與原發(fā)性肝癌相混淆。第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療根據(jù)不同的病情，采取早期、積極、綜合的治療原則，是提高療效的關鍵。手術切除是首選，結合肝動脈插管化療栓塞，射頻、微波、冷凍、經(jīng)皮乙醇注射等姑息性治療方法，達到消除腫瘤，延長生存期，改善生活質(zhì)量等目的。治療方法的選擇取決于腫瘤的大小、累及的部位，門靜脈主干有無癌栓，肝功能的代償程度及全身情況(如年齡、心肺功能及合并的疾病)。第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日外科治療（一）肝切除術基本原則