膠質(zhì)母細胞瘤

膠質(zhì)母細胞瘤一、發(fā)病機制腫瘤好發(fā)于大腦半球白質(zhì)內(nèi)，浸潤性生長，外觀呈半球形分葉狀大多數(shù)腫瘤境界不清，少數(shù)腫瘤因生長迅速而使周圍組織受壓出現(xiàn)軟化和水腫，表現(xiàn)“假包膜”現(xiàn)象，可被誤以為境界清楚，其實腫瘤已超出邊界浸潤生長。腫瘤的硬度因腫瘤有無繼發(fā)性改變而異，一般軟硬相間，質(zhì)地不均。腫瘤可呈多種顏色，瘤內(nèi)常有囊變、壞死及出血，鈣化少見。典型腫瘤切面可見灰色的瘤體、紅色的新鮮出血、紫色的出血塊、黃色的陳舊出血和白色的間質(zhì)增生，腫瘤亦可有大小不一的壞死灶和囊性變，囊內(nèi)液體可呈血性、棕色、或黃色，也可為散在于腫瘤實質(zhì)區(qū)內(nèi)的多個小囊。腫瘤血運豐富，周圍腦水腫明顯。突出到腦表面和腦室者，腫瘤細胞可隨腦脊液播散，個別的可向腦外轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨或淋巴結(jié)。來源:考試大網(wǎng)膠質(zhì)母細胞瘤組織表現(xiàn)復(fù)雜，形態(tài)不一，同一腫瘤的不同部位亦不一致。根據(jù)WH0(1990)提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，膠質(zhì)母細胞瘤分為以下兩個組織學(xué)亞型：①巨細胞型膠質(zhì)母細胞瘤。②膠質(zhì)肉瘤。這些亞型的提出，主要是根據(jù)腫瘤的某些比較突出的形態(tài)特征而定，與患者的預(yù)后無肯定的相應(yīng)關(guān)系。腫瘤細胞有多種組織學(xué)形態(tài)。增殖的腫瘤細胞常以小而深染的圓細胞為主，伴以間變的未分化的纖維性、原漿性與肥胖性星形細胞，另有大而怪異的來源不明的瘤細胞。腫瘤細胞直徑相差懸殊，大者可達30um以上，小者可能不足10um?部分腫瘤胞質(zhì)十分豐富，亦有胞質(zhì)完全缺如而呈裸核者，核多形性并有較多分裂象。腫瘤壞死區(qū)被成堆狹長的腫瘤細胞層層環(huán)繞。腫瘤細胞核分裂象相當(dāng)多見，并可見到單核或多核瘤巨細胞。供血的血管豐富，在腫瘤細胞增殖旺盛的區(qū)域內(nèi)，可出現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞的異常增殖，形成圍繞的血管球，與腎小球相似，構(gòu)成膠質(zhì)母細胞瘤鏡下的另一個特征。來源于血管外膜細胞的間質(zhì)纖維增生，嚴(yán)重者可成為腫瘤成分。少數(shù)腫瘤可有蛛網(wǎng)膜下腔播散，10%?20%膠質(zhì)母細胞瘤患者腦脊液中可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。有軟腦膜種植者約10%，尸檢中達30%.開顱行腫瘤切除術(shù)后的患者極少數(shù)可發(fā)生腫瘤顱外轉(zhuǎn)移。電鏡下腫瘤細胞大小形狀不一，形態(tài)呈原始低分化，核大而周質(zhì)少，細胞器稀少但多聚核糖體豐富。核不規(guī)則，核仁突出，常見核分裂象。巨細胞的細胞膜常有折疊，有時可見大量微絨毛，細胞器多少不固定，核畸形、多形、或分葉，高度不規(guī)則。巨細胞型膠質(zhì)母細胞瘤的胞質(zhì)極為寬闊，充滿大量膠質(zhì)絲，方向不定，成熟程度不一，線粒體散在其中。糖原豐富，核染色質(zhì)與核仁突出，毛細血管和小血管內(nèi)皮增生呈球狀，使血管腔閉鎖，大血管內(nèi)皮都有增生，多層基膜包繞，大量膠質(zhì)纖維產(chǎn)生。常見腫瘤細胞有不同程度的壞死，壞死灶中和血管周圍常見巨噬細胞、成纖維細胞和其他炎性細胞。二、臨床表現(xiàn)膠質(zhì)母細胞瘤生長速度快、病程短，70%?80%患者病程在3?6個月，病程超過1年者僅10%.病程較長者可能由惡性程度低的星形細胞瘤演變而來。個別病例因腫瘤出血，可呈卒中樣發(fā)病。由于腫瘤生長迅速，腦水腫廣泛，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，幾乎全部病人都有頭痛、嘔吐、視盤水腫。有頭痛（73%）、精神改變（57%）、肢體無力（51%）嘔吐（39%）、意識障礙（33%）與言語障礙（32%）。腫瘤浸潤性破壞腦組織，造成一系列的局灶癥狀，病人有不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、失語和偏盲等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)偏癱（70%）、腦神經(jīng)損害（68%）、偏身感覺障礙（44%）與偏盲（39%）。癲癇的發(fā)生率較星形細胞瘤和少枝膠質(zhì)細胞瘤少見，約33%的病人有癲癇發(fā)作。約20%的病人表現(xiàn)淡漠、癡呆、智力減退等精神癥狀?？荚嚧笳搲鶕?jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，一般可以做出診斷。三、輔助檢查腰穿多提示壓力增高，腦脊液蛋白含量增高及白細胞增多，少數(shù)病例特殊染色有時可發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細胞。腰穿時病人顱內(nèi)壓較高應(yīng)注意防止腦疝的形成。放射性核素檢查診斷陽性率較星形細胞瘤為高，病變局部顯示放射性濃區(qū)。頭顱X線平片僅顯示顱內(nèi)壓增高，偶見松果體鈣化后的移位。腦血管造影見血管受壓移位，約半數(shù)顯示病理血管，病變處血管多粗細不均、扭曲不整，有的呈細小點狀或絲狀。CT掃描腫瘤呈邊界不清的混合密度病灶，其中多有瘤內(nèi)出血所致高密度表現(xiàn)但鈣化者較少，瘤內(nèi)壞死及囊性變呈低密度影，而使其形態(tài)呈多形性，病灶周圍多數(shù)腦水腫較重，腫瘤與腦組織無明顯邊界腦室常被壓迫變小，變形或封閉，中線結(jié)構(gòu)常向?qū)?cè)移位。增強后95%的腫瘤呈不均勻強化，常表現(xiàn)為中央低密度的壞死或囊變區(qū)，周邊增生血管區(qū)不規(guī)則的環(huán)形、島形或螺旋形強化影。壞死區(qū)常位于腫瘤實質(zhì)內(nèi)，呈邊界不整齊的低密度區(qū)。MRI檢查腫瘤在T1加權(quán)圖像上呈低信號，T2W像為高信號的邊界不清的腫瘤影，與鄰近腦組織不容易區(qū)分，占位效應(yīng)十分明顯。腫瘤內(nèi)若有較大的壞死區(qū)則呈更低信號，若有出血呈高信號。胼胝體常受累，中線結(jié)構(gòu)如縱裂池可變形、變窄或移位。腫瘤在T2加權(quán)像呈混雜信號，以高信號為主，散在性分布低與等信號。注射Gd-DTPA后腫瘤十分顯著的對比增強使得腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)有明確的分界，且好發(fā)在腦深部，是較為特征性的表現(xiàn)。四、并發(fā)癥如進行手術(shù)治療，可能發(fā)生以下并發(fā)癥：顱內(nèi)出血或血腫與術(shù)中止血不仔細有關(guān)，隨著手術(shù)技巧的提高，此并發(fā)癥已較少發(fā)生。創(chuàng)面仔細止血，關(guān)顱前反復(fù)沖洗，即可減少或避免術(shù)后顱內(nèi)出血。腦水腫及術(shù)后高顱壓可用脫水藥物降低顱內(nèi)壓，糖皮質(zhì)激素減輕腦水腫。對于病變范圍廣泛或惡性程度高的腫瘤可盡可能多切除腫瘤及非功能區(qū)腦組織行內(nèi)減壓，同時去骨瓣外減壓。神經(jīng)功能缺失與術(shù)中損傷重要功能區(qū)及重要結(jié)構(gòu)有關(guān)，術(shù)中盡可能避免損傷，出現(xiàn)后對癥處理。五、治療及預(yù)后（一）治療膠質(zhì)母細胞瘤以手術(shù)、放療、化療及其他綜合治療為主。手術(shù)應(yīng)做到在不加重神經(jīng)功能障礙的前提下盡可能多地切除腫瘤，擴大腫瘤切除范圍既可以有效地內(nèi)減壓，又能減輕術(shù)后腦水腫，減低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。腫瘤約有1/3邊界比較清楚，手術(shù)可做到肉眼全切除另2/3呈明顯浸潤性，與正常腦組織分不出明顯界限，如果位于額葉前部、顳葉前部或枕葉者，可將腫瘤連同腦葉一并切除，使術(shù)后有一個比較大的空間，這樣效果較好。如果腫瘤位于重要功能區(qū)（語言中樞或運動中樞），為了不加重腦功能的障礙多數(shù)僅能做部分切除，對位于腦干、基底神經(jīng)節(jié)及丘腦的腫瘤可在顯微鏡下嚴(yán)格做到切除腫瘤，手術(shù)結(jié)束時可做外減壓術(shù)。據(jù)目前統(tǒng)計，膠質(zhì)母細胞瘤的手術(shù)死亡率不到1%，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率在10%以內(nèi)。腫瘤復(fù)發(fā)后可再次手術(shù)，再次手術(shù)的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥均無增加。每個患者均應(yīng)行術(shù)后常規(guī)放療，也可合并應(yīng)用化療或免疫治療。近來有文獻報道手術(shù)后即進行放療，在放療后每隔2個月化療1次，同時予以免疫治療，可使部分病人獲得較長時間的緩解期。膠質(zhì)母細胞瘤表現(xiàn)一定的放療耐受性，對于殘余的腫瘤多采用高劑量分割照射、腫瘤間質(zhì)內(nèi)放療和立體定向放射外科來實現(xiàn)。HFRT能將傳統(tǒng)外放射劑量提高到70.2?72Gy，而不產(chǎn)生放射性壞死，增強了抑制腫瘤復(fù)發(fā)的能力。1251質(zhì)粒的立體定向植入（間質(zhì)內(nèi)放療）配合HFRT能夠顯著提高治療效果，優(yōu)于傳統(tǒng)外放療和化療的組合。膠質(zhì)母細胞瘤對不同的化療敏感率是40%?80%，利用大劑量多種化療藥聯(lián)合沖擊治療后輔助以自體骨髓移植來減少化療副反應(yīng)也證明是可行的。小兒膠質(zhì)母細胞瘤術(shù)后3年內(nèi)腦脊液播散率為（26±7）%，局部復(fù)發(fā)率為69%，二者同時發(fā)生也常見，對手術(shù)后輔以腦脊髓照射和局部追加照射也是可行的。近來，對膠質(zhì)母細胞瘤的免疫治療、基因治療的報告也有許多，但因治療方法和效果評價標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，效果均不十分肯定，只能作為綜合治療手段的一部分，無法代替放化療。（二）預(yù)后因腫瘤惡性程度高，術(shù)后易復(fù)發(fā)，膠質(zhì)母細胞瘤患者預(yù)后差，95%未經(jīng)治療的患者生存期不超過3個月。患者的預(yù)后與多因素有關(guān)?；颊吣挲g在45歲以下，術(shù)前癥狀超過6個月，癥狀以癲癇為主而非精神障礙腫瘤位于額葉及術(shù)前狀況較好者生存期稍長。腫瘤切除程度影響患者生存期，部分切除或行腫瘤活檢者術(shù)后