脊柱骨折與脊髓損傷(創(chuàng)傷外科)

脊柱骨折與脊髓損傷

創(chuàng)傷外科

1解剖要點

脊柱生理彎曲：頸前—胸后—腰前—骶后頸椎7節(jié)、胸椎12節(jié)、腰椎5節(jié)、骶椎5節(jié)、尾骨1節(jié)椎骨組成：椎體與附件（椎弓、椎板、橫突、棘突）2VertebraCorticalShellCancellousorTrabecularBoneEndplateSpinousProcessTransverseProcessPedicleFacetJointAnnulusFibrosusNucleusPulposusDisc3Fugerson三柱概念（1984）

前柱：前縱韌帶、前2/3椎體、前2/3椎間盤中柱：后1/3椎體、后1/3椎間盤、后縱韌帶和椎弓后柱：關節(jié)突、椎板、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶4脊柱生理功能

脊柱的運動功能脊柱的負載功能脊柱的保護功能維持人體體形功能5病因

間接暴力：高處墜落傷直接暴力：交通事故直接撞傷、

6脊柱六種運動X軸：屈、伸和側(cè)方移動Y軸：壓縮、牽張和旋轉(zhuǎn)Z軸：側(cè)屈和前后移動7胸腰椎骨折分類

單純性楔形壓縮性骨折穩(wěn)定性爆裂骨折不穩(wěn)定性爆裂骨折Chance骨折屈曲－牽拉型損傷骨折－脫位8單純性楔形壓縮性骨折脊柱前柱損傷穩(wěn)定高處墜落傷，足臀部著地，身體猛烈屈曲X軸旋轉(zhuǎn)力910穩(wěn)定性爆裂骨折脊柱前、中柱損傷穩(wěn)定高處墜落傷，足臀部著地，身體直立位Y軸向壓縮11不穩(wěn)定性爆裂骨折脊柱前、中、后柱損傷不穩(wěn)定高處墜落傷，足臀部著地，身體直立位Y軸軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)121314Chance骨折椎體水平撕裂前、中、后柱損傷不穩(wěn)定高處墜落傷，脊柱過伸或屈曲Y軸軸向牽張＋X軸旋轉(zhuǎn)15屈曲－牽拉型損傷脊柱前、中、后柱損傷不穩(wěn)定Y軸軸向旋轉(zhuǎn)16骨折－脫位脊柱前、中、后柱損傷不穩(wěn)定直接暴力Z軸軸向移動常伴脊髓嚴重損傷17頸椎骨折分類

屈曲型損傷垂直壓縮損傷過伸損傷機制不明骨折18屈曲型損傷單純性楔形壓縮骨折前方半脫位雙側(cè)小關節(jié)脫位19頸椎半脫位頸椎雙側(cè)小關節(jié)脫位20垂直壓縮損傷Jefferson骨折（寰椎前后弓）下頸椎椎體粉碎性骨折21Jefferson骨折（寰椎前后弓）22過伸損傷過伸性后脫位Hangman骨折（樞椎椎弓骨折）23Hangman骨折（樞椎椎弓骨折）24急救

正確搬運法：牽引，禁屈曲、旋轉(zhuǎn)平托法、滾動法25平托法26平托法27滾動法28不正確的搬運方法29治療胸腰椎骨折的治療頸椎骨折的治療30胸腰椎骨折的治療單純性椎體壓縮骨折壓縮<1/5－－臥硬板床，腰部墊枕壓縮>1/5，<1/3－－先復位，包石膏背心、或支具爆裂性骨折－－手術治療Chance骨折－－手術治療31頸椎骨折的治療穩(wěn)定性頸椎骨折－－枕頜帶牽引，2～3周后頭頸胸石膏固定單側(cè)小關節(jié)脫位－－持續(xù)顱骨牽引爆裂性骨折－－手術治療過伸性損傷－－大多數(shù)非手術治療32脊髓損傷33脊髓損傷病理

脊髓震蕩脊髓挫傷和出血

脊髓斷裂

脊髓受壓

馬尾神經(jīng)損傷脊髓休克34臨床表現(xiàn)

脊柱外傷史早期表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓，2～4周后為痙攣性癱瘓上頸椎損傷：四肢痙攣性癱瘓下頸椎損傷：上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓胸椎損傷：截癱腰椎損傷（L2以下）：馬尾神經(jīng)損傷，損傷平面以下弛緩性癱瘓35特殊類型脊髓損傷Brown－Sequard綜合癥：損傷平面以下同側(cè)肢體運動和深感覺消失，對側(cè)肢體痛、溫覺消失脊髓中央管綜合癥：損傷平面以下四肢癱，上肢重于下肢，遠端重于近端。36并發(fā)癥呼吸衰竭與呼吸道感染泌尿生殖系感染和結(jié)石褥瘡體溫失調(diào)37治療原則

早期治療整復脊柱骨折與脫位

治療脊髓損傷

預防及治療并發(fā)癥

功能重建與康復3839

頸椎不穩(wěn)定性損傷——顱骨牽引。

40激素脫水高壓氧其它藥物保護損傷的脊髓41如脊柱脊髓損傷在8h之內(nèi)接受治療的，可采用正規(guī)的甲基強的松龍沖擊療法;超過8h者，則不宜應用。激素沖擊42細胞膜脂質(zhì)雙分子層斷裂產(chǎn)生自由基脂質(zhì)過氧化甲強龍可以保護細胞不受進一步破壞甲強龍有效干預急性脊髓損傷43NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy

Bracken1997-JAMA277(20)1597-1603起始劑量：30mg/kg，15分鐘，間隔45分鐘后5.4mg/kg/h

×23h受傷后3小時以內(nèi)起始劑量：30mg/kg，15分鐘間隔45分鐘后5.4mg/kg/h

×47h受傷后3~8小時以內(nèi)應用激素治療時，應注意保護胃！44減輕血管內(nèi)皮細胞的水腫；改善微循環(huán)；改善組織間隙水腫，減輕脊髓受壓；清除各種自由基，減輕自由基所致的細胞損傷。（早期應用，應用時間為5~7天）20%甘露醇125mlivgttQ8h脫水45實際操作中的問題：①SCI的治療窗較短，許多治療措施均須盡早進行，

HBO將影響其它治療。②HBO治療的轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)二次脊髓損傷。高壓氧(HBO)治療的原則:1、治療時機愈早愈好,以傷后6h內(nèi)為治療黃金時機;2、一般以每次2h為安全有效時限;3、療程一般以每日2次或3次為宜。46

1神經(jīng)節(jié)苷酯(GM1)2鈣離子通道阻滯劑

3抗氧化劑：維生素C4阿片受體拮抗劑

5促紅細胞生成素(EPO)其它藥物471、呼吸道3、褥瘡2、泌尿系4、體溫調(diào)節(jié)5、排便障礙預防及治療急性期的主要并發(fā)癥48并發(fā)癥的預防與脊柱脊髓損傷的治療同樣重要。并發(fā)癥的發(fā)生率與脊髓損傷的嚴重程度和早期處理狀況有密切相關性。完全癱瘓者的并發(fā)癥明顯高于不全癱患者。49手術指征①椎管內(nèi)有骨折塊及破裂椎間盤壓迫脊髓者;②完全性或不完全脊髓損傷神經(jīng)癥狀逐步加重，應及時探查，但需排除脊髓水腫影響;③不完全截癱，伴有嚴重神經(jīng)根疼痛，表示神經(jīng)根被壓迫者;④截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。脊髓損傷的手術治療50

手術目的

解除對脊髓的壓迫

恢復脊柱的穩(wěn)定性51脊髓損傷一旦發(fā)生，其病理改變會迅速加重，可很快形成軟化灶，進而液化。MRI可顯示損傷節(jié)段脊髓內(nèi)的異常信號。在術前準備妥當后，施術越早越好。

手術時機52手術入路1、前路：單純前方結(jié)構損傷，椎體骨折椎間盤損傷；前方結(jié)構損傷＋單側(cè)骨折（椎板、椎弓、關節(jié)突）或單一韌帶結(jié)構損傷（棘間韌帶、棘突）2、后路：小關節(jié)脫位、后方雙側(cè)骨性結(jié)構損傷（椎板、椎弓、關節(jié)突）3、前后聯(lián)合入路：前方結(jié)構損傷＋后方雙側(cè)骨性結(jié)構損傷53術后的穩(wěn)定性包括兩個階段：早期穩(wěn)定和長期穩(wěn)定，早期穩(wěn)定來自于內(nèi)固定，而長期固定來自于骨性融合。54植骨：自體骨異體骨人工骨前路手術：椎體間植骨—髂骨、鈦網(wǎng)、人工椎體后路手術：后外側(cè)植骨—橫突間植骨55內(nèi)固定56頸椎前路5758C3-4水平脊髓損傷59C5及C6椎體骨折并C3-5水平脊髓損傷60頸椎61術前62頸前路手術63內(nèi)固定術后6465術后肌力恢復6667686970釘棒系統(tǒng)前路型鋼板胸腰椎前路

717273釘+棒系統(tǒng)后路手術后縱韌帶的完整，椎間盤纖維環(huán)的完整，——后路手術的必要基礎。7475C2水平脊髓損傷76T11、T12、L1椎體骨折伴相應脊髓損傷77L1椎體壓縮性骨折，胸髓下段及脊髓圓錐受壓并挫傷78胸7椎體骨折伴截癱“蛋殼”技術：經(jīng)椎弓根椎體切除79脊柱損傷的評價X線片、CT或MIR檢查可明確脊柱脊髓損傷的影像學特征表現(xiàn)。需要強調(diào)的是，脊柱外傷的患者慎行脊柱動態(tài)攝片，以防止加重脊柱脊髓損傷。80早期介入SCI后即刻入院后開始手術后開始循序漸進體位活動量治療次數(shù)