抑郁癥與強(qiáng)迫癥

左洛復(fù)出身名門－專治不快樂什么是抑郁癥？如何識(shí)別、治療雙心疾病？病患隱藏在心內(nèi)科哪里？

心內(nèi)科為什么要首選左洛復(fù)？左洛復(fù)

提綱52134Stickthelogo&Typeyourreporting'sname抑郁癥抑郁是一種負(fù)性，不快樂的心情體驗(yàn)；抑郁癥是以心情低落，活動(dòng)實(shí)力減退，以及思維遲緩為主要特征的一類精神障礙，病程至少兩周病因（神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)－與調(diào)整心情有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)如：DA、NE、5-HT）左洛復(fù)典型抑郁表現(xiàn)概括為“三低”，即心情低落，思維遲緩和意志消沉。WHO多中心研究顯示，15個(gè)國(guó)家或地區(qū)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于抑郁癥識(shí)別率平均為55.6%，中國(guó)上海為21%。2001-2005年，我國(guó)四地區(qū)的調(diào)查顯示有91.7%的心境障礙患者從未尋求治療。自殺是抑郁癥的常見癥狀之一，是導(dǎo)致抑郁癥患者死亡的主要原因。在中國(guó)，抑抑郁障礙相關(guān)者占總自殺人數(shù)的40%－70%左右。識(shí)別率低治療率低自殺1234疾病負(fù)擔(dān)重預(yù)料2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的其次大疾病負(fù)擔(dān)。抑郁癥仍是精神疾病負(fù)擔(dān)中的最重要問題（47%）心內(nèi)科患者畫像心臟內(nèi)科：抑郁軀體化患者（無(wú)病呻吟型）多處就診、做過多種檢查后無(wú)法明確病因的患者：心悸、心動(dòng)過速、胸悶、胸痛、渾身不適、驚惶、睡眠差、專科檢查無(wú)陽(yáng)性征PCI介入手術(shù)、起搏器安裝等術(shù)后患者（對(duì)于外來(lái)設(shè)備平安性過度擔(dān)憂）（受雙重打擊型）123圍絕經(jīng)期女性患者（體內(nèi)激素水平紊亂）抑郁癥療效的評(píng)估工具6DejesusRS,etal.MayoClinProc.2007;82(11):1395-402.TrivediMH,etal.PsycholMed.2004;34(1):73-82.TrivediMH.PrimCareCompanionJClinPsychiatry.2004;6(Suppl1):12-6.DSM-IV：美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版他評(píng)工具漢密爾頓抑郁量表HAM-D317或21個(gè)條目，冗長(zhǎng)臨床治愈：≤7蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)310個(gè)條目，常用于抗抑郁劑的藥物臨床試驗(yàn)臨床治愈：≤10自評(píng)工具病人健康問卷-9

(PHQ-9)1基于DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的9個(gè)條目，患者自評(píng)臨床治愈：<5QIDS-SR216個(gè)條目，好用

患者自評(píng)(另有臨床醫(yī)師評(píng)估版本QIDS-C)臨床治愈：

QIDS-SR≤6(QIDS-C≤5)DSM-5舉薦運(yùn)用PHQ-9自評(píng)量表

評(píng)估抑郁的嚴(yán)峻程度7:///practice/dsm/dsm5/online-assessment-measuresOnlineAssessmentMeasuresPHQ-9量表?xiàng)l目來(lái)源于DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)8PHQ–9量表內(nèi)容簡(jiǎn)潔、可操作性強(qiáng)，每個(gè)條目0～3分，總分就是將9個(gè)條目的分值相加，總分值范圍0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-13.徐勇,等.上海精神醫(yī)學(xué).2007,19(5):257-259,276

完全不會(huì)好幾天超過一周幾乎每天1：做事時(shí)提不起勁或沒有興趣01232：感到心情低落、沮喪或絕望01233：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234：感覺疲倦或沒有活力01235：食欲不振或吃太多01236：覺得自己很糟——或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望01237：對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)01238：動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反——煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常01239：有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=

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依據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清晰問題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫√效應(yīng)值社會(huì)功能總體健康身體疼痛精神健康軀體功能角色功能SF-20量表5-915-1920-27PHQ-9分?jǐn)?shù)10-14隨著PHQ-9抑郁嚴(yán)峻度加重，SF-20的6個(gè)亞量表功能狀態(tài)大幅下降有探討顯示，PHQ-9量表在國(guó)外抑郁識(shí)別中具有良好的信效度9一項(xiàng)PHQ-9量表信度和效度分析探討，分別納入美國(guó)PHQ基層醫(yī)療探討中8個(gè)基層醫(yī)療診所的3000例≥18歲患者，及PHQ婦產(chǎn)科探討中7個(gè)婦產(chǎn)科診所的3000例≥18歲患者，接受SF-20健康量表評(píng)估結(jié)構(gòu)效度，PHQ-9識(shí)別后48小時(shí)內(nèi)，心理健康專家對(duì)PHQ基層醫(yī)療探討中的580例患者進(jìn)行電話訪談，以評(píng)估校標(biāo)效度KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-613.以心理健康專家電話訪談為校標(biāo)，PHQ-9≥10的靈敏度為88%，特異度為88%PHQ基層醫(yī)療探討中Cronbach′α系數(shù)：0.89PHQ婦產(chǎn)科探討中Cronbach′α系數(shù)：0.86患者自測(cè)PHQ-9及48小時(shí)內(nèi)心理健康專家進(jìn)行電話訪談兩次測(cè)定的相關(guān)系數(shù)為0.84PHQ-9量表具有良好的內(nèi)部一樣性PHQ-9量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性有探討顯示，PHQ-9量表在中國(guó)抑郁識(shí)別中同樣具有良好的信效度一項(xiàng)檢查PHQ-9量表在中國(guó)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中篩查抑郁的信度和效度的探討，納入杭州100家初級(jí)保健診所的2639例18歲以上的患者，應(yīng)用PHQ-9量表進(jìn)行篩查；2周后，其中280例患者進(jìn)行定式精神檢查(SCID)抑郁量表、漢密爾頓抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表評(píng)定，統(tǒng)計(jì)分析PHQ-9的信度效度ChenS,etal.AsiaPacPsychiatry.2013Jun;5(2):61-810PHQ-9量表具有良好的內(nèi)部一樣性：Cronbach′α系數(shù)：0.89成人和老年患者的Cronbach′α系數(shù)分別為：0.89、0.91表明PHQ-9有較好的內(nèi)部一樣性PHQ-9量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性：各條目及總分的先后兩次測(cè)定的相關(guān)系數(shù)為0.67-0.79，均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)PHQ-9總分與HRSD評(píng)分正相關(guān)：PHQ-9和HRSD之間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.54(P<0.001)，顯示這兩個(gè)量表間的正相關(guān)性為中等強(qiáng)度以SCID作為校標(biāo)，PHQ-9≥10的靈敏度為87%，特異度為81%信度效度PHQ-9簡(jiǎn)潔好用，且具有雙重作用11僅9個(gè)條目，只有很多量表一半長(zhǎng)，卻有相像的信效度1嚴(yán)格符合DSM-IV的9條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使它區(qū)分于其他量表，有雙重作用，既可以作為篩查也可以評(píng)估抑郁嚴(yán)峻程度1PHQ-9等自評(píng)量表對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)要求更少，節(jié)約醫(yī)生時(shí)間，更適合在臨床實(shí)踐中常規(guī)運(yùn)用2KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008;59(10):1148-54.選擇PHQ-9對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)的意義12供應(yīng)量化指標(biāo)：就像高血壓患者測(cè)量血壓或心臟疾病的患者測(cè)量心電圖PHQ-9可以被考慮為類似試驗(yàn)室檢查的工具，用于測(cè)量抑郁的程度及評(píng)估治療的改善狀況幫助臨床決策：就像血糖，是醫(yī)生推斷糖尿病患者疾病限制狀況和調(diào)整治療方案的入口PHQ-9可以對(duì)抑郁患者和他們的醫(yī)生起到同樣的作用KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.初始階段：PHQ-9量表的評(píng)分規(guī)則及治療建議分值結(jié)果分析治療建議0-4分沒有抑郁無(wú)5-9分輕度抑郁觀察等待：隨訪時(shí)重復(fù)PHQ-910-14分中度抑郁制定治療計(jì)劃，考慮咨詢，隨訪和/或藥物治療15-19分中重度抑郁積極藥物治療和/或心理治療20-27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，若嚴(yán)重?fù)p傷或?qū)χ委煙o(wú)效，建議轉(zhuǎn)移至精神疾病專家進(jìn)行心理治療和/或綜合治療KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.13PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.20102010版APA指南：選用抗抑郁劑時(shí)——14循證證據(jù)顯示：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)選用抗抑郁劑取主要取決于預(yù)期的藥物不良反應(yīng)、平安性、患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的耐受性以及藥理學(xué)特點(diǎn)(如：半衰期、對(duì)P450酶的作用、其他藥物相互作用)等選擇抗抑郁劑應(yīng)考慮患者的軀體狀況2010版APA指南強(qiáng)調(diào)選擇抗抑郁劑時(shí)需綜合考慮15PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010患者的偏好既往治療反應(yīng)相對(duì)的有效性及效果平安性、耐受性及預(yù)期副作用共患精神疾病及軀體疾病潛在的藥物相互作用半衰期費(fèi)用AHA舉薦對(duì)抑郁伴冠心病患者篩查抑郁以

進(jìn)行二級(jí)預(yù)防和削減風(fēng)險(xiǎn)SmithSCJr,etal.Circulation.2011;124(22):2458-73.對(duì)于近期有冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)或心?；颊?，若患者已起先個(gè)案管理，則在與其初級(jí)護(hù)理醫(yī)師和心理健康專家的合作下進(jìn)行抑郁的篩查是合理的AHA：AmericanHeartAssociation，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)ACCF：AmericanCollegeofCardiologyFoundation，美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)16GlassmanAH,etal.JAMA.2002;288(6):701-9.ACEI:血管驚惶素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；PR：p-r間期；QRS：QRS波；QTc：QT間期；VPC：室性早搏復(fù)合波；CGI-I：臨床總體印象改善量表;*STDHART:SertralinetreatmentofmajordepressioninpatientswithacuteMIorunstableangina.舍曲林治療急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁左洛復(fù)?具有高等級(jí)的心血管平安性循證證據(jù)(SADHART*探討)17探討方法隨機(jī)、雙盲、多中心探討，持續(xù)24周納入369例伴有急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛的抑郁癥患者大多數(shù)患者有2個(gè)以上心血管緊急因素(高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙)全部患者都接受了心血管藥物治療，兩個(gè)治療組平均合并用藥11種，其中包括5種心血管藥物(左洛復(fù)?組合用阿司匹林91％、他汀類85％、β受體阻斷劑78％、硝酸鹽類66％、ACEI53%)舍曲林平均劑量：68.8±40.1mg/d探討結(jié)果主要終點(diǎn)：左室射血分?jǐn)?shù)的變更左洛復(fù)?組與勸慰劑組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異左洛復(fù)?對(duì)其他心臟功能指標(biāo)的影響(心率、血壓、PR間期、QRS時(shí)間，QTc、VPC等)與勸慰劑沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異左洛復(fù)?組的嚴(yán)峻心血管事務(wù)的發(fā)生次數(shù)少于勸慰劑組左洛復(fù)?組CGI-I有效率高于勸慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義左洛復(fù)優(yōu)勢(shì)1：廣譜適應(yīng)癥廣譜適用人群廣譜-兒童青少年、成年、老人

-學(xué)生、工作人群、女性左洛復(fù)優(yōu)勢(shì)2：強(qiáng)效左洛復(fù)優(yōu)勢(shì)3：平安藥物相互作用少-左洛復(fù)?對(duì)P450酶的影響小其他-舍曲林對(duì)催乳素水平影響小-舍曲林對(duì)患者體重影響小-舍曲林對(duì)患者的警覺性影響小特殊人群用藥-兒童、青少年