2022年醫(yī)學(xué)專題-危重患者營養(yǎng)支持2

九、TPNTPN(TotalParenteralNutretion)即"完全胃腸外營養(yǎng)"，亦稱為"人工胃腸"(ArtificialGut)，所謂的"靜脈高營養(yǎng)"一詞已不用。因強(qiáng)調(diào)過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣(yīyàng),可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。第一頁，共四十九頁。（一）TPN的適應(yīng)癥凡是需要維持或加強(qiáng)營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人(bìngrén)都可以成為TPN的適應(yīng)癥。具體情況如下：1、腸瘺2、腸梗阻3、短腸綜合癥:手術(shù)(shǒushù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN,如果切除達(dá)到80%以上者,則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.

第二頁，共四十九頁。（一）TPN的適應(yīng)癥4、腹腔及腹膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病(jíbìng):口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴(yán)重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉.頑固性的嘔吐.第三頁，共四十九頁。（一）TPN的適應(yīng)癥6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷7、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)(zǎochǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖

第四頁，共四十九頁。（一）TPN的適應(yīng)癥10、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機(jī)的病人(bìngrén)12、中,重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎.13、不能進(jìn)食同時(shí)伴有MOF的病人.第五頁，共四十九頁。（二）PN中各種(ɡèzhǒnɡ)營養(yǎng)素的作用氨基酸

合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤,嘧啶等〕單糖(dāntánɡ)

提供能量，4Kcal/g脂肪乳劑

提供能量9Kcal/g第六頁，共四十九頁。（二）PN中各種(ɡèzhǒnɡ)營養(yǎng)素的作用

提供(tígōng)必需脂肪酸

脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點(diǎn):較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水第七頁，共四十九頁。（三）TPN的成份(chéngfèn)及需要量近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非(shìfēi)蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.第八頁，共四十九頁。（三）TPN的成份(chéngfèn)及需要量一個(gè)需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理(hélǐ)分配如下：50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml第九頁，共四十九頁。（三）TPN的成份(chéngfèn)及需要量10%綠化(lǜhuà)鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg第十頁，共四十九頁。（四）營養(yǎng)液的輸入(shūrù)方式AA葡萄糖脂肪乳簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作(cāozuò)簡單費(fèi)用低Y型管輸入(shūrù)方式病人第十一頁，共四十九頁。（四）營養(yǎng)液的輸入(shūrù)方式三升袋的輸入:配制:在潔凈臺(tái)中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方(fùfāng)氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液(shūyè)轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋第十二頁，共四十九頁。（五）配制(pèizhì)注意事項(xiàng)1.配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24--48小時(shí)內(nèi)輸完.2.如室溫>25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì).3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)<25%,Na,K離子總量應(yīng)<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol.5.TPN的PH值應(yīng)>5.0,不應(yīng)加入(jiārù)其他藥物第十三頁，共四十九頁。（六）輸入(shūrù)途徑1、外周靜脈:短期(duǎnqī)(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎,靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要.第十四頁，共四十九頁。（七）TPN治療(zhìliáo)中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:

空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔(chuānkǒng)神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停第十五頁，共四十九頁。（七）TPN治療(zhìliáo)中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理導(dǎo)管入口(rùkǒu)部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥第十六頁，共四十九頁。（七）TPN治療(zhìliáo)中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂

a.高滲性非酮癥昏迷(hūnmí)(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)第十七頁，共四十九頁。②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏時(shí)可最突出的癥狀(zhèngzhuàng)是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時(shí)可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等.b.高脂血癥

輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.

第十八頁，共四十九頁。③蛋白質(zhì)代謝(dàixiè)異常

a.高血氨癥特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.第十九頁，共四十九頁。④電介質(zhì)紊亂(wěnluàn)⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏第二十頁，共四十九頁。（七）TPN治療(zhìliáo)中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，第二十一頁，共四十九頁。b.膽石癥是由于長期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少(jiǎnshǎo)葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.第二十二頁，共四十九頁。（七）TPN治療(zhìliáo)中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:長期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙(zhàngài)，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。第二十三頁，共四十九頁。對(duì)于(duìyú)TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個(gè)辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.第二十四頁，共四十九頁。十、EN腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn):1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收(xīshōu),有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.可避免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮.第二十五頁，共四十九頁。十、EN3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN.4.對(duì)技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于(yìyú)管理,費(fèi)用低廉.第二十六頁，共四十九頁。（一）適應(yīng)(shìyìng)證1.需要(xūyào)低渣飲食的手術(shù)2.胃腸道疾病如:

短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病胰腺疾病第二十七頁，共四十九頁。3.腸道外疾病如:

腫瘤化療/放療的輔助治療圍手術(shù)期的營養(yǎng)(yíngyǎng)補(bǔ)充燒傷與創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂心血管疾病第二十八頁，共四十九頁。4.TPN向口服營養(yǎng)的過度(guòdù)5.其他:肝臟功能不全、腎臟功能不全第二十九頁，共四十九頁。

（二）TEN:禁忌癥1）短腸綜合癥：空腸<1m、回腸<1.5m，且沒有回盲瓣.2）胃腸道的機(jī)械性梗阻。3）持久的腸麻痹。4）嚴(yán)重腹瀉(fùxiè)。5）難治性嘔吐。6）嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎。第三十頁，共四十九頁。（三）EN配方(pèifāng)的選擇米粉，牛奶整蛋白：能全素，以酪蛋白.植物油.麥芽糖糊精為基制的全聚合管飼產(chǎn)品.每聽:430g.化水1700ml成2000ml,共2000kcal/聽.能全力:能全素+纖維素.500ml/500kcal/瓶瑞能蛋白水解(shuǐjiě)產(chǎn)物（或氨基酸）：維沃，百普力第三十一頁，共四十九頁。（三）EN配方(pèifāng)的選擇米粉(mífěn)腸內(nèi)營養(yǎng)液第三十二頁，共四十九頁。（四）胃腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的途徑與營養(yǎng)(yíngyǎng)管放置經(jīng)口胃管鼻腸螺旋管空腸(kōngcháng)造瘺第三十三頁，共四十九頁。胃管鼻飼(bísì)第三十四頁，共四十九頁。鼻胃管放置(fàngzhì)1插入管長度(chángdù):耳后至鼻尖距離+鼻尖至胸骨劍突距離2判斷標(biāo)準(zhǔn):胃泡區(qū)聞氣過水音第三十五頁，共四十九頁。鼻腸螺旋管指征食道(shídào)返流誤吸胰腺炎第三十六頁，共四十九頁?？漳c(kōngcháng)造瘺營養(yǎng)重癥肌無力，后腹膜(fùmó)腫瘤，肺膿腫第三十七頁，共四十九頁?？漳c(kōngcháng)造瘺營養(yǎng)食道癌，MODS(呼衰，腎衰）第三十八頁，共四十九頁。（五）胃腸營養(yǎng)的進(jìn)入(jìnrù)速度分次鼻飼(bísì)持續(xù)營養(yǎng)泵第三十九頁，共四十九頁。

四、管飼喂養(yǎng)(wèiyǎng)并發(fā)癥1）管道堵塞7）急性鼻竇炎2）腹瀉8）腹脹3）惡心嘔吐(ǒutù)

9）喂養(yǎng)管周圍瘺或感染4）胃潴留10）食物固化PH<5.05)代謝紊亂11）腸梗阻6）急性中耳炎12）誤吸或吸入性肺炎喂養(yǎng)管粗細(xì)和放置位置體位量第四十頁，共四十九頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)的監(jiān)測(cè)1體重(tǐzhòng)

2上臂中點(diǎn)肌肉周徑，每周測(cè)1次，是判斷骨骼肌量的變化。3總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)反映免疫功能的一項(xiàng)簡易參數(shù)，正常為1.5-3×109,每周監(jiān)測(cè)1次。第四十一頁，共四十九頁。4氮平衡一般尿氮占氮總排出量的85%，其它氮經(jīng)汗為0.5g/d及糞1.5g/d,而尿氮中尿素氮占大多數(shù)，其它尿中含氮物質(zhì)為2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸).5肝功能監(jiān)測(cè)每周二次，包括總膽紅素、直接膽紅素6血脂測(cè)定每二周一次。監(jiān)測(cè)血脂廓清情況(qíngkuàng)，血標(biāo)本要在脂肪乳劑輸完后6小時(shí)采取。第四十二頁，共四十九頁。7血常規(guī)監(jiān)測(cè)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類，每周二次。、8血糖、尿糖9尿電解質(zhì)測(cè)定主要是24小時(shí)尿鈉、尿鉀。正常尿鈉為3-6g/d,尿鉀為2-4g/d.10血電解質(zhì)測(cè)定11血?dú)夥治隽私馑釅A平衡情況。12記入24h小時(shí)出入量。13對(duì)凈化(jìnghuà)臺(tái)每月做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)。14體溫監(jiān)測(cè)。第四十三頁，共四十九頁。一心功能不全首選的營養(yǎng)支持途徑(tújìng)為腸內(nèi)營養(yǎng)，脂肪乳劑用量上和輸注速度要控制，要求少于2.67mg/kg.min(11滴/min)，否則會(huì)增加血中的游離脂肪酸的濃度，有加重心肌損害。第四十四頁，共四十九頁