2022年醫(yī)學專題-小兒低鉀疑難病例討論

疑難病例(bìnglì)討論

帶教老師：汪安心

演講(yǎnjiǎng)：

楊晨曦第一頁，共二十二頁。病例(bìnglì)：16床闞恩雅女3歲2個月1.初步(chūbù)診斷：

①抽搐查因

②支氣管肺炎

③小兒腹瀉病主訴：咳嗽1天，腹瀉3天,5小時抽搐3次。第二頁，共二十二頁。現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)①入院1周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，夜間明顯，有痰，不易咳出。

②入院3天前出現(xiàn)腹瀉，為黃色水樣便，每天約4-5次，偶有陣發(fā)性腹痛，程度不劇，以臍周為主。

③入院3小時前家屬在家突然發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)患兒從半米高床上摔下，出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，四肢抖動，牙關(guān)緊閉，雙眼上翻，口唇發(fā)紺，呼之不應，2-3分鐘后自行緩解。3小時后再次出現(xiàn)抽搐1次，持續(xù)2分鐘后自行緩解。遂來我院就診，于門診完善CT檢查過程中患兒再次出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)同前，予以肌注苯巴比妥后抽搐緩解。第三頁，共二十二頁。入院(rùyuàn)查體4.入院查體：T36.8℃P92次/分R21次/分Wt14.1kg。精神疲倦，無明顯脫水貌，全身皮膚無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜(jiémó)無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙耳及鼻腔無異常分泌物，口周無發(fā)紺，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，未見皰疹，呼吸平順，未見三凹征，頸無抵抗，氣管居中，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率92次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹部柔軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，腦膜刺激征陰性，Barbinski征陰性，病理反射未引出第四頁，共二十二頁。輔助(fǔzhù)檢查門診測微量血糖5.1mmol/L。

顱腦(lúnǎo)CT未見明顯異常。第五頁，共二十二頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.21*10^9/L,血紅蛋白112.0g/L,血小板計數(shù)224.0*10^9/L，中性粒細胞比例0.669；CRP2.12mg/L；鈉128mmol免疫球蛋白及補體未見明顯異常尿酮體1+肝腎功能、心肌酶、葡萄糖大致正常(zhèngcháng)，降鈣素原、血氨、凝血四項、術(shù)前免疫四項均未見異常復查鈉132mmol/L。胸片示雙肺紋理增強，未見斑片陰影乳酸4.17mmol；第六頁，共二十二頁。實驗室檢查(jiǎnchá)免疫細胞芯片檢測未見異常；大便輪狀病毒檢測為陽性；支原體抗體及二項均陰性血清腸道病毒71型核酸檢測陰性；糞便常規(guī)、隱血試驗未見異常。(20171127)電解質(zhì)鉀2.9mmol/L;(20171129)復查鉀3.00mmol/L；復查肝腎功能大致正常；復查尿常規(guī)未見異常（20171129）復查電解質(zhì)、糞便常規(guī)、輪狀病毒未見異常；腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)未見異常。呼吸道抗體：乙型流感病毒IgM抗體陽性，余項均為陰性；支原體培養(yǎng)陰性；痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)未見異常；視頻腦電圖提示異常幼兒腦電圖，背景偏慢，清醒期額顳區(qū)慢波活動增多，睡眠期中央(zhōngyāng)中線區(qū)（Cz）尖波偶發(fā)。全脊髓MRI未能進行，家長要求出院，門診檢查。第七頁，共二十二頁。確診(quèzhěn)1.病毒性腦炎2.低鉀血癥3.急性(jíxìng)支氣管炎4.小兒腹瀉病5.自身免疫性腦炎待排第八頁，共二十二頁。護理(hùlǐ)討論病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)、護理措施(cuòshī)。低鉀血癥引起的低鉀、臨床表現(xiàn)、護理措施。第九頁，共二十二頁。小兒(xiǎoér)病毒性腦炎定義：多種病毒感染引起的顱內(nèi)急性炎癥。若病變主要(zhǔyào)累及腦實質(zhì)則稱為病毒性腦膜炎（viralmeningitis）。病因：多種病毒感染可引起腦炎、腦膜炎。但80%為腸道病毒感染，其次為單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和蟲媒病毒第十頁，共二十二頁。小兒(xiǎoér)病毒性腦炎臨床表現(xiàn)：1.前驅(qū)癥狀：急性全身感染，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：①驚厥：多數(shù)表現(xiàn)為全身性發(fā)作，嚴重者可呈現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)。②意識障礙：頭痛、嘔吐、嬰兒前鹵飽滿，嚴重患兒出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大

③顱內(nèi)壓增高：輕者反應淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，嚴重患兒可有昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)不同程度的意識改變。

④運動障礙：病變累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、失語，以及定向力、計算力與記憶力障礙等癥狀。⑤神經(jīng)情緒異常：根據(jù)受損部位不同，可出現(xiàn)偏癱、不自主運動、面癱、吞咽(tūnyān)障礙等。3.病程：一般2-3周，多數(shù)患兒可完全恢復，但少數(shù)遺留癲癇，肢體癱瘓，智力倒退等癥狀。第十一頁，共二十二頁。小兒(xiǎoér)病毒性腦炎治療要點1.對癥治療與支持療法臥床休息，維持體溫正常及水、電解質(zhì)平衡，合理供給營養(yǎng)，對營養(yǎng)患者(huànzhě)狀況不良者給予靜脈營養(yǎng)劑或白蛋白。2.控制腦水腫和顱內(nèi)高壓嚴格限制液體入量；過度通氣時，將PaCO2控制于20~25kpa；靜脈注射甘露醇

3.控制驚厥發(fā)作驚厥發(fā)作時，給予地西泮、苯妥英鈉等止驚劑。4.抗病毒治療對皰疹病毒腦炎可給阿昔洛韋治療，對其它病毒感染可酌情選用干擾素、更昔洛韋、利巴韋林或靜脈注射免疫球蛋白等。

5.抗生素的應用對于重癥嬰幼兒或繼發(fā)細菌感染者，適當給予抗生素第十二頁，共二十二頁。小兒(xiǎoér)病毒性腦炎護理措施：1..發(fā)熱監(jiān)測患兒的體溫、，如體溫在38.5℃以上，可應用物理降溫或藥物方法，降低大腦耗氧量。評估患兒有無脫水癥狀，保證攝圖足夠的液體量。2.注意患兒安全需專人守護，驚厥發(fā)作時立即之壓舌板或舌墊于上齒與下齒之間，取側(cè)臥位，適當應用約束帶。.環(huán)境：保持病室安靜，空氣新鮮時，定時通風。保持舒適體位

3.昏迷發(fā)生的護理保持昏迷患兒側(cè)臥位，定時翻身(fānshēn)及按摩皮膚，以促進血液循環(huán)，防止出現(xiàn)壓瘡。輕拍患兒背部，促使其排除痰液，避免墜積性肺炎的發(fā)生。

4.密切觀察病情變化

及時發(fā)現(xiàn)問題、及時處理

（1）觀察瞳孔及呼吸變化：保持呼吸道通暢，必要時吸氧，如發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、兩側(cè)瞳孔不等大、對光反應遲鈍，多提示有腦疝及呼吸衰竭發(fā)生

（2）觀察意識變化：如患兒出現(xiàn)發(fā)燥不安、意識障礙，應警惕是否存在腦水腫。健康教育主動向患兒和家長介紹病情、用藥指導及護理方法,作好患兒及家長的心理護理，向家長提供日常生活護理及保護患兒的一般知識，指導并鼓勵家長堅持第十三頁，共二十二頁。小兒(xiǎoér)低鉀血癥

定義(dìngyì)：正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmoL/L，新生兒略高，為4-6mmol/L。血清鉀低于此范圍，稱為低鉀血癥。

第十四頁，共二十二頁。小兒(xiǎoér)低血鉀癥病因：①攝入減少：長期饑餓，進入量不足時可引起低鉀。②丟失過多：嘔吐、腹瀉、引流等均可經(jīng)消化道丟失鉀；或經(jīng)腎臟排出過多，如酸中毒或創(chuàng)傷所致的組織破壞，鉀從細胞內(nèi)釋出隨即由腎排出；或應用排鉀利尿藥，如呋塞米、甘露醇等；或患原發(fā)性腎臟失鉀性疾病，如腎小管酸中毒、醛固酮增多癥等。③鉀在體內(nèi)分布異常：鉀過多移向細胞內(nèi)，如家族(jiāzú)性周期性麻痹、胰島素治療等。第十五頁，共二十二頁。小兒(xiǎoér)低鉀血癥

1．臨床表現(xiàn)

(1)神經(jīng)肌肉興奮性降低：

四肢肌肉軟弱無力，腱反射減弱或消失，呼吸肌受累則出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難；精神萎靡，表情淡漠。

(2)心音低鈍，心律(xīnlǜ)紊亂，可致低血壓。

(3)腹脹，食欲不振，嚴重者引起腸麻痹，甚至導致麻痹性腸梗阻。第十六頁，共二十二頁。小兒(xiǎoér)低血鉀癥

[治療方案]1．去除病因。

2．輕度低鉀血癥可多進食含鉀豐富(fēngfù)的食物，每日口服氯化鉀3-4mmol/kg(220-300mg/kg)。

3．重度低鉀血癥需靜脈補鉀，一般常用濃度為0.1％-0.2％，不超過0.3％，速度不超過O.5mmol/(kg.h)。治療期間嚴密監(jiān)測臨床表現(xiàn)、血清鉀和心電圖的變化，病情好轉(zhuǎn)再改為口服。

4．嚴重脫水時，腎功能障礙，影響鉀的排出，應先擴容以改善循環(huán)和腎功能，有尿后補鉀。

5．由于細胞內(nèi)鉀恢復較慢，治療低鉀血癥應持續(xù)給鉀4-6d，甚至更長。第十七頁，共二十二頁。小兒(xiǎoér)低血鉀癥[注意事項]1．補鉀時，既要設(shè)法迅速消除低鉀造成的危險能快速補足體內(nèi)全部所缺鉀，以防發(fā)生高血鉀。

2．病人必須有尿后才補鉀，有利于防止高血鉀發(fā)生。

3．快速靜脈補鉀，可致心跳驟停，必須絕對禁忌。采用較高濃度或較快速度補鉀時，必須同時行心電監(jiān)護。

4．腎小管酸中毒時選用碳酸氫鉀、枸櫞酸鉀或葡萄酸鉀，磷酸鉀適用(shìyòng)于糖尿病酸中毒恢復時補鉀。第十八頁，共二十二頁。小兒(xiǎoér)低血鉀癥護理措施：（1）控制病因：盡早治療原發(fā)病(fābìng)。（2）補鉀：能口服的盡早口服10%氯化鉀溶液，不能口服的靜脈補鉀。靜脈補鉀注意四點。①尿少不補鉀，尿量每小時不得少于30ml，尿量是第一重要的。

②濃度不過高，不得高于0.3%.③滴速不過快，滴速控制在60滴/min以下。④總量不過多，每日補鉀量不得高于6～8g.第十九頁，共二十二頁。護理(hùlǐ)計劃1.密切(mìqiè)觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征及尿量，保持呼吸道通暢2腰椎穿刺術(shù)后去枕平臥4~6h，保持敷料干潔3.注意患者安全，躁動不按或癲癇發(fā)作時防止墜床/跌倒等意外發(fā)生飲食：保證足夠熱量攝入、給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。多食含鉀豐富的食物，腹瀉時適當飲用果汁或淡鹽水。環(huán)境：適當通風，保持空氣