中國公共衛(wèi)生投入及其績效評價

中國公共衛(wèi)生投入及其績效評價

中國是以較少的衛(wèi)生資源，維護(hù)了較高的國民健康水平。1996年全國衛(wèi)生大會后，我國衛(wèi)生改革和發(fā)展在糾正20世紀(jì)末醫(yī)療費(fèi)用疾病負(fù)擔(dān)過快發(fā)展而公共衛(wèi)生費(fèi)用增長速度遲緩問題上，是有所作為的，盡管困難仍然不少，但并不是不成功的。一中國衛(wèi)生投入和公共衛(wèi)生投入改革開放以來，包括國家、社會和個人投入在內(nèi)的全國衛(wèi)生總費(fèi)用大幅增長?，F(xiàn)有的一些研究認(rèn)為，在中國的衛(wèi)生總投入已較高的同時，衛(wèi)生系統(tǒng)存在嚴(yán)重的效率和公平問題。但是，胡鞍鋼認(rèn)為，中國以較少的衛(wèi)生資源，維護(hù)了較高的國民健康水平。本文作者同意胡鞍鋼的意見。我們的政策研討必須采取宏觀分析方法而不能采取微觀分析方法，只有站得高，才能看得遠(yuǎn)。比如，看一幅油畫，如果帶上老花鏡就近去看，畫得一塌糊涂；而如果站得遠(yuǎn)些，情況就大不相同。拿破侖的衛(wèi)兵天天就近看統(tǒng)帥，認(rèn)為他的統(tǒng)帥是一個小孩，什么也不懂，什么也不會，就是看不到拿破侖的作戰(zhàn)天才。需要確認(rèn)一下，中國衛(wèi)生總投入是否已經(jīng)較高？中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究課題組最重要的宏觀結(jié)論是，和我國居民健康發(fā)展成果相比較，我國政府和社會對衛(wèi)生的總投入不是已較高了，而是嚴(yán)重不足。這個話不是官方說的，也不是由中國衛(wèi)生總費(fèi)用課題組說出來的，而是由世界銀行在1993年度總報告和中國經(jīng)濟(jì)學(xué)論壇新秀中國國情研究所胡鞍鋼教授在1999年說出來的。胡鞍鋼在廣東高層次研討會上說：根據(jù)世界銀行《1993年世界發(fā)展報告：投資于健康》統(tǒng)計，1990年全世界衛(wèi)生總支出是1.7萬億美元，約占世界經(jīng)濟(jì)總量的8%。其中政府支出為1萬億美元以上，占衛(wèi)生總支出的60%。發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生總支出占世界衛(wèi)生總支出的87%。中國醫(yī)療衛(wèi)生總支出為130億美元，我認(rèn)為這個數(shù)估計得還比較高，按照匯率計算只是占全世界總衛(wèi)生開支比重的0.76%，就是不到1%。如果按照實(shí)際購買力平價計算（PPP方法計算），占世界總衛(wèi)生支出比重的3%。無論按哪一種方法估計，都反映了我國衛(wèi)生國情的一個基本矛盾，即我們用世界大約1%～3%的公共衛(wèi)生資源，要解決世界上22%的人口，即12.5億這樣一個龐大人口規(guī)模的醫(yī)療衛(wèi)生健康問題。這是世界上從來沒有的問題，或說是最艱難的問題，這并不亞于我國用世界上7%耕地來解決世界上22%人口的吃飯問題，而且這又是一個帶有根本性的長期性的制約性的矛盾。我們從胡鞍鋼的話引申出三個看法：第一，中國衛(wèi)生總費(fèi)用不是太多了，而是太少了。中國用世界上7%的耕地來解決世界上22%的人口的吃飯問題，說明耕地太少了；中國用不到世界1%的衛(wèi)生總費(fèi)用來解決22%人口的醫(yī)療衛(wèi)生健康問題，說明中國衛(wèi)生總費(fèi)用太少了。所以，在21世紀(jì)初相當(dāng)長的一段時間，衛(wèi)生總費(fèi)用應(yīng)該繼續(xù)保持發(fā)展勢頭。中國衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)量規(guī)模不是需要控制，而是需要擴(kuò)大。第二，這是宏觀結(jié)論，不是微觀結(jié)論。在微觀上，由于經(jīng)濟(jì)政策失誤，制度和體制不順，一部分衛(wèi)生資源配置使用不當(dāng)，效率低下，并使衛(wèi)生費(fèi)用正?；I資渠道不暢，非正常渠道泛濫成災(zāi)。第三，要控制的和要大幅度增加的需求和費(fèi)用：要控制的是那些不必要的誘導(dǎo)需求，要擴(kuò)大的是滿足居民有就醫(yī)意愿但是由于缺乏支付能力而受到抑制的基本醫(yī)療需求；要控制的是存在市場化傾向的那些掛羊頭賣狗肉的名不副實(shí)的城市公立醫(yī)院的費(fèi)用，要大幅度增加的是提供公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用、疾病控制和婦幼保健費(fèi)用、轉(zhuǎn)移支付給弱勢人口的醫(yī)療救治費(fèi)用、合作醫(yī)療費(fèi)用。因此，公共衛(wèi)生健康投資不是較高而是較低，必須大大增加。病人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)需要降低，要通過增加對弱勢病人的公共衛(wèi)生投入即醫(yī)療救治費(fèi)用和合作醫(yī)療費(fèi)用的辦法來降低他們的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二中國衛(wèi)生投入的績效評價還要確認(rèn)一下，中國衛(wèi)生投入的績效是否低下？衛(wèi)生投入的績效就是衛(wèi)生的投入產(chǎn)出比。和計劃經(jīng)濟(jì)時期比較，我國衛(wèi)生的貨幣投入產(chǎn)出比明顯下降。1979年，我們這些做了22年助教的知識分子每個月的工資只有62元；今天剛剛大學(xué)畢業(yè)的醫(yī)師月工資1000元，我們的學(xué)生做醫(yī)院的教授月收入8000元，執(zhí)筆人的侄女做醫(yī)院會計師月收入3000元。總之，貨幣價值上名義的投入產(chǎn)出比肯定比1979年差。即使這樣，我們的學(xué)子仍然不斷外流，去了美國和歐洲，不回來了。什么道理？就是那里的衛(wèi)生投入績效比中國低得多。執(zhí)筆人的表弟在美國做醫(yī)師，年薪20萬美元，掛一個號200美元。所以，對中國衛(wèi)生投入的績效降低要做具體分析。對中國計劃經(jīng)濟(jì)時期的衛(wèi)生工作績效也要做歷史的實(shí)事求是的分析。我們不希望回到一根銀針、一把草藥和大學(xué)畢業(yè)生46元工資的時代。第一，貨幣價值的評價需要注意時間的可比性。計劃經(jīng)濟(jì)時期，公立醫(yī)院收費(fèi)價格明顯不合理，補(bǔ)償不足，賠本經(jīng)營。政府用差額補(bǔ)助解決這個問題的同時造成醫(yī)院不計成本，不講效率。賠本經(jīng)營，靠吃國有資本的老本過日子。為了解決這個問題，醫(yī)院收費(fèi)價格的調(diào)整是正確的和必要的，由此引起衛(wèi)生總費(fèi)用貨幣價值的變化不是真實(shí)價值變化，而是名義價值變化，需要加以修正才具有可比性。上世紀(jì)90年代我國通貨膨脹。物價部門為了控制物價指數(shù)提高，不同意醫(yī)院隨物價變動而變動醫(yī)療收費(fèi)價格；90年代末，我國市場需求不足，物價疲軟，物價部門鼓勵醫(yī)療收費(fèi)價格提高。一個低一個高。其造成的衛(wèi)生總費(fèi)用價值在名義上的變化需要調(diào)整才具有可比性。計劃經(jīng)濟(jì)時期，知識分子是臭老九，休想實(shí)現(xiàn)知識和本領(lǐng)的價值。市場經(jīng)濟(jì)時期，知識加本領(lǐng)是人才資本，管理者才能受到社會承認(rèn)。由此引起貨幣價值的變化具有積極意義，不像藥品價格，這里不存在虛高定價，而存在虛低定價。由此引起的貨幣價值變動要加以修正。執(zhí)筆人曾經(jīng)承擔(dān)一個科研項目，設(shè)計醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用資源的價格指數(shù)。可惜各省醫(yī)療收費(fèi)價格不規(guī)范，不能開展價格指數(shù)的試點(diǎn)?，F(xiàn)在，陜西開展了醫(yī)療收費(fèi)價格系統(tǒng)改革，可以設(shè)計醫(yī)療價格平減指數(shù)。沒有做好上述調(diào)整就要用虛假的名義價值評價衛(wèi)生總費(fèi)用績效似乎不適宜。希望能從世界衛(wèi)生組織那里再申請經(jīng)費(fèi)，做好總費(fèi)用名義價值和真實(shí)價值的合理調(diào)整以后，再來確切討論入產(chǎn)出績效評價。第二，對健康指標(biāo)的評價也要具體分析。期望壽命的影響因素很多，衛(wèi)生工作只是影響因素之一。不能簡單地說，期望壽命降低了，就是衛(wèi)生工作績效差。說一個笑話，現(xiàn)在的基層官員“怕生不怕死”。生育指標(biāo)絕對不能突破，突破了一票定終生，官員下崗。要革命就要有犧牲，死人的事情是經(jīng)常發(fā)生的。醫(yī)院天天病死人，和我縣長局長沒有關(guān)系。所以，領(lǐng)導(dǎo)對嬰兒死亡率和期望壽命指標(biāo)不重視。還有，嬰兒死亡率和期望壽命指標(biāo)不好計算。如果讓縣長領(lǐng)導(dǎo)去算嬰兒死亡率，肯定年年下降，成績很大。期望壽命指標(biāo)的關(guān)鍵是嬰兒死亡率，嬰兒死亡率下來，期望壽命就上去。一個嬰兒死了，首先要判斷他是否有生命現(xiàn)象。就是說，這個人是否生出來了？有的嬰兒生出來就死了，沒有上戶口。算不算一例死亡？如果算一例死亡，嬰兒死亡率的分母和分子如何處理才能夠保持一致性？世界銀行中國衛(wèi)生部門項目專家請執(zhí)筆人幫他們設(shè)計項目調(diào)查提綱，開工作會議時基層的同志問，我們那里的嬰兒死亡率指標(biāo)有好幾個，用哪個？執(zhí)筆人說，哪個高用哪個，婦幼衛(wèi)生處的高，就用婦幼衛(wèi)生處的。過去，衛(wèi)生部計劃財務(wù)司統(tǒng)計處長是什么水平，現(xiàn)在衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任是什么水平？現(xiàn)在社會醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)進(jìn)展很快，進(jìn)展的結(jié)果之一是指標(biāo)的計算越來越科學(xué)準(zhǔn)確，嬰兒死亡率就是下不去，期望壽命就是上不來，啞巴吃黃連，有苦說不出。只能說過去的計算沒有錯，今天的計算也沒有錯。這種話當(dāng)然要內(nèi)外有別。第三，責(zé)任問題各就各位。過去婦幼司鼓勵創(chuàng)收，把婦幼保健機(jī)構(gòu)向育嬰醫(yī)院發(fā)展，嚴(yán)重削弱預(yù)防保健和健康促進(jìn)類的婦幼保健工作。對此，財政部門也有責(zé)任，就是把婦幼機(jī)構(gòu)定義為差額預(yù)算單位，迫使他們創(chuàng)收。還有兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率的問題。這兩個指標(biāo)衛(wèi)生部門的責(zé)任比較大：兒童死亡原因主要是呼吸道、消化道急病搶救不及時；孕產(chǎn)婦死亡的主要問題是婦幼保健工作產(chǎn)前產(chǎn)后訪視“不到位”；高危孕產(chǎn)婦住院分娩不落實(shí)；基層婦幼保健人員素質(zhì)差，待遇低；政府投入嚴(yán)重不足。三中國公共衛(wèi)生的投入和產(chǎn)出實(shí)事求是地說，政府公共衛(wèi)生投入，一方面是投入嚴(yán)重不足；另一方面是資源利用效率差。就是又窮又浪費(fèi)。先看投入不足（見表1-1）。從中國衛(wèi)生總費(fèi)用項目組的測算結(jié)果可以看出，在衛(wèi)生總費(fèi)用、私人衛(wèi)生費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值比重逐年增加的情況下，公共衛(wèi)生費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重在上世紀(jì)90年代不斷下降，本世紀(jì)開始有所上升，但是仍然沒有達(dá)到1990年的水平。表1-1中國衛(wèi)生總費(fèi)用測算結(jié)果（按照WHO口徑）可以看出，私人衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從1990年的79.55%上升為2003年的86.37%，按照世界衛(wèi)生組織的口徑，我國衛(wèi)生總費(fèi)用有十分明顯的私有化和“市場化”趨勢。他們不了解我們的企業(yè)過去是公立的，現(xiàn)在是混合所有制，按照他們的分類體系，屬于準(zhǔn)公立部門；我們的職工應(yīng)該繳納的醫(yī)療費(fèi)用大部分是企業(yè)支付，個人賬戶的費(fèi)用也是企業(yè)支付。把中國的社會保險費(fèi)用歸入私人衛(wèi)生費(fèi)用不符合中國國情，夸大了中國衛(wèi)生部門市場化私有化的程度。我們的學(xué)者要具體分析中國國情。不過，從另外的角度出發(fā)，把政府衛(wèi)生支出認(rèn)為是公共衛(wèi)生健康投資，把社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出看成是疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)卻很有新意。政府的公共衛(wèi)生投入是健康投資，它的經(jīng)濟(jì)效益可以用疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕來衡量。政府公共衛(wèi)生投入的一部分用于疾病控制和健康促進(jìn)，其結(jié)果是減少疾病的發(fā)病率、患病率和死亡率，可以表現(xiàn)為個人和社會疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕。政府公共衛(wèi)生投入的另一部分用于轉(zhuǎn)移支付，通過合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)貧困人口醫(yī)療救助，直接減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；政府公共衛(wèi)生投入的一部分提供給公立醫(yī)院，同時加強(qiáng)財務(wù)管理，轉(zhuǎn)變其運(yùn)行機(jī)制，同樣可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（一）公立醫(yī)院是醫(yī)療為主，擴(kuò)大預(yù)防中國公共衛(wèi)生費(fèi)用中有相當(dāng)大的一部分分配到公立醫(yī)院。過去認(rèn)為，這些費(fèi)用補(bǔ)貼到了接受治療的病人身上，因此認(rèn)為相當(dāng)大的一部分群眾有病由于經(jīng)濟(jì)原因不去治療，是因?yàn)檫@些費(fèi)用補(bǔ)貼不到他們那里，而是補(bǔ)貼給了那些接受治療的高收入人口。執(zhí)筆人過去也曾經(jīng)持有相同的看法。最近討論這個問題，發(fā)現(xiàn)這種看法有片面性。我國公立醫(yī)院的任務(wù)是醫(yī)療為主，擴(kuò)大預(yù)防。我國二級醫(yī)院和衛(wèi)生院都承擔(dān)大量的公共衛(wèi)生工作，包括預(yù)防保健康復(fù)和健康教育。這些醫(yī)院都設(shè)置社會保健科室。（二）公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)成本我們的項目課題組經(jīng)常對公立醫(yī)院做費(fèi)用測算，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院從事的公共衛(wèi)生服務(wù)成本大約占它的總收入的5%。包括突發(fā)衛(wèi)生事件的處理、救險救災(zāi)的醫(yī)療服務(wù)、下鄉(xiāng)開展醫(yī)務(wù)活動、對政府各種會議提供保健服務(wù)、科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，還有病人經(jīng)濟(jì)困難造成的醫(yī)療欠費(fèi)，等等。此外，公立醫(yī)院職工的離退休費(fèi)用也是政府的責(zé)任，需要政府撥款。因此，公共衛(wèi)生費(fèi)用不等于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用。不要以為公共衛(wèi)生費(fèi)用就是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用。我國公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是技術(shù)指導(dǎo)，絕大部分公共衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和村衛(wèi)生室完成的。把公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用等同于公共衛(wèi)生費(fèi)用，不僅低估了中國政府承擔(dān)的公共衛(wèi)生責(zé)任，忽視了各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，而且過高地估計了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對中國公共衛(wèi)生工作的貢獻(xiàn)。（三）我國公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所支付的費(fèi)用表1-2反映了我國衛(wèi)生部門公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所支付的費(fèi)用，大家可以評估一下，就這么一點(diǎn)費(fèi)用能夠完成我國目前已經(jīng)開展的公共衛(wèi)生服務(wù)嗎？（四）項目費(fèi)用和機(jī)構(gòu)費(fèi)用由于過去我國財政條塊分割和對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行全額預(yù)算撥款留下的錯誤觀念，強(qiáng)化了按照機(jī)構(gòu)編制公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)項目預(yù)算時，不是以所要開展的公共衛(wèi)生服務(wù)項目的全部費(fèi)用為依據(jù)，而是以機(jī)構(gòu)本身的需要為依據(jù)，其結(jié)果是公共衛(wèi)生項目常常不能貫徹到底，申請經(jīng)費(fèi)的單位自身需要的滿足占主要地位，而提供經(jīng)費(fèi)的上級政府和國際組織則以為所有問題都已經(jīng)解決。表1-2中國衛(wèi)生部門公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用這是什么道理？農(nóng)村三項建設(shè)要求三配套，結(jié)果人員經(jīng)費(fèi)就不能落實(shí)，沒有人員經(jīng)費(fèi)保障的機(jī)構(gòu)和設(shè)備成為廢物。結(jié)核病防治規(guī)劃發(fā)現(xiàn)病人數(shù)總是達(dá)不到目標(biāo)，因此免費(fèi)提供的藥品到不了病人手中。什么問題？因?yàn)樨?fù)責(zé)監(jiān)督病人按時服藥的醫(yī)師費(fèi)用不能落實(shí)，防疫站不敢發(fā)現(xiàn)更多的病人。婦幼保健項目機(jī)構(gòu)房屋有了，機(jī)構(gòu)車輛有了，就是貧困人口高危孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩的費(fèi)用不落實(shí)，貧困家庭兒童消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)急診的醫(yī)療費(fèi)用不落實(shí)，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率、兒童死亡率、嬰兒死亡率等指標(biāo)目標(biāo)不可能實(shí)現(xiàn)。婦幼項目經(jīng)費(fèi)20萬元，房屋建設(shè)12萬元有了，車輛經(jīng)費(fèi)7萬元有了，就是1萬元的貧困人口醫(yī)療救治經(jīng)費(fèi)不能落實(shí)。什么道理？結(jié)核病防治規(guī)劃的藥費(fèi)、設(shè)備費(fèi)、車輛費(fèi)、督導(dǎo)費(fèi)都能夠到位，就是鄉(xiāng)村醫(yī)師那么一點(diǎn)面視下服藥的督導(dǎo)費(fèi)不能落實(shí)。什么道理？（五）機(jī)構(gòu)利益不能高于病人利益執(zhí)筆人做世界銀行第三個項目時，在西安做規(guī)劃預(yù)算。世界銀行貸款項目再三要求，不能以機(jī)構(gòu)利益和目標(biāo)為項目目標(biāo)，就是不容易落實(shí)。各地項目官員陽奉陰違，就是為了滿足機(jī)構(gòu)利益。這個問題不解決，中國公共衛(wèi)生費(fèi)用投入的效益不可能提高。給再多的錢也白扯。我們用中國衛(wèi)生總費(fèi)用核算小組的測算結(jié)果歸納出綜合反映我國公共衛(wèi)生投入的績效（見表1-3）。由于政府健康投資和社會個人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使用同一年份的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，可以在一定程度上反映我國衛(wèi)生改革和發(fā)展的成功和失誤。和一般的投入產(chǎn)出不同，衛(wèi)生部門的公共投入產(chǎn)出比是數(shù)值比較小的績效比較好。1990年是3.89，1995年、2000年分別上升為5.61和6.83，說明績效下降了。但是2002年以后，投入產(chǎn)出比呈現(xiàn)下降趨勢，說明經(jīng)濟(jì)效益提高了，但是仍然沒有恢復(fù)到1990年的水平。表1-3中國公共衛(wèi)生健康投資的經(jīng)濟(jì)效益我們使用衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所發(fā)布的數(shù)據(jù)，整理出1978～2003年我國公共衛(wèi)生健康投資的投入產(chǎn)出率變化趨勢，并對政府公共健康投入的增長率和居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增長率進(jìn)行比較。為了進(jìn)行時間序列分析，我們用國民生產(chǎn)總值平減指數(shù)對各年的數(shù)據(jù)進(jìn)行時間可比性的處理。（見圖1-2）圖1-2我國公共衛(wèi)生健康投資的投入產(chǎn)出比從圖1-2可見，1978～1987年我國公共衛(wèi)生健康投資的投入產(chǎn)出率呈平穩(wěn)下降趨勢，說明政府衛(wèi)生健康投資績效穩(wěn)步提高；從1987年開始，我國公共衛(wèi)生健康投資的投入產(chǎn)出率迅速提升，到2