中國農(nóng)村特困人口醫(yī)療救助-世界銀行貸款衛(wèi)生Ⅷ項目的嘗試與經(jīng)驗

2003～2004年中國農(nóng)村特困人口醫(yī)療救助世界銀行貸款衛(wèi)生Ⅷ項目的嘗試與經(jīng)驗

世界銀行貸款衛(wèi)生Ⅷ項目中的特困人口醫(yī)療救助計劃（MedicalFinancialAssistance，簡稱MFA），是我國首次由政府出資對農(nóng)村特困家庭提供基本衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療救助項目。該項目于1998年啟動實施，覆蓋了我國中西部的7個省（市）中71個項目縣的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村。衛(wèi)生Ⅷ項目的MFA是利用項目省、市、縣政府的項目配套資金，以縣為單位建立了“特困人口醫(yī)療救助基金”，采取“政府購買衛(wèi)生服務(wù)”的方式向項目縣農(nóng)村的特困人口提供減免醫(yī)藥費用的基本衛(wèi)生服務(wù)。截止到2003年11月份，已經(jīng)對項目縣1181個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的184130戶特困家庭的1174827人開展了醫(yī)療救助，覆蓋率達(dá)4.02%。衛(wèi)生Ⅷ項目MFA的實施，為探索提高我國農(nóng)村貧困人群衛(wèi)生服務(wù)的可及性，改善其健康狀況進(jìn)而促進(jìn)脫貧和在中國建立對貧困人群的醫(yī)療救助制度提供了寶貴的實踐經(jīng)驗。一衛(wèi)生Ⅷ項目MFA的設(shè)計背景1.農(nóng)民缺少健康保障制度覆蓋，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制的改革，人民公社的解體，農(nóng)民曾有過的醫(yī)療保障制度——合作醫(yī)療受到巨大沖擊。到1998年合作醫(yī)療在全國農(nóng)村僅覆蓋了6.57%的農(nóng)業(yè)人口。在這個時期，從中央到地方各級政府和衛(wèi)生主管部門下了很大的氣力抓農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重建，許多研究機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校在不同的地區(qū)特別是貧困地區(qū)，開展了多種形式的合作醫(yī)療試驗研究，力圖使合作醫(yī)療能夠再度得以廣泛的推廣，但都沒能取得預(yù)期效果。進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來，農(nóng)村醫(yī)療費用增長過快對于沒有醫(yī)療保障制度覆蓋的貧困農(nóng)民來說，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日趨加重以至難以承受。1998年農(nóng)民次均門診醫(yī)藥費用為44.70元，間接費用也需4元，比1993年增長了31.2%，而且越是貧困地區(qū)增長速度越快（達(dá)39.9%）；次均住院費用為1532元，間接費用為324元，比1993年增長20.1%，農(nóng)民較為普遍存在的自我醫(yī)療如自購藥品等費用未含在內(nèi)。1993年全國農(nóng)民人均純收入為921.62元，醫(yī)藥費支出為27.17元，到1999年農(nóng)民人均純收入為2208.83元，醫(yī)藥費支出為70.02元，人均純收入增長了139.7%，而醫(yī)藥費增長了157.7%，醫(yī)藥費的上漲超過了農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的增長。2.貧困人口衛(wèi)生服務(wù)利用嚴(yán)重不足，健康狀況差日趨加重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重地影響了農(nóng)民特別是貧困農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的利用。據(jù)第二次國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查結(jié)果：1998年農(nóng)村兩周就診率為164.6‰，就診者占病人總數(shù)的67.12%，未就診者占病人總數(shù)32.88%。對未就診主要原因分析表明經(jīng)濟(jì)困難占36.02%。[1]隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及農(nóng)民生活水平的提高，農(nóng)村居民健康水平也有所提高。全國農(nóng)村嬰兒死亡率從1991年的58‰下降到1997年的37.7‰，農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率從1990年的114.9/10萬下降到1997年的80.4/10萬。但是，嬰兒死亡率、期望壽命、傳染病發(fā)病率等主要健康指標(biāo)在不同的地區(qū)和收入不同的人群中是不同的，其間存在較大差異。將全國農(nóng)村居民按人均年收入水平分成四等份降序排列，其中經(jīng)濟(jì)收入最低的1/4（貧困）人群的嬰兒死亡率和傳染病發(fā)病率都明顯高于其他收入較高的人群；而人均期望壽命則明顯低于其他經(jīng)濟(jì)收入較高的人群（見表1）。表1按收入四等份分列的農(nóng)村健康狀況（1993年）世界銀行衛(wèi)生Ⅷ項目地區(qū)調(diào)查資料顯示：貧困人口的健康狀況遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于非貧困人口。貧困地區(qū)居民的兩周患病率是全國農(nóng)村平均水平的1.6倍，兩周患病天數(shù)是全國農(nóng)村平均水平的1.95倍，因病休工天數(shù)是全國農(nóng)村平均水平的2.1倍，臥床天數(shù)比全國農(nóng)村同期家庭衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果高出1.74倍。農(nóng)村貧困地區(qū)特困家庭的兩周患病率、兩周患病天數(shù)、兩周休工天數(shù)和兩周臥床天數(shù)均明顯高于全國水平。與此同時，貧困人口慢性病患病率是全國平均水平的2.9倍，是全國農(nóng)村平均水平的2.2倍。貧困人口不僅患病率高，而且患病的嚴(yán)重程度也明顯高于其他人群。[2]經(jīng)濟(jì)貧困和醫(yī)療費用的持續(xù)上漲嚴(yán)重影響了貧困農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的利用，許多患者應(yīng)住院而未住院，應(yīng)就診而未就診，結(jié)果小病拖成大病、重病，極大地危害了健康，而不良的健康狀況又影響到勞動生產(chǎn)能力，并給他們個人及家庭在經(jīng)濟(jì)上帶來嚴(yán)重的損失。健康的損傷成為中國農(nóng)村貧困人口致貧的主要原因，其結(jié)果導(dǎo)致這些貧困人口陷入“因貧致病、因病致貧”的惡性循環(huán)之中。3.貧困人口醫(yī)療救助是阻斷因貧致病、因病致貧惡性循環(huán)的有效手段以往各級政府和社會各界的衛(wèi)生扶貧投入大多把對貧困地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)作為重點。然而，健康損傷是農(nóng)民致貧返貧的重要成因，而貧困人口由于經(jīng)濟(jì)困難無法獲得基本衛(wèi)生服務(wù)又是導(dǎo)致健康損傷的主要因素。如果扶貧工作僅僅提高了貧困地區(qū)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)供給能力，而不從根本上解決貧困人口對基本衛(wèi)生服務(wù)的獲得，那么，不但新增衛(wèi)生資源得不到有效利用，而且以提高貧困農(nóng)民整體健康水平為目的的衛(wèi)生扶貧最終目的也將難以實現(xiàn)。綜上所述，健康損傷是導(dǎo)致農(nóng)村貧困人口致貧的主要原因之一，貧困人口對衛(wèi)生服務(wù)利用水平低下是影響健康的最重要因素，經(jīng)濟(jì)困難無力支付高額的醫(yī)療費用是影響貧困人口利用衛(wèi)生服務(wù)的最大障礙。通過實施貧困人口醫(yī)療救助建立起經(jīng)濟(jì)上可以負(fù)擔(dān)且具有可持續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)提供及籌資方案，以減少貧困人口獲得基本衛(wèi)生服務(wù)的籌資障礙，是阻斷“因病致貧、因貧致病”的惡性循環(huán)，從而達(dá)到提高農(nóng)村貧困人口對衛(wèi)生服務(wù)可及性進(jìn)而改善其健康狀況的有效途徑。[3]二衛(wèi)生Ⅷ項目簡介衛(wèi)生Ⅷ項目的全稱為：世界銀行貸款《加強(qiáng)中國農(nóng)村貧困地區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)項目》，由于這是我國利用世界銀行貸款開展的第八個衛(wèi)生項目，故簡稱衛(wèi)生Ⅷ項目。項目于1998年10月開始實施，按原計劃將于2005年6月結(jié)束，項目期6年余。該項目在河南、山西、安徽、青海、甘肅、貴州和重慶6省1市的71個國家級/省級貧困縣實施，覆蓋3178萬農(nóng)村人口，總投資10684萬美元，其中世界銀行信貸資金7000萬美元，國內(nèi)配套資金3684萬美元。1999年7月，衛(wèi)生Ⅷ項目獲得了英國國際發(fā)展部1501.4萬英鎊的贈款支持，即英國國際發(fā)展部資助的“衛(wèi)生Ⅷ支持性項目”（以下簡稱H8SP項目）。衛(wèi)生Ⅷ項目致力于加強(qiáng)中國農(nóng)村貧困地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供能力，提高居民對衛(wèi)生服務(wù)利用水平，保證當(dāng)?shù)鼐用瘾@得基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，從而改善貧困地區(qū)人民群眾的健康水平。項目主要包括A～D4個領(lǐng)域的內(nèi)容：（A）規(guī)劃、管理與機(jī)構(gòu)發(fā)展：A1衛(wèi)生資源規(guī)劃；A2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)；A3管理信息系統(tǒng)。（B）改善衛(wèi)生服務(wù)：B1改善服務(wù)提供系統(tǒng)；B2重點衛(wèi)生干預(yù)措施。（C）建立健全合作醫(yī)療保健制度與特困人口醫(yī)療救助：C1合作醫(yī)療；C2特困人口醫(yī)療救助。（D）項目的協(xié)調(diào)與支持性活動。特困人口醫(yī)療救助計劃是衛(wèi)生Ⅷ項目C領(lǐng)域的第二部分內(nèi)容。由于資金所限，本項目未能覆蓋項目地區(qū)的全部（貧困線以下的）貧困人口，而是在項目地區(qū)篩選占項目縣農(nóng)業(yè)人口5%的特困人群實施醫(yī)療救助。三特困人口醫(yī)療救助的目標(biāo)特困人口醫(yī)療救助是我國首次利用衛(wèi)生Ⅷ項目世行貸款的國內(nèi)配套資金部分，設(shè)立特困人口醫(yī)療救助基金，采取政府購買服務(wù)的方式、以家庭為單位開展的特困人口醫(yī)療救助計劃。該計劃旨在保證貧困人口能夠享受到減免費用的基本衛(wèi)生服務(wù)，從而提高特困人口的衛(wèi)生服務(wù)利用能力，改善其健康水平，在一定程度上緩解農(nóng)村因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。與此同時，為未來國家建立貧困人口醫(yī)療救助制度提供理論與實踐依據(jù)，其具體目標(biāo)為：①通過推行特困人口醫(yī)療救助計劃，到項目后期使占項目縣農(nóng)業(yè)總?cè)丝?%（或以上）的特困人口享受到減免費用的基本衛(wèi)生服務(wù)。②通過本項目的實施，在貧困地區(qū)農(nóng)村建立可持續(xù)性的特困人口醫(yī)療救助機(jī)制，以便在非項目地區(qū)推廣，進(jìn)而為我國政府制定全國性的農(nóng)村特困人口醫(yī)療救助政策提供可靠的依據(jù)。四特困人口醫(yī)療救助服務(wù)包1.預(yù)防保健服務(wù)①特困家庭孕產(chǎn)婦享受免費的婦女孕產(chǎn)期保健服務(wù)。②特困家庭孕產(chǎn)婦享受免費的住院分娩服務(wù)。③特困家庭的7歲以下兒童享受免費的計劃免疫服務(wù)。即按免疫程序免費全程接種五種疫苗（麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、白百破混合制劑、卡介苗和乙肝疫苗），預(yù)防七種（麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、百日咳、破傷風(fēng)、結(jié)核病和乙型肝炎）疾病。2.享受常見病住院醫(yī)療費用的40%～80%補(bǔ)償①補(bǔ)償范圍。項目縣向救助對象提供常見病和多發(fā)病的住院費用補(bǔ)償。項目縣可根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況制定除外病種，如器官移植、打架斗毆、有第三方負(fù)責(zé)的交通事故等情況，不在特困人口醫(yī)療救助的住院醫(yī)藥費用補(bǔ)償范圍之內(nèi)。但項目縣確定的除外病種明確寫入項目縣的特困人口醫(yī)療救助實施計劃中，報省項目辦審批。②住院費用補(bǔ)償比例。本項目原則上要求各項目縣對住院治療的費用補(bǔ)償比為40%～80%，對在不同級別的定點醫(yī)院住院，其補(bǔ)償比例可有所不同。具體補(bǔ)償比由項目縣自行確定。如遇特殊情況，項目縣還可在資金允許的情況下對個別確無能力交納醫(yī)藥費用的救助對象提高補(bǔ)償比例直至給予100%的救助補(bǔ)償，但各項目縣必須專門制定特殊情況的界定標(biāo)準(zhǔn)（如救助對象系無任何經(jīng)濟(jì)收入來源和無勞動能力的五保戶等等）和嚴(yán)格的審批措施以杜絕不符合條件的人員享受高額醫(yī)藥費用補(bǔ)償。3.全額支付合作醫(yī)療及其他形式醫(yī)療保障制度的入保金在項目地區(qū)開展合作醫(yī)療或推行其他面對全體農(nóng)民的醫(yī)療保障制度時，特困救助家庭加入合作醫(yī)療或其他醫(yī)療保障制度的入保金應(yīng)由特困人口醫(yī)療救助基金全額資助。特困救助家庭成員就醫(yī)時應(yīng)首先享受合作醫(yī)療或其他醫(yī)療保障制度提供的減免服務(wù)，當(dāng)其補(bǔ)償?shù)姆秶捅壤陀谔乩丝卺t(yī)療救助計劃時，差額部分由縣項目辦按照特困人口醫(yī)療救助計劃的補(bǔ)償比例由醫(yī)療救助基金給予補(bǔ)齊。4.H8SP試點項目縣的補(bǔ)充醫(yī)療救助由英國國際發(fā)展部贈款支持的H8SP試點項目縣（10個項目縣的部分試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)）增加了如下醫(yī)療救助內(nèi)容：①常見病門診醫(yī)療費用補(bǔ)償。根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，在交通不便、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備開展住院服務(wù)的邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)對特困人口開展門診醫(yī)療救助，其補(bǔ)償比例在40%～65%，一些項目縣還可在資金允許的情況下對個別確無能力交納醫(yī)藥費用的救助對象提高補(bǔ)償比例直至給予100%的救助補(bǔ)償。②提高M(jìn)FA救助覆蓋面。在特困人口比重較高的部分H8SP試點縣，利用英國國際發(fā)展部贈款，將MFA覆蓋率在5%的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大到11%的特困人口。③試點項目縣提高常見病住院補(bǔ)償比例。H8SP試點項目縣還將常見病住院醫(yī)療費用補(bǔ)償比例提高至80%～85%，其中婦女和女童的補(bǔ)償比例要高于一般救助對象5%。如遇特殊情況，項目縣還可對個別確無能力交納醫(yī)藥費用的救助對象提高補(bǔ)償比例直至給予100%的救助補(bǔ)償。④開展兒童常見病醫(yī)療補(bǔ)償。在一些衛(wèi)生Ⅷ項目縣，對特困家庭中的12歲以下兒童患肺炎、呼吸道感染、腹瀉以及胃腸道感染給予藥品費用的100%補(bǔ)償，但其可享受補(bǔ)償?shù)乃幤非鍐斡墒〖夗椖哭k統(tǒng)一制定頒布。⑤就診交通費用補(bǔ)償。H8SP試點項目縣對距離定點醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)的山區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)的救助對象可以考慮補(bǔ)償一定金額的就診交通費用。各項目縣應(yīng)根據(jù)本縣實際情況制定明確的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。五特困人口醫(yī)療救助的資金籌集衛(wèi)生Ⅷ項目的特困人口醫(yī)療救助基金由項目地區(qū)?。ㄊ校?、地（市）和縣級政府從項目配套經(jīng)費中安排，其中省級資金應(yīng)占總特困人口醫(yī)療救助基金50%或以上。項目縣不得將籌資金額分解到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，更不得向醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)分?jǐn)?。項目計劃籌資額應(yīng)滿足6年的項目執(zhí)行期的特困人口醫(yī)療救助需求。此外，項目要求各省、市、縣積極挖掘資金來源，利用國家農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助資金和發(fā)動社會力量對農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助基金捐資，建立多渠道、多元化可持續(xù)籌資機(jī)制。在項目初期，為了保證醫(yī)療救助籌資計劃的落實，中央項目辦（衛(wèi)生部國外貸款辦公室）將項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的土建工程開工審批與特困救助的實施工作捆綁起來，即項目縣必須做到特困人口醫(yī)療救助計劃已經(jīng)實施，中央項目辦才予以辦理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院土建開工審批手續(xù)。各項目縣在申請土建時由縣項目辦提出書面申請，經(jīng)省級項目辦審核報請中央項目辦審批，書面申請必須附有以下資料：①縣級政府出具的對本縣特困人口醫(yī)療救助籌集資金的承諾證明；②建立專用賬戶（要有人民銀行出具的特困人口醫(yī)療救助專用賬戶的開戶證明）；③省、縣兩級項目辦主任簽字的特困人口醫(yī)療救助已經(jīng)開展的證明；④應(yīng)籌集到的資金已經(jīng)撥入專用賬戶（出示開戶銀行出具的轉(zhuǎn)賬單）；⑤特困家庭已經(jīng)領(lǐng)到《特困人口醫(yī)療救助卡》并可以持證獲得醫(yī)療救助。六特困家庭的界定在縣政府領(lǐng)導(dǎo)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)貧困家庭的選定工作。該項工作以村為單位進(jìn)行，由于農(nóng)民家庭人均純收入較難測定，不能以其作為選定貧困家庭的依據(jù)，為使確屬本村內(nèi)最貧困的家庭得到醫(yī)療救助，由村民委員會對本村家庭貧困狀況調(diào)查摸底，根據(jù)家庭貧困程度排隊，提出擬救助的最貧困家庭名單，經(jīng)群眾民主評議通過并張榜公布以后，報鄉(xiāng)政府審核、經(jīng)縣政府批準(zhǔn)。在獲得縣級政府批準(zhǔn)后在村內(nèi)再次張榜公布?？h政府向特困家庭頒發(fā)“特困人口醫(yī)療救助卡”。特困家庭的全體成員均可憑卡享受減免醫(yī)藥費用的基本衛(wèi)生服務(wù)。縣政府每隔1～2年開展一次救助對象資格審核，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入情況對救助對象進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以確保最貧困的家庭得到有效的醫(yī)療救助。七補(bǔ)償與支付1.特困人口醫(yī)療救助的需方補(bǔ)償MFA采取了醫(yī)療救助基金與特困家庭按比例共同付費制方式進(jìn)行補(bǔ)償，縣級項目辦還制定了家庭補(bǔ)償年度最高限額。從費用的補(bǔ)償形式上，為了減輕特困人口就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，簡化補(bǔ)償手續(xù)，主要采取直接減免制。救助對象在接受醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)時只按規(guī)定交納自己需付的醫(yī)藥費用，其余費用由醫(yī)院與縣項目辦結(jié)算。MFA的籌資與補(bǔ)償模式如圖1所示。2.MFA對醫(yī)療救助定點醫(yī)院的支付方式衛(wèi)生Ⅷ項目的MFA采取選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（中心衛(wèi)生院）和縣級醫(yī)院為定點醫(yī)院，以政府購買醫(yī)療救助服務(wù)的方式向特困人口實施醫(yī)療救助。在實施醫(yī)療救助計劃時，對供方（定點醫(yī)院）的管理是特困人口醫(yī)療救助中較為復(fù)雜的環(huán)節(jié)。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，在對醫(yī)療救助的供方的費用控制中采用了制度約束、機(jī)制激勵相結(jié)合進(jìn)行管理。MFA在制度約束方面主要是從規(guī)范供方的醫(yī)療服務(wù)行為入手，通過簽訂服務(wù)合同的方式進(jìn)行管理。在項目地區(qū)采取了實施基本用藥目錄、診療規(guī)范及日常的檢查、監(jiān)督管理等策略；在機(jī)制激勵方面采取調(diào)整對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用支付的方式，用經(jīng)濟(jì)風(fēng)險激勵供方有效提供服務(wù)。圖1MFA的籌資與補(bǔ)償模式在特困家庭的成員到定點醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)時，其醫(yī)療費用采取直接減免，即病人只需支付自負(fù)部分的費用，而減免的費用由定點醫(yī)院向縣項目辦申請補(bǔ)償。其補(bǔ)償?shù)姆绞郊粗Ц斗绞礁鶕?jù)服務(wù)內(nèi)容不同主要采用了3種不同方式，即在住院服務(wù)及門診服務(wù)中選擇單元付費制或采取按項目付費制；計劃免疫和婦女孕產(chǎn)期保健（產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視）采取按人頭付費制；產(chǎn)婦住院分娩采用了按單病種定額付費制。①住院按單元付費。病人每住一次醫(yī)院無論時間長短均視為一個住院單元，縣項目辦對每個單元補(bǔ)助固定金額，救助對象住院治療時按補(bǔ)償比例交納實際發(fā)生費用金額的自負(fù)部分費用，其余部分盈虧均由定點醫(yī)院自負(fù)。從而調(diào)動醫(yī)院積極主動地控制醫(yī)療費用，同時也降低了管理成本。在推行這一支付方式的同時，為了防止定點醫(yī)院只愿收治輕病人不愿收治重病人以及病人未治愈提前出院的傾向，MFA采取了以下策略：一是要根據(jù)以往的服務(wù)收費水平和特困人群的患病情況科學(xué)測算、合理制定住院或門診的單元費用標(biāo)準(zhǔn)。二是建立嚴(yán)格的檢查監(jiān)督方法和經(jīng)濟(jì)處罰辦法，以防止定點醫(yī)院推諉病人和減少服務(wù)等犯規(guī)行為。三是縣級項目辦建立民主監(jiān)督制度和救助對象投訴制度，設(shè)立專人負(fù)責(zé)對定點醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和費用控制進(jìn)行監(jiān)管。②按服務(wù)項目付費?？h項目辦按照救助對象在定點醫(yī)院接受的醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和數(shù)量發(fā)生額，對定點醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。為了防止定點醫(yī)院誘導(dǎo)病人過度消費，縣項目辦采取了以下措施：一是嚴(yán)格執(zhí)行《基本藥物目錄》和診療規(guī)范，同時制定相應(yīng)的基本藥物目錄外藥品的費用所占的最高限量（一般為15%左右）。對違反規(guī)定者制定明確的處罰規(guī)定。二是建立嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)和收費登記、審核和現(xiàn)場抽查制度，并固定專人對定點醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督管理。③按病種定額付費。將孕產(chǎn)婦住院病人按診斷分為平產(chǎn)和難產(chǎn)兩組，每組又根據(jù)就診醫(yī)院的級別不同（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院）和是否有并發(fā)癥分別制定了包干價格，在產(chǎn)婦出院后由縣項目辦一次性向醫(yī)院支付費用。八項目的管理1.MFA項目組織和管理為了加強(qiáng)整個項目的管理工作，中央和各項目省、市、縣均成立了有衛(wèi)生、財政、計委、扶貧、民政等部門參加的項目領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)了項目管理辦公室（中央項目辦設(shè)在衛(wèi)生部國外貸款辦公室，各省、市、和縣級項目辦設(shè)在衛(wèi)生廳、局）。中央項目辦在國內(nèi)聘請了專家，分領(lǐng)域成立了專家組（MFA為C2領(lǐng)域?qū)＜医M），省、市級項目辦聘請了特困人口醫(yī)療救助專家。專家負(fù)責(zé)所轄項目地區(qū)的MFA項目設(shè)計、技術(shù)咨詢和協(xié)助項目辦對項目實施監(jiān)督管理。項目設(shè)計階段由中央項目辦制定了《特困人口醫(yī)療救助計劃與實施指導(dǎo)原則》，各項目縣根據(jù)指導(dǎo)原則制定《特困人口醫(yī)療救助實施計劃》及年度工作計劃。各級項目管理機(jī)構(gòu)明確了項目相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和人員的職責(zé)，制定了包括MFA項目管理工作制度、醫(yī)療救助基金管理制度、監(jiān)督審計制度、醫(yī)療質(zhì)量控制制度和特困家庭的投訴制度等，加強(qiáng)對MFA的監(jiān)督和管理。中央項目辦、世界銀行和英國國際發(fā)展部每半年聯(lián)合對項目地區(qū)開展一次全面的檢查和督導(dǎo)。省、市項目辦組織管理人員和技術(shù)人員定期對MFA實施情況開展自上而下的經(jīng)常性的監(jiān)督管理，以保證MFA項目工作能夠按照計劃如期實施和完成。2.MFA項目的外部監(jiān)督為了確保MFA項目實施的正確性和公平性，項目專門設(shè)計了經(jīng)常開展的外部監(jiān)督活動。項目的外部監(jiān)督主要由項目管理系統(tǒng)之外的組織或人員對MFA實施情況進(jìn)行監(jiān)督。此類監(jiān)督包括聘請人大、政協(xié)進(jìn)行視察，組織由社區(qū)居民代表和特困人群代表參加的民主監(jiān)督小組定期開展監(jiān)督活動。項目還專門制定了MFA投訴制度。村民如對特困家庭評選結(jié)果有異議、救助對象在接受醫(yī)療救助服務(wù)中與定點機(jī)構(gòu)發(fā)生糾紛或?qū)Ψ?wù)不滿意時，可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或縣項目辦公室投訴。項目辦將投訴電話、地址印刷在特困人口醫(yī)療救助卡上，并在MFA宣傳單、公示榜上加以注明。各縣項目辦還制定出具體的投訴管理制度，做到投訴有詳細(xì)記錄，并在接到投訴后15個工作日內(nèi)將調(diào)查處理結(jié)果通知投訴人，對問題較嚴(yán)重的在問題解決后還要對投訴者進(jìn)行回訪，以了解投訴者的滿意程度。九救助效果與評價截止到2003年11月份，衛(wèi)生Ⅷ項目MFA已經(jīng)對71個項目縣的1174827人開展了醫(yī)療救助，覆蓋率達(dá)到項目地區(qū)農(nóng)業(yè)總?cè)丝诘?.02%，特困人口醫(yī)療救助受益及補(bǔ)償情況見表2。表2特困人口醫(yī)療救助受益情況十主要經(jīng)驗和展望1.衛(wèi)生Ⅷ項目MFA設(shè)計與實施是成功的衛(wèi)生Ⅷ項目的MFA采取利用特困人口醫(yī)療救助基金，以政府購買衛(wèi)生服務(wù)的方式實施救助是可行的。項目在服務(wù)包的設(shè)計、救助人群的民主界定和資金的使用管理方法是得當(dāng)?shù)?，促進(jìn)了MFA救助目標(biāo)的實現(xiàn)；項目的實施提高了項目地區(qū)特困人群的衛(wèi)生服務(wù)的利用水平；減少了特困人群利用醫(yī)療服務(wù)的籌資障礙；提高了農(nóng)村貧困人口對衛(wèi)生服務(wù)的可及性，在一定程度上縮小了貧困人口與非貧困人口在衛(wèi)生服務(wù)利用上的差距。衛(wèi)生Ⅷ項目嘗試了3種確定衛(wèi)生資源投入方向和服務(wù)提供策略以保證弱勢群體獲得最基本衛(wèi)生服務(wù)的方式，即：①地域確定方式：在選定的貧困地區(qū)，投資衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，培訓(xùn)衛(wèi)生人員，提高服務(wù)提供能力和質(zhì)量；②服務(wù)確定方式：針對當(dāng)?shù)氐闹饕l(wèi)生問題，補(bǔ)貼重點衛(wèi)生干預(yù)，特別是預(yù)防服務(wù)；③家庭確定方式（MFA）：通過民主程序確定最貧困的家庭，為他們提供減免費用的基本衛(wèi)生服務(wù)。初步分析表明，在這3種方式中，MFA對改進(jìn)衛(wèi)生公平性的作用最強(qiáng)。受益人群是最需要服務(wù)而又最缺乏支付能力、最難于獲得服務(wù)信息的弱勢群體，保證他們得到基本衛(wèi)生服務(wù)，對改善人群總體健康水平的作用是很明顯的，也是政府的政治責(zé)任和全社會的道義責(zé)任。[4]2.衛(wèi)生Ⅷ項目的MFA救助模式體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度共濟(jì)的理念衛(wèi)生Ⅷ項目的MFA所創(chuàng)立的以縣為單位、政府利用“特困人口醫(yī)療救助基金”為特困人口購買衛(wèi)生服務(wù)的做法是能夠充分體現(xiàn)共濟(jì)原則和成本效果較好的正確選擇。這一做法可以使有限的資金盡可能得到充分的利用，促進(jìn)了特困人群對衛(wèi)生服務(wù)的利用。3.項目地區(qū)創(chuàng)建的供方動態(tài)管理是MFA有效實施的重要保障MFA的醫(yī)療救助服務(wù)是通過定點醫(yī)院來實現(xiàn)的，而醫(yī)院的行為是影響MFA資金能否得到有效利用、特困人口能否得到價格低廉的基本衛(wèi)生服務(wù)的主要因素。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，作為微觀經(jīng)濟(jì)主體的衛(wèi)生服務(wù)提供者，如果他們的行為不受任何約束，將有可能給消費者帶來不利影響。即使在有制度約束的環(huán)境中，如果存在制度上的不完善或?qū)λ麄兊谋O(jiān)督力度不大，他們也有可能在執(zhí)行制度時采取不規(guī)范行為，如：向有減免或補(bǔ)償?shù)幕颊弑M可能多的提供服務(wù)（包括不必要的服務(wù)），甚至誘導(dǎo)需求；通過減少單元服務(wù)、分解服務(wù)等方式在MFA的費用支付標(biāo)準(zhǔn)上“做文章”。至于MFA病人，由于醫(yī)療費用得到了一定的減免或補(bǔ)償，因而對價格的敏感性降低，支付同樣的貨幣能夠購買更多的醫(yī)療服務(wù)，因而使多利用、甚至過度利用成為可能，也為醫(yī)生誘導(dǎo)需求的實現(xiàn)提供了機(jī)會。供方為了自身的經(jīng)濟(jì)利益采取一些“不規(guī)范”行為問題的關(guān)鍵不在供方，而在于MFA管理方。一是約束供方的行為規(guī)則不完善，使之有“空”可鉆；二是缺乏監(jiān)督或監(jiān)