2022年醫(yī)學(xué)專題-新生兒外科常見病

新生兒外科(wàikē)常見病及護(hù)理要點(diǎn)新生兒外科(wàikē)劉豐麗第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、先天性食管閉鎖(bìsuǒ)及食管氣管瘺第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。基本概述：

在各種先天性食管閉鎖病例中約31~50%有合并畸形，其中包括有先天性心血管畸形、肛門直腸畸形、脊柱四肢及泌尿系統(tǒng)畸形。所以(suǒyǐ)先天性食管閉鎖及食管氣管瘺術(shù)后成活率不僅與食管閉鎖的類型有關(guān)，更與伴發(fā)畸形的嚴(yán)重程度、合并肺炎的輕重、患兒出生時(shí)的體重關(guān)系密切。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。發(fā)病(fābìng)原因：

胚胎初期食管與氣管均由原始前腸發(fā)生，二者為共同管。在5～6周時(shí)由中胚層生長(zhǎng)一縱嵴，將食管氣管分隔，腹側(cè)為氣管，背側(cè)為食管。隨之食管經(jīng)過(guò)一個(gè)實(shí)變階段，由管內(nèi)上皮細(xì)胞繁殖增生，使食管閉塞。以后管內(nèi)再出現(xiàn)空泡，互相融合，將食管再行貫通成空心管。這是所有消化道形成的特點(diǎn)。若胚胎在前8周內(nèi)發(fā)育(fāyù)不正常，空化不全可引起食管閉鎖，分隔不全可引起食管氣管瘺。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。分型：

按食管閉鎖的部位以及是否(shìfǒu)合并有氣管瘺，先天性食管閉鎖可分為五種類型(見下圖依次分別為Ⅰ~Ⅴ型)。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。Ⅰ型：

約占4％～８％，食管上下端均閉鎖，無(wú)食管氣管(qìguǎn)瘺，一般情況下兩盲端距離較遠(yuǎn)。一次吻合的成功機(jī)率很小。近年來(lái)我們采用的是胃上提代食管的手術(shù)方法。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。Ⅱ型：

約占０.5％～１％，食管近端有瘺管(lòuguǎn)與氣管相通，食管遠(yuǎn)端盲閉。（這個(gè)數(shù)據(jù)不能客觀的反映出Ⅱ型食管閉鎖的真實(shí)的發(fā)病率，因?yàn)榛純航耸彻芘c氣管相通，唾液及喂養(yǎng)的水、奶汁直接進(jìn)入肺內(nèi)造成窒息，所以患兒還未來(lái)得及轉(zhuǎn)入外科就已經(jīng)死亡。）第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。Ⅲ型：

最常見，約占所有先天性食管閉鎖的８５％～９０％，食管上段閉鎖，下段有瘺管與氣管相通。兩盲端的距離(jùlí)超過(guò)２cm為ⅢA，在２cm以內(nèi)為ⅢB第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。Ⅳ型：

約占1％，食管上下兩端皆與氣管相通(xiāngtōng)形成瘺。（Ⅳ型食管閉鎖與Ⅱ型食管閉鎖同樣是食管近端有瘺管與氣管相通(xiāngtōng)，故易引起窒息死亡。）第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。Ⅴ型：

約占2％～５％，為單純氣管食管瘺無(wú)食管閉鎖，食管和氣管皆是連續(xù)的，瘺管常在食管與頸部氣管之間，成為(chéngwéi)H型瘺管。一般為前高后低。我院共開展6例，全部存活。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)?，F(xiàn)在把5種食管閉鎖放在一起比較(bǐjiào)，便于記憶第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。我們以最常見的Ⅲ型食管閉鎖(bìsuǒ)為例來(lái)簡(jiǎn)單了解先天性食管閉鎖(bìsuǒ)的臨床表現(xiàn)、體征、各項(xiàng)輔助檢查、治療方案以及護(hù)理要點(diǎn)。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。產(chǎn)前診斷羊水(yángshuǐ)過(guò)多

上頸部盲袋癥第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)流涎及吐沫：

新生兒生后唾液較多，正常新生兒每天唾液量約60—70ml。食管閉鎖時(shí)，唾液不能入胃，致使流出口(chūkǒu)外及積于咽部，呼氣時(shí)咽部呼嚕作響，呼吸不暢，且易在吸氣時(shí)被誤吸入氣管。出生后即口吐泡沫狀液，應(yīng)視為本癥的預(yù)兆。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。吞咽后嘔吐(ǒutù)及嗆咳：

第一次進(jìn)食因水或乳汁吸入后充滿盲袋，經(jīng)喉反流入氣管，引起嗆咳及青紫，甚至窒息，呼吸停止，但在迅速清除嘔吐(ǒutù)物后癥狀即消失。此后每次喂奶均有同樣癥狀發(fā)生。所以家長(zhǎng)會(huì)告訴你:患兒陣發(fā)性青紫，嘔吐(ǒutù)成蟹泡狀。這是食管閉鎖的特點(diǎn)，喂養(yǎng)的食物不能經(jīng)過(guò)近端食管進(jìn)入胃，返流入呼吸道，或者胃內(nèi)消化液通過(guò)遠(yuǎn)端瘺管直接逆行進(jìn)入呼吸道所致。有氣體也有液體所以嘔吐(ǒutù)成蟹泡狀。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。手術(shù)治療：

我們采用的是經(jīng)胸膜外食管(shíguǎn)端端吻合術(shù)，取得了滿意的臨床療效，治愈率達(dá)80%以上。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。吸入性肺炎(fèiyán)：

由于誤吸或胃液、腸液經(jīng)氣管瘺返流入支氣管，引起化學(xué)性吸入性肺炎，出現(xiàn)呼吸困難(hūxīkùnnán)，憋喘、紫紺、發(fā)燒等。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。X線檢查：

Ⅰ型、Ⅱ型胃腸內(nèi)不充氣(chōnɡqì)。Ⅲ型或Ⅳ型、Ⅴ型空氣由瘺管入胃，可見胃腸充氣(chōnɡqì)。平片可見腸管大量積氣，為什么呢？遠(yuǎn)端有瘺管與氣管相通，氣體經(jīng)過(guò)瘺管直接進(jìn)入消化道，所以患兒腹脹，腸管大量積氣。確診是以碘油造影，注意量一定不要太大，1~2ml能清楚顯示食管盲端即可，檢查完畢后抽出盲端造影劑。以免返流誤吸。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷1、結(jié)合產(chǎn)前診斷羊水多及臨床表現(xiàn)：唾液多、蟹泡狀嘔吐、陣發(fā)性青紫等。（發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)這個(gè)情況我們就下醫(yī)囑：留置胃管）

第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。2、護(hù)士在經(jīng)鼻及口腔插入胃管時(shí)，胃管多次自動(dòng)折返回(fǎnhuí)口腔，應(yīng)高度懷疑此病。毫不猶豫去放射科進(jìn)一步檢查。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。3、胸部X線片或用碘油作食管造影，發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)上頸部盲袋癥即可明確診斷。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。上頸部(jǐnɡbù)盲袋癥第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)：①保暖（住暖箱）、吸氧、半臥位或頭側(cè)位減少返流。②隨時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，咽部及食管上段盲端持續(xù)吸引，防止誤吸及窒息③輸液速度應(yīng)以24小時(shí)均勻滴入④術(shù)后吸痰時(shí)，吸痰管插入深度8-10cm，以防捅破吻合口⑤每天拍背吸痰、霧化吸入，保持呼吸道通暢。（因?yàn)榛純盒g(shù)前返流誤吸，很多患兒合并肺炎、肺不張，所以拍背對(duì)患兒的肺部的恢復(fù)(huīfù)非常重要）⑤第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。手術(shù)治療：

我們采用的是經(jīng)胸膜外食管端端(duānduān)吻合術(shù)，取得了滿意的臨床療效，治愈率達(dá)80%以上。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。二、先天性肥厚(féihòu)性幽門狹窄第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔吐(ǒutù)：嘔吐為主要癥狀，大多數(shù)在出生后2～3周發(fā)生，嘔吐開始僅為溢奶，繼而逐漸轉(zhuǎn)成噴射狀，無(wú)明顯惡心。嘔吐物為奶汁或乳凝塊，不含膽汁，少數(shù)病例可呈現(xiàn)咖啡色，此系反復(fù)嘔吐或刺激性胃炎引起黏膜毛細(xì)血管損傷所致。也有報(bào)道大量嘔血者，為胃潰瘍引起。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。腹部(fùbù)體征：右上腹肋緣下腹直肌外側(cè)緣處可觸及橄欖樣幽門腫塊。約2～3、5cm大小，可看到明顯(míngxiǎn)的胃蠕動(dòng)波第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷(zhěnduàn)

1、患兒生后2～3周出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物不含膽汁2、上腹部(fùbù)可見胃蠕動(dòng)波并觸及幽門腫塊，診斷即可確定。3、B超：是現(xiàn)今首選的診斷方法。幽門肌層厚度≧4mm，幽門管長(zhǎng)度﹥15mm,幽門管內(nèi)徑﹤3mm4、鋇餐檢查：幽門通過(guò)受阻，幽門管腔狹窄，細(xì)長(zhǎng)如線條狀，幽門前區(qū)可呈鳥嘴狀（最具有診斷價(jià)值）。

第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)幽門環(huán)肌切開術(shù)（Fredet-ramstedt手術(shù)）為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方法，它操作簡(jiǎn)便(jiǎnbiàn)，效果佳，術(shù)后腸功能恢復(fù)良好，目前我院治療先天性肥厚性幽門狹窄全部采用腹腔鏡手術(shù)，腹部?jī)H有3個(gè)3mm的小創(chuàng)口。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。腹腔鏡下幽門(yōumén)環(huán)肌切開術(shù)第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)1、患兒以嘔吐為主，防止返流誤吸、保持呼吸道通暢是關(guān)鍵2、入院后即給禁食、胃腸減壓，一定要保持有效減壓。若在胃腸減壓情況下仍有嘔吐，說(shuō)明胃管不太通暢或者胃液太多不能有效引流，立即沖洗胃管，防止返流誤吸。此時(shí)再誤吸家長(zhǎng)難以理解。容易造成醫(yī)患糾紛。3、因?yàn)榛純簢I吐頻繁，所以合并不同程度(chéngdù)的水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，注意患兒心率變化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)。4、液體在禁食情況下輸液泵維持24小時(shí)均勻滴入。

第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。三、先天性胃壁肌層缺損

第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。先天性胃壁肌層缺損在臨床上較少見，是新生兒自發(fā)生(fāshēng)胃穿孔的最常見病因。如果不能及時(shí)接受治療，本病死亡率較高。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。病因(bìngyīn)

1、胃壁肌層發(fā)育缺陷(quēxiàn)2、局部缺血第四十頁(yè)，共四十一頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)新生兒外科常見病及護(hù)理要點(diǎn)。以后管內(nèi)再出現(xiàn)空泡，互相融合