心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座

第十四章心功效不全本章主要講授內(nèi)容心力衰竭概念心力衰竭原因和誘因心力衰竭發(fā)病機制心力衰竭代償方式心衰臨床表現(xiàn)病理生理基礎(chǔ)心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座1/49概述心力衰竭（heartfailure）在各種致病原因作用下，心臟收縮和/或舒張功效障礙，使心輸出量絕對或相對下降，以至不能滿足機體代謝需要病理生理過程或綜合征。心功效不全心肌衰竭充血性心力衰竭心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座2/49第一節(jié)心力衰竭病因、誘因和分類（一）病因原發(fā)性心肌舒縮功效障心臟負(fù)荷過分前負(fù)荷（容量負(fù)荷）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座3/49常見心衰病因心肌舒縮功效障礙心臟負(fù)荷過重心肌損害心肌炎心肌病克山病心肌中毒心肌梗死心肌纖維化代謝異常VitB1缺乏缺血缺氧容量負(fù)荷過重動脈瓣膜關(guān)閉不全動-靜脈瘺室間隔缺損甲亢慢性貧血壓力負(fù)荷過重高血壓動脈瓣膜狹窄肺動脈高壓肺栓塞肺源性心臟病心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座4/49（二）誘因感染：酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂：酸中毒高鉀血癥心律失常：妊娠分娩：其它：勞累、擔(dān)心、激動、貧血、輸液、藥品中毒、甲亢、心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座5/49第二節(jié)心力衰竭發(fā)生機制心肌收縮功效障礙心臟舒張功效障礙心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)性心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座6/49一、正常心肌舒縮分子基礎(chǔ)收縮蛋白肌動蛋白肌球蛋白鈣離子

ATP調(diào)整蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座7/49心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座8/49（一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)破壞二、心肌收縮性減弱壞死凋亡氧化應(yīng)激細(xì)胞因子鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體功效異常心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座9/49（二）心肌能量代謝紊亂1.心肌能量生成障礙缺血缺氧使ATP生成降低輔酶缺乏（VB1）影響：ATP酶不能被水解鈣轉(zhuǎn)運異常鈉轉(zhuǎn)運異常各種蛋白合成異常產(chǎn)能儲存利用心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座10/492.能量利用障礙心肌肥大肌球蛋白頭部ATP同工酶構(gòu)型改變V1(α-α)V3(β–β)心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座11/49（三）興奮-收縮耦聯(lián)障礙1.肌漿網(wǎng)鈣處理功效障礙肌漿網(wǎng)攝取鈣能力減弱ATP不足受磷蛋白（PLN）磷酸化減弱肌漿網(wǎng)鈣儲存量降低肌漿網(wǎng)攝取鈣降低線粒體攝取鈣增加膜鈉鈣交換增加，鈣外排肌漿網(wǎng)鈣釋放量下降Ry-受體數(shù)量降低肌漿網(wǎng)鈣儲存量少鈣與鈣儲存蛋白結(jié)合緊密心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座12/49細(xì)胞Ca2+自穩(wěn)調(diào)整［Ca2+］

10-3M［Ca2+］

10-7MSRMitoCa2+3Na+3Na+Ca2+Ca2+Ca2+ATPADP受體依賴性通道電壓依賴性通道K+Na+ATPNa+H+動作電位形成，收縮時相反Ca2+－

B心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座13/492.胞外鈣內(nèi)流障礙

Ca2＋鈣結(jié)合蛋白鈣結(jié)合蛋白Ca2＋ATPNa＋Ca2＋Ca2＋膜電壓依賴性鈣通道與心肌去極化相關(guān)受體操縱性鈣通道與β-受體激活相關(guān)鈉鈣交換體與ATP相關(guān)原因：心肌肥大—β受體、去甲腎上腺素降低，酸中毒—β受體對去甲腎上腺素不敏感，高鉀血癥—與鈣競爭，降低鈣內(nèi)流心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座14/49Ca2＋＋肌鈣蛋白3.肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙［Ca2＋

］心肌收縮影響：酸中毒—H＋與肌鈣蛋白親和力大于鈣，肌漿網(wǎng)對鈣親和力增大ATP降低—肌漿網(wǎng)鈣泵轉(zhuǎn)運障礙，鈣釋放障礙心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座15/49(四)心肌肥大不平衡生長交感神經(jīng)分布密度降低心內(nèi)去甲腎上腺素合成降低，消耗增多線粒體數(shù)量降低，能量生成不足毛細(xì)血管數(shù)目降低，供血不足肌球蛋白ATP酶活性下降，能量利用障礙肌漿網(wǎng)處理鈣能力障礙，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度低心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座16/49(一)鈣離子復(fù)位延緩ATP降低：細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運鈣降低肌漿網(wǎng)重攝鈣降低鈉鈣交換體與鈣親和力降低心肌收縮時鈣ATP心肌舒張時ATP肌鈣蛋白與鈣不易解離三、心室舒張功效異常心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座17/49(二)肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙舒張時：鈣濃度降低肌球-肌動蛋白解離粗細(xì)肌絲分開，肌絲拉長ATPATP心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座18/49(三)心室舒張勢能降低決定心室舒張原因：收縮時心臟幾何構(gòu)形改變冠脈充盈程度心臟射血晚期阻力心包內(nèi)壓力影響原因：收縮性下降冠脈阻力增加室壁張力增加室內(nèi)壓力增加心率加緊心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座19/49（四）心室順應(yīng)性降低順應(yīng)性：心室在單位壓力下改變所引發(fā)容積改變僵硬度：順應(yīng)性倒數(shù)原因：室壁增厚，心肌炎癥、水腫、纖維化、增生影響：心室充盈受限肺靜脈壓增加冠脈供血不足舒張末期壓力舒張末期容積心室壓力-容積曲線示意圖abc心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座20/49常見原因心律失常：早搏，傳導(dǎo)阻滯心肌病變：缺血缺氧造成興奮性自律性傳導(dǎo)性收縮性改變房室活動不協(xié)調(diào)兩室活動不協(xié)調(diào)同一心室不一樣時活動四、心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)性心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座21/49心衰發(fā)生機制小結(jié)心肌收縮性減弱心肌舒張功效障礙舒縮活動不協(xié)調(diào)心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙心肌細(xì)胞壞死和凋亡心肌能量代謝紊亂鈣離子復(fù)位延緩肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙心肌順應(yīng)性降低心室舒張勢能減弱心律失常心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座22/49第三節(jié)心衰時機體代償反應(yīng)完全代償正常病因代償維持失代償心衰不完全代償失代償心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座23/49一、心臟代償反應(yīng)心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座24/49（一）心率加緊特點：每分功心率增加心率，增加心輸出量，快速，有效，急性反應(yīng)機制：CO下降血壓下降，使壓力感受器刺激減弱，使迷走神經(jīng)擔(dān)心性減弱，心交感神經(jīng)興奮心舒張末期壓力升高，心房淤血，壓力升高，心房容量感受器興奮，使交感神經(jīng)興奮缺氧，刺激外周化學(xué)感受器，經(jīng)過傳入神經(jīng)等興奮延髓呼吸中樞，使呼吸中樞興奮，反射交感神經(jīng)興奮疾病是一個應(yīng)激反應(yīng)，可使交感神經(jīng)興奮心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座25/49心率加緊意義：有利：使心輸出量增加冠狀動脈供血增加不利：＞150-170次/分心室充盈不足冠脈供血不足耗氧增加肌漿網(wǎng)釋放鈣降低，使收縮力減弱心率（時間）6秒鐘心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座26/49機制：Frank-starling定律（二）心臟擴張遵照Frank-starling定律，心臟作功增加是經(jīng)過增加心室腔大小機制來實現(xiàn)。心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座27/49肌纖維收縮時肌節(jié)結(jié)構(gòu)改變圖肌纖維舒張2.2um肌纖維收縮1.9um肌纖維舒張2.0um心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座28/49代償：擔(dān)心源性擴張—心肌纖維初長度在一定范圍內(nèi)增加，心臟擴張，容量增加，心肌收縮力也增加。機制：交感神經(jīng)興奮，使靜脈收縮，血液回流增加；伴有鈉水潴留，血容量增加，使前負(fù)荷增加。失代償：肌源性擴張—心肌拉長不伴有收縮力增強心臟擴張，耗氧CO心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座29/49心肌肥大是最經(jīng)濟、持久有效代償方式?。ㄈ┬募》蚀笮墓δ懿蝗t(yī)學(xué)知識講座30/49是指心肌細(xì)胞體積增大，重量增加。向心性肥大受壓力影響，心肌纖維呈并聯(lián)性增生，肌纖維變粗，心室壁變厚，心腔無擴張離心性肥大受容量負(fù)荷影響，心肌呈并聯(lián)性增生，肌纖維長度增加，心腔顯著擴大，室壁變薄心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座31/49心肌肥大細(xì)胞改變形態(tài)結(jié)構(gòu)：細(xì)胞表型改變，肌原纖維和線粒體數(shù)量增多，細(xì)胞體積增大，細(xì)胞內(nèi)收縮蛋白類型改變，心肌間質(zhì)細(xì)胞增生，纖維組織增生。機制：心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞對生長因子和激素作出反應(yīng)壓力負(fù)荷引發(fā)牽張刺激，使磷酸脂酶系統(tǒng)激活，PC激活，兒茶酚胺增加，作用受體，使G蛋白激活，cAMP和PA激活血管擔(dān)心素II增多，使G蛋白耦聯(lián)受體和磷脂酶C激活，再激活PC和鈣調(diào)蛋白依賴蛋白激酶蛋白質(zhì)合成增加心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座32/49心肌肥大意義有利：心臟收縮力增加；室壁張力下降，耗氧量降低。T＝P·r2h不利：交感神經(jīng)分布密度降低心內(nèi)去甲腎上腺素合成降低，消耗增多線粒體數(shù)量降低，能量生成不足毛細(xì)血管數(shù)目降低，供血不足肌球蛋白ATP酶活性下降，能量利用障礙肌漿網(wǎng)處理鈣能力障礙，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度低肥大心臟，使心室舒張順應(yīng)性下降心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座33/49（一）血容量增加二、心外代償反應(yīng)是慢性心衰主要代償方式（二）血流重新分布意義：增加心室充盈，提升心輸出量，維持動脈血壓；增加心臟前、后負(fù)荷。外周、內(nèi)臟、腎臟等血管收縮，心、腦血管擴張意義：維持血壓，確保主要器官血液供給；周圍器官缺血，心臟后負(fù)荷增加。心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座34/49（三）紅細(xì)胞增多意義：（四）組織利用氧能力增加線粒體數(shù)目增加，酶活性增加，肌紅蛋白增多意義：增加組織對氧利用能力，儲存能力。紅細(xì)胞增多，增加氧攜帶，改進(jìn)周圍組織供氧；增加血黏度，心臟負(fù)荷增大。心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座35/49三、神經(jīng)體液代償反應(yīng)有利：增加心率，增加心臟收縮力；外周血管收縮，提升外周阻力，維持血壓；血流重新分布，確保主要器官血液灌注；增加血容量。不利：心臟負(fù)荷增加；心肌耗氧量增加；心律失常；細(xì)胞因子損傷作用；氧化應(yīng)激；心肌重構(gòu)；水鈉潴留。心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座36/4920世紀(jì)90年代中期以后，已認(rèn)識到造成心力衰竭發(fā)生和發(fā)展基本機制是心肌重塑。

心肌重塑是指心力衰竭時為適應(yīng)心臟負(fù)荷增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功效、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)適應(yīng)性、增生性改變。近年來包含：心肌細(xì)胞肥大，凋亡，胚胎基因和蛋白再表示，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成改變（膠原纖維合成增加，間質(zhì)纖維化）臨床表現(xiàn)為：心臟結(jié)構(gòu)改變（心肌肥厚長寬比增加，細(xì)胞喪失，基質(zhì)纖維化），造成心室肌重量、心室容量和心室?guī)缀涡螤钭冃巍Ｐ墓δ懿蝗t(yī)學(xué)知識講座37/49引發(fā)心肌重構(gòu)原因：

AngII、醛固酮、TNF、ET、氧化應(yīng)激、機械應(yīng)力心肌肌球蛋白重鏈類型改變：α－MHCβ－MHCV1收縮性強V3收縮性弱心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座38/49RAAS對心臟重構(gòu)影響：對心臟：膠原纖維增多（ⅠⅢ型）心肌間質(zhì)纖維化2.對血管：血管平滑肌細(xì)胞增生，管腔變窄，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌NO能力下降

收縮，舒張功效降低

血管舒張受影響

機制：AngII，醛固酮刺激心肌成纖維細(xì)胞大量合成膠原抑制間質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-I）作用心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座39/49第四節(jié)心衰臨床表現(xiàn)病理生理基礎(chǔ)心臟功效下降CO肺淤血左心右心體循環(huán)淤血心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座40/49一、肺循環(huán)淤血左室收縮功效減弱，排血降低，引發(fā)左室舒張末期壓力上升，肺靜脈回流障礙，肺充血，肺水腫病理生理基礎(chǔ)：心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座41/49（一）呼吸困難表現(xiàn)：1.勞力性呼吸困難是左心衰最早出現(xiàn)癥狀隨體力活動而發(fā)生呼吸困難，休息后緩解機制：心率加緊，舒張期縮短，冠脈供血不足；心室充盈降低；回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低。心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座42/492.端坐呼吸心衰病人平臥時，呼吸困難加重，被迫采取端坐或半坐位以減輕呼吸困難機制：端坐時，血液轉(zhuǎn)移到下肢，減輕肺淤血；端坐時，膈肌下移，胸腔增大，通氣改進(jìn)；端坐時，下肢水腫液吸收降低，減輕血容量。心功能不全醫(yī)學(xué)知識講座43/