帕金森病的診斷

關(guān)于帕金森病的診斷第1頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三第2頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三<FamilyTies><RescueMe>美國唯一五次獲得Emmy獎的演員

<CasualtiesofWar>第3頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三

MichaelJ.Fox

第4頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三

永不放棄第5頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三Funded>95millionsinresearch第6頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三第7頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三中國改革開放的總設(shè)計師第8頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三“香港回歸”一國兩制的倡導者第9頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三巴金陳景潤保羅二世卡斯特羅第10頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)是最常見的神經(jīng)變性疾病之一。帕金森病的命名是出于對英國醫(yī)生JamesParkinson的敬意，他的經(jīng)典論文“簡論震顫麻痹”寫于1817年，為該病提供了臨床特征的描述。第11頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三6例55歲左右的患者臨床特征：*不自主震顫伴肌力減弱

*部分患者震顫不僅發(fā)生在運動時，靜止時也有。

*軀干前屈。*步態(tài)越走越快。*感覺和智能不受損。未提到肌張力增高，而強調(diào)肌力減退。EssayontheShakingPalsy第12頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三流行特征*性別：男>女*種族：白種人>黃種人>黑種人

*年齡：40-50歲：40/10萬

50-59歲：100/10萬

60-69歲：250-500/10萬

70-79歲：700/10萬流行病學第13頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三流行病學我國老年人口帕金森病患病率（%）1%2%2.5%>55歲>65歲>75歲011.522.50.5中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會-帕金森病及運動障礙學組2010年最新調(diào)查報告第14頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三PD遺傳環(huán)境老化病因第15頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制Cell.2009內(nèi)、外源性神經(jīng)毒素毒性自由基細胞死亡蛋白酶體功能障礙氧化應(yīng)激/線粒體損傷神經(jīng)免疫炎癥反應(yīng)

老化蛋白質(zhì)異常聚集/錯誤折疊興奮性氨基酸毒性神經(jīng)炎性因子營養(yǎng)因子缺乏抗氧化性降低鈣超載第16頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三病理

中腦黑質(zhì)神經(jīng)元減少>50%時，產(chǎn)生PD臨床癥狀。黑質(zhì)致密帶神經(jīng)元色素脫失，黑質(zhì)色素變淡。殘余神經(jīng)元內(nèi)出現(xiàn)路易小體。第17頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三路易小體（Lewybodies）

Lewy先生于1912年發(fā)現(xiàn)。嗜伊紅包涵體。主要成分為α-突觸核蛋白、泛素、蛋白酶體成分、熱休克蛋白等。分布于黑質(zhì)，還見于皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干、脊髓、交感神經(jīng)節(jié)及心臟及腹腔神經(jīng)叢等。病理第18頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三Braak病理分期ClinicalbiomarkersParkinsonismCognitivesigns胃腸Meissner和Auerbach神經(jīng)叢0延髓的舌咽、迷走神經(jīng)運動背核、嗅球、嗅束

1橋腦藍斑、巨細胞網(wǎng)狀核、中縫核2中腦黑質(zhì)致密部

、豆狀核、前腦基底部的大細胞核團3前腦皮層、顳葉中間皮質(zhì)（扣帶回、海馬旁回）4新皮質(zhì)5,6

BraakH,etal.NeurobiolAging2003;24:197–211.第19頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)生化多巴胺（DA)乙酰膽堿(Ach)

正常

PD第20頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)生化多巴胺

5-羥色胺去甲腎上腺素及腎上腺素乙酰膽堿谷氨酸腺苷第21頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三臨床特征運動癥狀√靜止性震顫√肌強直√動作遲緩√姿勢步態(tài)異常非運動癥狀√認知/精神異常

√睡眠障礙√自主神經(jīng)功能障礙√感覺障礙第22頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三運動癥狀第23頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三靜止性震顫

＊一半患者以震顫首發(fā)，15%從不發(fā)生震顫。＊靜止性＊節(jié)律性：主動肌和拮抗肌連續(xù)發(fā)生節(jié)律性收縮與松弛，搓丸樣＊

4-6Hz＊不對稱性:“N”字形發(fā)展，多由一側(cè)上肢遠端開始＊加重因素＊減輕因素＊可與姿勢性震顫合并發(fā)生

第24頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三肌強直多自一側(cè)肢體開始。主動肌和拮抗肌張力均增高。初期患者感到患肢運動不靈活，有僵硬或緊張感，逐漸加重，出現(xiàn)運動困難。兩種類型：“鉛管樣”肌強直“齒輪樣”肌強直

第25頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三運動啟動困難和動作執(zhí)行困難。表情肌活動少：雙眼凝視，瞬目減少，面具臉。手指精細動作（系扣紐、鞋帶等）困難，僵直，小寫癥。動作遲緩

第26頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三球部活動困難：

＊唾液吞咽困難，造成流涎，嚴重時出現(xiàn)吞咽困難及飲水嗆咳。

＊聲音變化：聲音單調(diào)、語調(diào)低平、語速慢，難以聽懂。

＊慌張語言：構(gòu)音不全、重復語言、口吃。呼吸不暢：少動可影響呼吸肌。做序列性動作困難，不能同時做多個動作，如起床、翻身、步行、變換方向等。動作遲緩

第27頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三姿勢不穩(wěn)站—屈曲體態(tài)行—啟動困難，小碎步，行走時上肢擺動消失，呈慌張步態(tài)。轉(zhuǎn)彎—軀干僵硬，平衡困難，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起緩慢轉(zhuǎn)動。姿勢反射減退后拉試驗陽性。姿勢與平衡障礙第28頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三非運動癥狀第29頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)精神癥狀

認知障礙：PD輕度認知障礙、PD癡呆。情感障礙：抑郁、焦慮及淡漠。精神癥狀：幻覺、妄想、行為異常等。第30頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三自主神經(jīng)癥狀

便秘排尿障礙體位性低血壓性功能障礙第31頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三睡眠障礙

失眠白天嗜睡發(fā)作性睡眠快眼動睡眠期行為障礙（RBD）不安腿綜合征周期性肢動癥第32頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三白天嗜睡

原因：夜間失眠，白天則昏昏欲睡。帕金森藥物副作用，如DR激動劑等。鎮(zhèn)靜劑，如氯氮平、長效的安眠藥等。睡眠呼吸暫停綜合征致腦缺氧。第33頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)作性睡眠

L-dopa及復方多巴制劑、DR激動劑。藥物調(diào)整過程中避免開車。危險?。。〉?4頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三快眼動睡眠期行為障礙▲

REM睡眠期間患者肌張力減低，從而無意識通過軀體動作反映夢境?！?/p>

15％的PD患者在PD診斷之前出現(xiàn)RBD?！鴫艟惩ǔＪ呛苌鷦右灾劣趯⒅吨T行動，如大叫、恐嚇和舞動肢體（攻擊行為、墜床）。▲

REM睡眠紊亂和生動夢境是發(fā)生幻覺的先兆。第35頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三感覺障礙

嗅覺障礙麻木疼痛痙攣不安腿綜合征第36頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的進程紋狀體多巴胺水平0%80%100%20%60%40%診斷4—>13年

BraakH,etal.NeurobiolAging2003;24:197–211.第37頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查第38頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的基因突變檢測策略

聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction,PCR)聚合酶鏈反應(yīng)-單鏈構(gòu)象多態(tài)性（singlestrandconformationpolymorphism,SSCP)變性高效液相色譜（denaturinghighperformanceliquidchromatography,DHPLC）DNA測序熒光半定量PCR（semiquantitativePCR)實時熒光定量PCR（realtimePCR,RT-PCR)限制性核酸內(nèi)切酶酶切（restrictionenzymedigestionanalysis)連鎖分析(linkageanalysis)基因芯片（GeneCHIP）帕金森病分子分型和分析診斷的相關(guān)實驗技術(shù)第39頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病結(jié)構(gòu)影像學檢查計算機斷層掃描（CT）可發(fā)現(xiàn)腦萎縮、腔隙性腦梗死等。磁共振成像（MR)

可發(fā)現(xiàn)腦萎縮、腔隙性腦梗死等。無特異性改變，可用于排除其他因素誘發(fā)的帕金森綜合征。第40頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的功能影像學檢查DA能神經(jīng)元存活與生長突觸前功能顯像DA能通路功能突觸后功能顯像DA的儲存18F-dopaPET(D2受體、囊泡

)DA轉(zhuǎn)運蛋白(I123DAT)DAT配體PET和SPECTDA的釋放11C-raclopridePET檢查(D2受體)紋狀體-皮層通路的修復H2OPET激活和FDGPET檢查第41頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三18F-FPCITPET檢測多巴胺轉(zhuǎn)運體第42頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三第43頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三第44頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三第45頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三[18F]-氟多巴PET檢測DA神經(jīng)元數(shù)目[18F]-氟多巴是L-dopa的同類化合物，能透過血腦屏障，被黑質(zhì)-紋狀體神經(jīng)元攝取，其攝取量可反映突觸前多巴脫羧酶的活性，從而間接反映黑質(zhì)DA能神經(jīng)元的數(shù)目和病情的嚴重程度。第46頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的診斷標準第47頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病診斷思路

首先確定是否有帕金森病癥狀。其次確定是繼發(fā)性還是原發(fā)性。最后與PD疊加綜合征鑒別。第48頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三UK腦庫診斷標準中國診斷標準日本診斷標準歐盟診斷…………帕金森病診斷標準

第49頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三UKPDSocietybrainbankclinicaldiagnosticcriteria

Inclusioncriteria（納入標準）Supportivecriteria（支持標準）Exclusioncriteria（排除標準）

（HughesAJetal,JNeurolNeruosurgPsychiatry1992;55:181-184）英國腦庫帕金森病診斷標準

第50頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三（一）納入標準運動遲緩（隨意運動、進行性言語和重復動作幅度變?。┲辽俜舷铝斜憩F(xiàn)之一肌強直4-6Hz靜止性震顫姿勢不穩(wěn)（并非由視覺、前庭功能、小腦或本體覺障礙引起）英國腦庫帕金森病診斷標準第51頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三（二）支持標準單側(cè)起病存在靜止性震顫進行性病程癥狀長期不對稱，起病一側(cè)癥狀最明顯L-dopa反應(yīng)良好（70-100%）L-dopa誘導的舞蹈癥對L-dopa有反應(yīng)持續(xù)5年以上臨床病程10年以上英國腦庫帕金森病診斷標準第52頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三（三）排除標準反復卒中史，帕金森樣癥狀階梯性加重反復頭部外傷史明確腦炎病史癥狀出現(xiàn)前有鎮(zhèn)靜藥物治療史癥狀持續(xù)緩解3年后仍表現(xiàn)為嚴格單側(cè)癥狀核上性麻痹英國腦庫帕金森病診斷標準第53頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三（三）排除標準小腦癥狀早期嚴重的自主神經(jīng)功能障礙早期嚴重的癡呆、記憶、語言和行為異常Babinski征陽性CT檢查發(fā)現(xiàn)有小腦腫瘤或交通性腦積水大劑量L-dopa治療無反應(yīng)（排除吸收不良）MPTP接觸史第54頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三中國的帕金森病診斷標準2006年，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會運動障礙及帕金森病學組在《中華神經(jīng)科雜?！房l(fā)了“中國帕金森病診斷標準”。第55頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三中國的帕金森病診斷標準（一）納入標準運動減少：啟動隨意運動的速度緩慢，疾病進展后，重復性動作的運動速度及幅度均降低。至少存在下列一項特征：①肌肉僵直②靜止性震顫：4-6Hz③姿勢不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感覺功能障礙造成）第56頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三中國的帕金森病診斷標準（二）支持標準：必須具備下列3項或3項以上特征1、單側(cè)起病2、靜止性震顫3、逐漸進展4、發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累5、對左旋多巴的治療反應(yīng)良好（70-100%）6、左旋多巴導致的嚴重的異動癥7、左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上8、臨床病程10年或10年以上第57頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三中國的帕金森病診斷標準排除標準：

下述癥狀和體征不支持帕金森病，可能為帕金森疊加綜合征或繼發(fā)帕金森綜合征1、反復的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森病特征的階梯狀進展2、反復腦損傷史3、明確的腦炎和（或）非藥物所致動眼危象4、在癥狀出現(xiàn)時應(yīng)用抗精神病藥物和（或）多巴胺耗竭藥5、1個以上的親屬患病6、頭CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水第58頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三中國的帕金森病診斷標準（三）排除標準：

7、接觸已知的神經(jīng)毒類物質(zhì)

8、病情持續(xù)緩解或發(fā)展迅速

9、用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）

10、發(fā)病3年后，仍是嚴格的單側(cè)受累

11、出現(xiàn)其他神經(jīng)癥狀和體征，如垂直凝視麻痹、共濟失調(diào)，早期即有嚴重的自主神經(jīng)受累，早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力、語言和執(zhí)行功能障礙，錐體束征陽性等第59頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三第60頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三第61頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三第62頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三帕金森病的鑒別診斷第63頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三繼發(fā)性帕金森綜合征

常見病因：1、中毒：CO、Mn等。2、感染：腦炎。3、藥物：抗精神病藥等。4、腦血管?。耗X梗死、腦出血。5、外傷：拳擊腦病。第64頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三帕金森疊加綜合征

是一組病因不明的多系統(tǒng)受累的神經(jīng)變性疾病，帕金森病樣表現(xiàn)作為附加癥狀，對左旋多巴治療反應(yīng)不佳，進展快，預后差。多系統(tǒng)萎縮進行性核上性麻痹皮層基底節(jié)變性路易體癡呆等變性（遺傳）性帕金森綜合征第65頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三多系統(tǒng)萎縮（MSA）MSA的運動障礙經(jīng)常合并帕金森綜合征、小腦性共濟失調(diào)、肢體肌張力障礙、肌陣攣和錐體束征。80%主要表現(xiàn)為少動和強直（MSA帕金森病型，MSA-P型），20%主要表現(xiàn)為小腦共濟失調(diào)（MSA小腦型，MSA-C型）自主神經(jīng)功能障礙（包括泌尿生殖功能障礙和體位性低血壓），是兩種MSA亞型的特征。第66頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三MSA的MR特征

橋腦十字征和小腦中腳的異常信號。腦橋核及其發(fā)出的通過小腦中腳到達小腦的纖維變性。橋橫纖維和小腦中腳的變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生使其含水量增加，形成MRI的T2加權(quán)像腦橋的十字形高信號。殼核背外側(cè)短T2信號和外緣線形長T2信號。第67頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三MS