尿毒癥的護理

關于尿毒癥的護理第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三概述定義：尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴重階段時，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀。GFR（腎小球濾過率）＜10ml/minCr（肌酐）＞707umol/l第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三病因與發(fā)病機制病因分類疾病腎實質(zhì)病變慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎、腎結核、腎腫瘤、糖尿病腎病等腎血管疾患良性/惡性腎小動脈硬化、糖尿病腎小動脈硬化癥、結節(jié)性動脈周圍炎等慢性尿路梗阻尿路結石、腫瘤、前列腺肥大等第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)感染代謝失調(diào)第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.水、鈉代謝障礙(Disturbanceofwaterandnatrium）補充過多，會造成鈉水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓、心力衰竭；體液喪失(嘔吐、腹瀉)引起血容量不足，直立性低血壓，加重腎惡化臨床表現(xiàn)第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂2.鉀代謝障礙(Disturbanceofkalium)高鉀血癥:尿毒癥期，少尿、攝入富含鉀的食物、輸入庫存血、酸中毒、感染均可導致高鉀血癥發(fā)生。臨床表現(xiàn)第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三３.鈣磷代謝障礙(Disturbanceofcalciumandphosphorus)(1)血磷增高(2)血鈣降低４.代謝性酸中毒腎小管上皮細胞NH3生成障礙使H+分泌減少由于泌H+減少，Na+-H+交換也減少，故NaHCO3重吸收也減少，血HCO3-下降。固定酸不能由尿中排出，特別是硫酸、磷酸等在體內(nèi)積蓄。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn)第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三心血管系統(tǒng)高血壓和左心室肥大心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三呼吸系統(tǒng)

酸中毒深而快的呼吸肺水腫—呼吸困難尿毒癥肺炎肺部感染臨床表現(xiàn)第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三血液系統(tǒng)表現(xiàn)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。白細胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

臨床表現(xiàn)第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、口腔潰瘍呼氣有尿味上消化道出血最早出現(xiàn)和最突出的癥狀臨床表現(xiàn)第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢尿毒癥面容：面色深而黃、輕度浮腫臨床表現(xiàn)第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三腎性骨營養(yǎng)不良纖維性骨炎尿毒癥骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥骨硬化癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。臨床表現(xiàn)第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三代謝失調(diào)體溫過低碳水化合物代謝異常高尿酸血癥脂代謝異常臨床表現(xiàn)感染內(nèi)分泌失調(diào)第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三實驗室及其他檢查血常規(guī)尿液檢查腎功能檢查血生化檢查B超或X線平片第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三

尿液

少尿＜400ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血生化

血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三診斷要點三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三常用護理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關。潛在并發(fā)癥出血；心力衰竭；腎性骨?。荒蚨景Y性肺炎。絕望與疾病預后不良有關護理程序第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施常規(guī)護理２４小時出入量每日測量體重限制液體入量注意有無高血鉀表現(xiàn)是否有骨痛、低鈣血癥觀察呼吸深度頻率觀察各系統(tǒng)病變先兆，報告醫(yī)生第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三飲食護理重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食量：限制蛋白飲食根據(jù)GFR適當調(diào)整質(zhì)：50%優(yōu)質(zhì)蛋白，應限制植物蛋白如豆類制品攝入，動物蛋白以奶、蛋、瘦肉為主；足夠總熱量的攝入量：30kcal/kg/d質(zhì)：糖類：白糖、蜂蜜等；植物性油脂好于動物性油脂；微量元素的攝入鉀;限磷補鈣；維生素；適當補鐵硒、鋅;嚴格限制鋁、鉛及其它重金屬護理措施第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三

重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食量：限制蛋白飲食根據(jù)GFR適當調(diào)整質(zhì)：50%優(yōu)質(zhì)蛋白護理措施Ccr<50ml/min開始限制蛋白量0.6－0.8g/kg/dCcr<5ml/min20克／d或0.3g/kg/d,同時補充必需氨基酸

Ccr5-10ml/min25克／ｄ或0.4g/kg/d

Ccr10-20ml/min35克／ｄ或0.6g/kg/dCcr>20ml/min40克／ｄ或0.7g/kg/d第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三飲食護理低水、低鹽攝入

鈉鹽攝入應小于1g/d，最多不能超過3g/d，食物中的食鹽、醬油、味精、番茄醬、沙茶醬、醋，蔬菜中的紫菜、油菜、菠菜、茴香等都含有大量的鈉，注意不要過多食用。尿毒癥患者有水鈉潴留，應限制水分攝入，當患者尿量<1000ml時，攝水量應當限制在600—900ml/d。第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三飲食護理低鉀、低磷攝入含鉀高的蔬菜、水果有竹筍、香菇、空心菜、芥菜、番茄、花菜、南瓜、菠菜、番石榴、桃子、橘子、硬柿子等。日常食用的如肉松、咖啡、雞精、濃茶、牛精、醬油、濃肉湯等鉀的含量亦高，也應盡量少吃?？梢浴俺匀獠缓葴?。含磷較高的食物有奶制品、可樂、汽水、動物內(nèi)臟類、酵(健素糖)、全谷類(糙米、全麥面包)、干豆類等，也應謹慎食用。第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施心理護理尿毒癥患者心路里程：懷疑、否定----抑郁、焦慮、緊張、恐懼----悲觀憤怒----對生活失去信心，脆弱、敏感，拒絕治療。護理要點：a.人文關懷b.加強尿毒癥知識宣教加強對患者有關尿毒癥的飲食、治療、檢測及自我護理等知識的教育對于某些有敵對情緒，不合作的患者，護士應耐心，仔細聆聽患者的傾訴，了解患者的想法，通過了解患者的家庭，社會關系及工作情況，努力尋找原因，凋動一切積極岡素，解除患者顧慮，用自己的行為、語言去感染患者，增進信任感，消除患者的敵對心理。C.增加護患溝通，建立良好的護患關系。鼓勵患者做力所能及的事情，爭取回歸社會，讓患者注意保持整潔形象，積極融入社會。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施中醫(yī)疏肝解郁調(diào)理方用柴胡疏肝散合沉香散加減。配合平心靜氣功、保持恬淡心境，“精神內(nèi)守，病安從來”；食物宜清淡，可與疏肝理氣之品，如佛手湯橘葉煎等；聽音樂、看報紙等方法移情易性。第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施皮膚護理a.合理用藥：根據(jù)鈣磷情況，用碳酸氫鈉或其他鈣磷制劑降磷升鈣，可以加用活性維生素D3，調(diào)整PTH值到目標值，減少鈣磷在異位沉積?？捎脿t甘石洗劑止癢潤膚，保持皮膚干爽，可用中藥艾葉、防風各30g，雄黃、花椒各60g煎湯外洗；針灸可選用血海、合谷、足三里、曲池等穴位活血祛風止癢。b.慎用藥物：慎用派瑞松、皮炎平等激素藥，如要用，需在醫(yī)生指導下運用，且不可突然停藥。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施c.外部環(huán)境：慎起居，避風寒，保持通風，避免過多紫外線照射；d.生活起居：勤洗手，剪指甲，避免抓破引起皮膚感染，可使用聚維酮碘液外用消毒，聽音樂轉(zhuǎn)移注意力，穿寬松棉質(zhì)衣服，保證充足睡眠，保持精神弛緩。e.

為改善皮膚血液循環(huán)進行短時間、多次、定量、階段性增加的活動，活動后充分休息。第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施口腔護理脾陽不振，濕濁內(nèi)生，胃氣上逆，濁邪上流口有尿味，舌苔厚膩，影響食欲增強口腔護理可用增加患者食欲，并減少感染機會第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施結腸透析護理常用灌腸藥物：大黃60g生龍牡各30g蒲公英30g合煎200ml。護理操作：囑患者排好大小便，選擇合適肛管，將溫度適宜灌腸液緩慢推入，如患者不配合，囑患者1-2h后重新排便，并記錄排便次數(shù)。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施中醫(yī)辨證護理a.尿毒癥屬中醫(yī)癃閉、關格范疇，可根據(jù)中醫(yī)辨證分型進行個體化護理；b.癃閉：膀胱濕熱證：飲食宜偏涼滑利滲之品，忌辛辣肥甘助火之品，可用黃酒100ml足?。环螣巅帐⒆C：飲食清淡，如西瓜汁綠豆湯、秋梨白藕汁頻服；腎陽衰敗證：注意防寒保暖，注意季節(jié)變化，飲食宜溫補之品，溫腎健脾，扶陽益精，亦可用蔥白煎湯洗腳；腎陰虧虛證：多有少寐多汗，要勤換內(nèi)衣，注意休息，節(jié)制房事，多吃黑豆粥之類養(yǎng)陰清熱。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施c.關格急癥神昏譫語，四肢抽搐者，可灌服安宮牛黃丸、紫雪丹、蘇合香丸等；濁邪壅盛者：可用10%GS500ml+清開靈40mlivgtt陽氣虛脫者：25%GS+參附針6mliv可配合針刺關元、三陰交強刺激，不留針。第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施維持性血透患者護理a.保護動靜脈內(nèi)瘺

瘺管側(cè)不要提重物，不要測血壓，不要抓撓內(nèi)瘺，不要把造瘺的手壓在身體下面，衣袖寬松，注意季節(jié)變化，透析完穿刺點膠布松緊適中，禁止在內(nèi)瘺處推高滲液、抽血、輸液，要經(jīng)常用聽診器聽內(nèi)瘺處雜音及震顫音強弱，及時發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)生。b.指導日常生活，保持干體重：干體重是指透析患者達到正常體液平衡狀態(tài)下的理想體質(zhì)質(zhì)量。既不存在水潴留，也沒有脫水現(xiàn)象。第35頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三護理措施