營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1/88營養(yǎng)支持療法目標(biāo)

預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良

增強(qiáng)機(jī)體防御能力

促使創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)

治療診療輔助伎倆營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2/88營養(yǎng)支持意義

滿足病人營養(yǎng)需要

改進(jìn)營養(yǎng)情況，提升對(duì)治療耐受性

促進(jìn)疾病恢復(fù)

增強(qiáng)免疫力，降低并發(fā)癥

降低死亡率，縮短病程營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3/88營養(yǎng)支持療法種類

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）：勻漿膳（慣用非要素型）、要素膳

腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）：靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座6/88營養(yǎng)支持步驟

為預(yù)防長久PN造成胃腸道功效減退，應(yīng)逐步過渡到EN，營養(yǎng)支持大致分為四階段：腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合；單純管飼；管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合；正常腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座7/88

選擇腸外營養(yǎng)者需確定周圍靜脈還是中心靜脈營養(yǎng)；選擇腸內(nèi)營養(yǎng)者也需要確定輸注路徑和方式。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座8/88腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)

符合人體生理

維持胃腸道結(jié)構(gòu)功效完整

保護(hù)腸粘膜屏障

并發(fā)癥少于靜脈營養(yǎng)

經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用較少

安全方便營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座9/88營養(yǎng)支持療法路徑營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座10/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座11/88腸內(nèi)營養(yǎng)：管飼－勻漿膳由各種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)營養(yǎng)液。由人工管道向胃腸輸送營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座12/88勻漿膳制作原料和過程原料：奶類、雞蛋、肉類、魚禽、米面、綠葉蔬菜、糖、油鹽等過程：天然食物－熟化處理－粉碎攪拌－勻漿液－滅菌－人工管道－胃腸營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座13/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座14/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座15/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座16/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座17/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座18/88勻漿膳特點(diǎn)

勻漿液由各種天然食物混合配制，靠近正常人膳食結(jié)構(gòu)，易被接收和消化；

熱能和各種營養(yǎng)素齊全平衡膳食；

滲透壓200－400mOsm/L，對(duì)胃腸道黏膜無刺激，防止腹瀉；

富含粗纖維可預(yù)防便秘；

可在醫(yī)院和家庭中長久使用，無副作用。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座19/88勻漿膳喂飼方法

灌喂：4－5次/d、300-350ml/次，總量1500－ml/d。

硅膠管滴注：40－80滴/min、ml-2500ml/d。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座20/88勻漿膳喂養(yǎng)管位置

勻漿膳中蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素系大分子物質(zhì)，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；

喂養(yǎng)管管端最正確位置應(yīng)在胃內(nèi)。

勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座21/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座22/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座23/88勻漿膳適應(yīng)癥

適應(yīng)癥：凡胃腸道含有消化、吸收功效，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難病人。如：昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食、上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷等營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座24/88勻漿膳禁忌癥

禁忌癥：胃潴留或腸梗阻消化道活動(dòng)性出血腸道感染、嚴(yán)重腹瀉休克營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座25/88勻漿膳并發(fā)癥1、腹瀉原因：勻漿液受污染、滲透壓過高管飼速度過快、乳糖不耐受2、誤吸－肺炎原因：管飼量過多、喂飼體位3、胃出血原因：喂飼管機(jī)械刺激營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座26/88腸道內(nèi)營養(yǎng)－要素膳也稱為化學(xué)膳，一個(gè)營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成份明確，無需消化即能被腸道直接吸收利用無渣小分子液體營養(yǎng)物。主要成份是氨基酸（也有部分短肽）、單糖、脂肪酸、各種維生素、礦物質(zhì)等。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座27/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座28/88特殊應(yīng)用要素膳

肝功效衰竭：支鏈↑（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）、苯丙氨酸↓、蛋氨酸↓，減輕肝性腦病。

腎功效衰竭：8種必需氨基酸＋組氨酸，使體內(nèi)內(nèi)源性尿素再利用，減輕氮質(zhì)血癥。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座29/88肝衰時(shí)AA代謝紊亂原因芳香族氨基酸(aromaticamino-acids,AAA)主要在肝臟代謝，支鏈氨基酸(branchedchainamino-acids,BCAA)主要在肌肉代謝。當(dāng)嚴(yán)重肝功效損害時(shí)，AAA代謝障礙，血漿內(nèi)AAA升高，BCAA與AAA比值顯著降低。正常人血漿內(nèi)BCAA/AAA＝3～3.5:1，肝昏迷時(shí)會(huì)降低到0.6～1.5:1。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座30/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座31/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座32/88肝衰時(shí)AA代謝紊亂原因AAA（苯丙氨酸、酪氨酸）轉(zhuǎn)化假性神經(jīng)遞質(zhì)肝昏迷營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座33/88AA種類與肝功效衰竭嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿AA紊亂，芳香族氨基酸升高，支鏈氨基酸降低。所以，肝病時(shí)宜選取富含支鏈AA，降低芳香族AA。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座34/88要素膳配制

粉狀物→水稀釋（蒸餾水、生理鹽水、消毒水）

國產(chǎn)要素膳粉劑可稀釋成25%濃度，首次使用以10%濃度為好，病人輕易接收。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座35/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座36/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座37/88要素膳特點(diǎn)

以人體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)需要量或推薦量為依據(jù)，體積小、質(zhì)量高

含人體所需各種營養(yǎng)素（但不含乳糖），可代替正常飲食

成份明確－化學(xué)膳

不含纖維素，殘?jiān)?，大便次?shù)和量降低

不需消化或稍經(jīng)消化即可吸收，利于腸道休息，傷口愈合

供口服或管飼，但適口性差營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座38/88要素膳供給路徑1、口服：口服異味重病人不愿接收可加入適當(dāng)調(diào)味劑（米湯、桔汁、肉湯）沖配制成冷飲，少許屢次，4～6次/日。2、管飼（鼻、胃、空腸造瘺管）：濃度不宜過高，從10%開始漸增到25%，保溫在37～40℃，20～40滴/min恒速輸入（輸液泵控制滴速）。

營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座39/88要素膳適應(yīng)癥

分解代謝亢進(jìn)病人

胃腸道瘺病人，以治療低位小腸瘺合結(jié)腸瘺效果最好

術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后營養(yǎng)不良病人

慢性消耗病人

腫瘤病人提升對(duì)化療、放療耐受力營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座40/88要素膳禁忌癥

三個(gè)月內(nèi)嬰兒：不能耐受高滲液體喂養(yǎng)

嚴(yán)重短腸綜合征早期（應(yīng)先用TPN，然后過渡到經(jīng)口營養(yǎng)）

各種類型腸梗阻

糖尿病及代謝異常病人

先天性氨基酸代謝紊亂兒童營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座41/88要素膳注意事項(xiàng)濃度過高、過冷或輸入速度太快發(fā)生腹痛、腹脹，甚至嚴(yán)重腹瀉而被迫終止治療。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座42/88要素膳并發(fā)癥

誤吸

感染

惡心、嘔吐、腹瀉、便秘

代謝異常

脫水

營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座43/88完全胃腸外營養(yǎng)

（totalparenteralnutrition,TPN）

特點(diǎn)：經(jīng)過胃腸外路徑提供機(jī)體所需全部營養(yǎng)素。

經(jīng)靜脈內(nèi)輸給－靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座44/88靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座45/88TPN適應(yīng)癥

無法從胃腸道正常攝食者；

代謝亢進(jìn)，分解代謝旺盛經(jīng)口攝入不足，如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等。

胃腸道需要休息或吸收不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長久腹瀉、壞死性胰腺炎、急性腎衰、心衰、肝昏迷等。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座46/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座47/88腸外營養(yǎng)路徑1、經(jīng)周圍靜脈(PVC)供能上限：～2500kcal/日滲透壓上限：800～900mmol/L適應(yīng)癥：輕度營養(yǎng)不良或應(yīng)激狀態(tài)下輕度代謝增高禁食患者、預(yù)防因進(jìn)食引發(fā)胃腸紊亂、抗癌化療或放療所致厭食；PN支持不超出2周。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座48/88腸外營養(yǎng)路徑1、經(jīng)周圍靜脈(PVC)

優(yōu)點(diǎn)：選取周圍靜脈，防止中央靜脈置管潛在并發(fā)癥，降低治療費(fèi)用。注意：1）不宜高滲、用量不宜過多，預(yù)防血管炎發(fā)生。故用3％～3.5％結(jié)晶乳基酸注射液或蛋白水解液為氮源，5％葡萄糖供給能量。2）每24小時(shí)更換輸注部位。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座49/88腸外營養(yǎng)路徑2、經(jīng)中心靜脈(CVC)優(yōu)點(diǎn)：1）中心靜脈管徑粗，血流量大，輸入液體很快被血液稀釋，不受輸入液體濃度、pH和輸入速度限制，對(duì)血管壁刺激小。故可用高滲20％～50％葡萄糖和5％～12％結(jié)晶氨基酸提升氮和熱能輸入量。2）一次置管后可長久使用。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座50/88腸外營養(yǎng)路徑2、經(jīng)中心靜脈(CVC)缺點(diǎn)：可引發(fā)損傷、感染、空氣栓塞、導(dǎo)管意外等并發(fā)癥，要求嚴(yán)格無菌操作。適應(yīng)癥：適合用于能量和蛋白質(zhì)需要量較高患者。慣用靜脈鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等。3、經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座51/88營養(yǎng)液成份

成份：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其它主要營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座52/88TPN組成及需要量1、含氮物質(zhì)

供靜脈用AA全部為L－AA（L型結(jié)晶氨基酸溶液）8組必需氨基酸

幼兒：組氨酸、精氨酸、?；撬酔AA:NEAA＝1:1～2營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座53/88靜脈制劑演變

氨基酸制劑發(fā)展和演變

第一代：水解蛋白(70年代)

第二代：不平衡氨基酸溶液

第三代：平衡氨基酸溶液

第四代：專病用氨基酸溶液營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座54/88TPN組成及需要量1、含氮物質(zhì)

供給量依據(jù)機(jī)體氮平衡情況確定；正常情況下，氮每日需要量為0.2g/kg，攝入1g氮約需6.25g蛋白質(zhì)。氮攝入量每日最高可達(dá)0.35g/kg，最低不少于0.16g/kg；經(jīng)典熱氮比150kcal:1g。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座55/88TPN組成及需要量2、葡萄糖種類：等滲5％，高滲10％-50%；糖和脂肪熱量比1:1～3:1；每日葡萄糖供給量不宜超出300～400g，成人<6g/kg。3、脂肪：TPN須用脂肪乳劑，顆粒直徑<0.6μm，用量為天天1～2g/kg，不宜超出2.5g/kg。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座56/88脂肪乳劑

組成：植物油

＋磷脂＋

甘油

＋

水(大豆油/紅花油)(乳化劑)(等滲劑)高壓勻化器乳化脂肪乳劑

理化特征：PH、滲透壓、顆粒、不從尿或糞中排出。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座57/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座58/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座59/88脂肪乳液營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座60/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座61/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座62/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座63/88脂肪乳液優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：供能量大等滲液，不損傷血管內(nèi)皮，可供外周靜脈輸注促進(jìn)脂溶性Vit吸收，提供必需脂肪酸代謝后不增加呼吸商和肺功效負(fù)擔(dān)脂肪與葡萄糖適用有更顯著節(jié)氮效果缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，不能長久貯存營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座64/88TPN組成及需要量4.無機(jī)鹽和微量元素

組織和體液主要成份

維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)代謝和神經(jīng)肌肉應(yīng)激性

維護(hù)各種酶活性營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座65/88TPN組成及需要量5、維生素

維持機(jī)體正常生理功效

調(diào)整物質(zhì)新陳代謝

水溶性維生素針劑+脂溶性維生素制劑營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座66/88TPN組成及需要量6、水

水是人體主要組成部分，占總體重60%。正常成人對(duì)水分需要量為30ml/(kg.d)。

維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常代謝。

缺水3～4天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，脫水量超出體內(nèi)總水分量40%不能維持生命。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座67/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座68/88TPN給藥方法營養(yǎng)液配置和輸注必須嚴(yán)格無菌條件操作。全部營養(yǎng)要素混合輸入法：裝人3000ml輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座69/88三升袋營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座70/88營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座71/88全營養(yǎng)混合液配置步驟電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中；磷酸鹽加入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；脂溶性維生素加入脂肪乳液中；按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑次序混合，并不停搖動(dòng)使之均勻混合；混合后葡萄糖最終濃度為10％～20％，能取得相容性穩(wěn)定全營養(yǎng)混合液。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座72/88全營養(yǎng)混合液注意事項(xiàng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配好后24～48h內(nèi)輸完；鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不一樣溶液中稀釋，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀；加入3L袋溶液應(yīng)超出1.5L，終濃度葡萄糖≤23％、陽離子<150mmol/L、Mg<3.4mmol/L、Ca<1.7mmol/L；注意配伍禁忌，標(biāo)準(zhǔn)上不添加其它藥品。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座73/88Y型二通管輸入法

葡萄糖和脂肪乳劑作為一路，提供氮源AA溶液作為另一路，分別連接“Y”二通管滴注。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座74/88普通輸液法

配好TPN液一瓶瓶輸注

要求：AA必須與供能物質(zhì)同時(shí)輸注營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座75/88全合一營養(yǎng)液（TPA）優(yōu)點(diǎn)

有利于更加好代謝和利用，增加節(jié)氮效果；

防止了輸入不均勻現(xiàn)象，降低甚至防止了高糖和脂肪乳單獨(dú)輸注時(shí)可能發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥；3L袋不需要進(jìn)氣針，成為一個(gè)全封閉輸液系統(tǒng)，降低被污染和發(fā)生氣栓機(jī)會(huì)；

使用方便，減輕監(jiān)護(hù)工作量，防止污染；

營養(yǎng)液在TPA中相互稀釋，降低滲透壓，可經(jīng)體表靜脈輸注。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座76/88單獨(dú)輸注氨基酸缺點(diǎn)

能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生路徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成作用；

機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān)。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座77/88腸外營養(yǎng)并發(fā)癥機(jī)械性：損傷（與中心靜脈置管相關(guān)）感染性：敗血癥(內(nèi)源性和外源性)，主要并發(fā)癥代謝性：高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害，與病人臟器代謝情況及配方合理性相關(guān)。營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座78/88TPN并發(fā)癥1、與導(dǎo)管相關(guān)原因①空氣栓塞插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮觫诠芩┘按笱軗p傷操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）③靜脈血栓、炎癥栓塞④敗血癥外周靜脈支持導(dǎo)管或TPN液污染⑤氣胸血胸及神經(jīng)損傷穿刺不妥，誤人胸膜腔營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座79/88TPN并發(fā)癥2、糖代謝并發(fā)癥原因①高糖血癥，滲透性利尿，非酮性高滲透性脫水輸入糖總量大，輸速快，內(nèi)源性胰島素不足②酮癥酸中毒內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠③停輸后低血糖癥內(nèi)源性胰島素不足營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座80/88TPN并發(fā)癥3、AA代謝并發(fā)癥原因①高氯血癥、酸中毒選取了氯化物高AA溶液②血清AA譜不平衡AA溶液成份不合理③高氨血癥溶液含氨高，精氨酸和門冬氨酸不足④腎前氮質(zhì)血癥輸入AA過多營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座81/88TPN并發(fā)癥4、鈣、磷代謝并發(fā)癥原因