室性早搏的定位診斷與鑒別

關于室性早搏的定位診斷與鑒別第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏定義：心室異位起搏點提早發(fā)放激動產(chǎn)生的早搏。心電圖特征：1.提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時間≥0.12s，其前無相關的心房P′波，T波與主波方向相反。2.多數(shù)伴完全代償間歇。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏SAA-VV==SAA-VV==第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三代償間期聯(lián)律間期2倍竇性間期第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室早分類根據(jù)起源部位不同而分類：

（1）室間隔早搏

（2）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等

（3）右束支型早搏

（4）左束支型早搏

（5）左前分支型早搏

（6）左后分支型早搏

（7）心室前壁早搏

（8）心室后壁早搏

第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏定位診斷:1.室間隔早搏:早搏起自室間隔上、中、下部，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性QRS波群。（一）

心電圖特征

1、竇性心律

竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRS—T波形、振幅及時間均正常，而伴發(fā)的早搏形狀與室上性QRS—T波形大同小異，QRS時間小于110ms。

2、基本心律有室內(nèi)傳導異常（如束支阻滯、預激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早搏波形反呈“正常化”。

（二）發(fā)生機制

發(fā)源于室間隔的早搏激動通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達左右束支，引起兩側心室?guī)缀跬匠龢O。整個心室除極程序和時間與竇性激動在室內(nèi)的傳導情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導阻滯或伴預激綜合征時，下傳的QRS—T波形寬大畸形；而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形“正?；钡氖倚栽绮?/p>

（三）心電圖診斷

目前心電圖學專著中制定的室性早搏診斷標準，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷依據(jù)：①基本心律室內(nèi)傳導正常時，室性早搏波形與同導聯(lián)室上型QRS—T波形基本相同。②基本心律有室內(nèi)傳導異常時，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。③過早發(fā)生的QRS之前無相關的心房波。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室間隔早搏起源于室間隔上部，QRS形態(tài)接近室上性QRS波群第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏定位診斷:2.右室流出道早搏

（一）心電圖特征：室性早搏類似左束支傳導阻滯圖形。額面室性早搏電軸正?；蛴移I、III、aVF導聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的時間≥120ms。（二）發(fā)生機制

右室早搏激動沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，II、III、aVF向上。右胸導聯(lián)以S波為主；V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)高大R波。（三）心電圖診斷

主要根據(jù)：①胸前導聯(lián)類似完全性左束支傳導阻滯圖形。②額面室性早搏電軸右偏或正常。

第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三右室流出道早搏室性早搏類似左束支阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。II、III、aVF導聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏定位診斷:3.右束支型早搏:早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導阻滯圖形。（一）心電圖特征

室性早搏呈典型的左束支傳導阻滯圖形：①I、aVL、V5、V6呈單向寬大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。②額面QRS電軸小于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS時間可小于120ms，發(fā)自遠端者，QRS時間≥120ms。（二）發(fā)生機制

右束支發(fā)出的早搏激動，具有雙向傳導性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個QRS環(huán)投影在V1、V2導聯(lián)負側形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導聯(lián)軸正側，形成單向寬大R波形，呈左束支傳導阻滯圖形。（三）心電圖診斷

診斷依據(jù)：①室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形。②額面QRS電軸正?；蜃笃?/p>

第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三右束支型早搏第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏定位診斷:4.左束支型早搏（一）心電圖特征

室性早搏呈右束支阻滯圖形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波寬鈍；③額面QRS電軸正常；④室性早搏時間≤120ms（激動起自左束支主干近端）或＞120ms（激動起自左束支遠段），左、右束支除極時間差別大于40ms。（二）發(fā)生機制

由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形。左、右束支除極時差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導阻滯圖形，若≥40ms時，將出現(xiàn)完全性右束支傳導阻滯圖形。（三）心電圖診斷

診斷依據(jù)：①胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形；②額面室性早搏電軸正常。

第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏定位診斷:左前分支型早搏

（一）心電圖特征

①胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支傳導阻滯。②肢體導聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸≥110°。（二）發(fā)生機制

左前分支所發(fā)出的早搏激動：一方面循左前分支下傳激動左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導阻滯加左后分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷

診斷依據(jù)：①胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形。②額面室性早搏電軸右偏≥110°,呈左后分支阻滯圖形。

第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三左前分支型早搏①胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支阻滯。②肢體導聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸≥110°；第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏定位診斷:左后分支型早搏：（一）心電圖特征

1、胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形

①V1呈rsRˊ型。②V5、V6的S波寬鈍不增深。

2、肢體導聯(lián)呈左前分支阻滯圖形

即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；電軸在-45°以上。（二）發(fā)生機制

起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導阻滯加左前分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷

診斷依據(jù)：①室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；②V1呈rsRˊ、rRˊ型。③V5導聯(lián)S波增寬增深。④QRS時間大于120ms，一般小于140ms。

第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三左后分支型早搏①室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；②V1呈rsRˊ、rRˊ型。③V5導聯(lián)S波增寬增深。

④QRS時間大于120ms，一般小于140ms。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏定位診斷:心室前壁早搏（一）心電圖特征

①胸壁導聯(lián)V1～V4或V5導聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；

②肢體導聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，II、III、aVF主波向下。（二）發(fā)生機制

發(fā)自左室前壁的早搏，引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5導聯(lián)軸負側，形成S波為主的QRS波群。若激動起源于心室前上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導聯(lián)軸負側，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。（三）心電圖診斷

依據(jù)V1～V5導聯(lián)室性早搏主波向下這一條即可作出診斷。

第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏定位診斷:心室后壁早搏：V1～V6導聯(lián)QRS波主波均向上。（一）心電圖特征

①V1～V6導聯(lián)或V5導聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；②肢體導聯(lián)：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部，II、III、aVF主波向下。（二）發(fā)生機制

發(fā)自左室后壁的早搏，引起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5導聯(lián)軸正側，形成以R波為主的QRS波群。若激動起源于心室后上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導聯(lián)軸正側，形成以R波為主的QRS波群；若是起自后下部，則除極向量指向上方，投影在II、III、aVF導聯(lián)軸負側，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。（三）心電圖診斷

依據(jù)V1～V5導聯(lián)室性早搏主波向上這一條即可作出診斷。

第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三左室后壁肌性早搏第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三室性早搏的鑒別診斷：室性早搏應與房性早搏伴室內(nèi)差異傳導進行鑒別。室性早搏應與交界性早搏伴室內(nèi)差異傳導進行鑒別。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三鑒別項目房性早搏伴實相性室內(nèi)差異性傳導室性早搏早搏前周期較長不一定，繼發(fā)性室早可相對較長P—pˊ聯(lián)率短，pˊ波多在T頂峰或后支上無pˊ有關的逆pˉ

常無在QRS后，聯(lián)率間期短不一定短代償間歇多數(shù)不完全多數(shù)完全前周期--聯(lián)律間期--代償間歇關系長-短--不完全不定--短--完全V1的QRS波形多呈三相的右束支阻滯圖形（rsRˊ）多呈單相或雙相的qR或R波QRS時間≤120~140ms≥120~140msQRS波易變性大?。ǔ舛嘣矗┏蓪υ绮?個早搏有差異傳導，第2個則無兩個早搏均寬大畸形室性融合波無可有（多發(fā)于舒張晚期室早）房性早搏伴室內(nèi)差異傳導與室性早搏的鑒別第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三成對APC-RBBB第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三鑒別項目交界性性早搏伴實相性室內(nèi)差異性傳導室性早搏早搏前周期較長不一定，繼發(fā)性室早可相對較長