急腹癥腹膜腔講述

關(guān)于急腹癥腹膜腔講述第1頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四急腹癥第2頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四急腹癥普通X線檢查：透視（胸腹聯(lián)透）、平片（立臥位雙片）主要觀察游離氣體、胃腸道積氣積液。造影檢查：可疑胃腸道穿孔，禁用鋇劑，可用有機(jī)碘水溶液（泛影葡胺）；小腸慢性不全梗阻可用稀鋇餐造影。血管造影：血管本身疾病，A-V瘺，血管阻塞、擴(kuò)張、移位、外溢等第3頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四CT檢查適應(yīng)證：積氣積液、異常鈣化、實質(zhì)臟器外傷、腹內(nèi)腫塊等。CT影像分析：異常密度－水樣密度（5～10Hu），新鮮血（60～90Hu），結(jié)石鈣化（>90Hu）,脂肪（<-100Hu）,氣體更低。病變形態(tài)分析：彌漫、占據(jù)整個臟器－炎癥可能性大；局限并灶－腫瘤；炎性腫塊外形模糊；臟器破裂可見裂隙，尤其是增強(qiáng)掃描。其它，臟器移位，腹液等第4頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四急腹癥影像檢查的優(yōu)選消化道穿孔、腸梗阻等主要用腹部平片檢查。近來也主張運(yùn)用CT進(jìn)一步進(jìn)行精細(xì)檢查，對于顯示病因及病變范圍更有利。腹部臟器炎癥、腹部膿腫及實質(zhì)臟器閉合性損傷主要運(yùn)用CT檢查及超聲檢查。第5頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腹部異常X線表現(xiàn)胃腸道外氣體：（1）氣腹：游離、局限（2）膿腫腸壁間氣體：腸壁壞死、腸壁氣囊腫。臟器及血管內(nèi)異常積氣：（1）膽囊積氣：膽囊腸道瘺、氣腫性膽囊炎；（2）膽道內(nèi)積氣：腫瘤、結(jié)石、潰瘍引起膽道腸道瘺、膽腸吻合手術(shù)；（3）氣腫性膀胱炎，壁內(nèi)或腔內(nèi)。胃腸腔內(nèi)異常氣體：急性胃擴(kuò)張，十二指腸降段梗阻－雙泡征；小腸擴(kuò)張、大腸擴(kuò)張（中毒性巨結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、盲腸扭轉(zhuǎn)）、大小腸同時積氣（腸麻痹、腸系膜動脈栓塞）。第6頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腹部異常X線表現(xiàn)異常液體：升降結(jié)腸內(nèi)移、小腸間隔增寬、肝三角消失、腎臟及腰大肌輪廓消失。腫塊：腫瘤、假性囊腫、假腫瘤征與急腹癥有關(guān)的鈣化（1）右上腹鈣化灶：膽囊陽性結(jié)石、鈣膽汁、膽管結(jié)石、肝吸蟲及肝包蟲鈣化；（2）右下腹鈣化：闌尾結(jié)石；（3）左上腹鈣化：脾臟膿腫、血腫、動脈瘤（4）其它：腎結(jié)石、胰腺結(jié)石、椎旁膿腫、腹主動脈鈣化。第7頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腸穿孔大量游離氣體

氣液腹肝臟鐮狀韌帶

第8頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腹股溝斜疝嵌頓并發(fā)胃腸道穿孔第9頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四氣液腹第10頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腸梗阻急性小腸梗阻的原因：腸粘連最為常見有無腸梗阻：脹氣腸袢（臥位片）和氣液平面（立位片）梗阻部位：高位－左上腹部；低位－脹氣腸袢范圍增大，階梯狀氣液平面數(shù)量多，遍布全腹。類型：腸梗阻大致可分為機(jī)械性(器質(zhì)性)和動力性(功能性)兩大類;單純、絞窄；完全、不完全。病因：腹部術(shù)后粘連、蛔蟲團(tuán)、腸套疊等造影檢查可以診斷。CT檢查對于顯示病因意義較大，尤其是發(fā)現(xiàn)膽石、腫瘤，絞窄性腸梗阻可以顯示腸系膜血管情況。第11頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四功能性腸梗阻是由于腸蠕動功能不良使腸內(nèi)容物不能正常傳遞運(yùn)送。常見于各種重癥肺炎、敗血癥、腸炎所致的中毒性腸麻痹或低血鉀引起的麻痹性腸梗阻?；蚴且蚰c道神經(jīng)發(fā)育不正常引起的先天生巨結(jié)腸、幽門肥厚性梗阻等。

第12頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四單純性小腸梗阻病因病理

小腸阻塞，梗阻平面以上的小腸擴(kuò)張而梗阻平面以下的腸腔空虛萎陷。腸腔擴(kuò)張以鄰近梗阻部近段開始并較重，越向上端擴(kuò)大就越輕。氣體和液體潴積在梗阻以上的擴(kuò)張的腸腔內(nèi)。梗阻程度嚴(yán)重或梗阻時間長，腸腔內(nèi)壓力大及腸腔擴(kuò)大明顯，則容易使腸壁內(nèi)的血管受壓而造成血供障礙及形成腸壁壞死穿孔。第13頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

腹部絞痛、嘔吐、腹脹、便秘與肛門排氣停止。臍周或下腹陣發(fā)性或波浪式絞痛，腸蠕動增加。常見腹部膨脹及腸蠕動所致的腸型。一般無腹膜炎癥的壓痛。腸鳴音明顯亢進(jìn)。第14頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)表現(xiàn)：梗阻的確定腸腔擴(kuò)張、積氣積液，立位片可見高低不平的氣液平面呈不連續(xù)的階梯狀排列。臥位片可見連續(xù)擴(kuò)張的腸腔，此時能較清晰地觀察擴(kuò)張腸腔的程度及腸腔的粘膜結(jié)構(gòu)，空腸的粘膜皺壁顯示為橫貫?zāi)c腔環(huán)狀或彈簧狀的粘膜皺襞，而回腸相對光滑且往往彎曲聚攏。第15頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四脹氣腸管示意圖

1.空腸2.回腸3.結(jié)腸第16頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四十二指腸梗阻：雙泡征空腸梗阻：擴(kuò)張腸腔可見環(huán)狀皺襞，擴(kuò)張的腸腔位于左中上腹部。立位片只見到較少量的液平面在中腹部范圍，而以下未見到充氣的腸曲或液平面?；啬c中下段的梗阻：立位片上見到高低不等的液平面，骼嵴連線以下亦有液平面存在，透視下常見上下移動的液平面。臥位片可見連續(xù)性擴(kuò)張的空回腸充滿腹腔且呈大跨度排列。影像學(xué)表現(xiàn)：梗阻部位的判斷第17頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)表現(xiàn)單純性小腸梗阻分為完全性或不完全性。小腸梗阻的遠(yuǎn)側(cè)腸腔萎陷無氣，如果在短時間內(nèi)復(fù)查中均不見結(jié)腸有氣體存在時，則可診斷是完全性單純性小腸梗阻。在擴(kuò)張充氣的小腸同時見到結(jié)腸有氣體存在，且在短時間內(nèi)復(fù)查中結(jié)腸氣體仍存在，則一般可診斷為不完全性單純性小腸梗阻。第18頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四高位小腸不全梗阻第19頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四低位小腸梗阻第20頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四低位小腸完全梗阻第21頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腹股溝疝導(dǎo)致的腸梗阻第22頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四小腸梗阻（手術(shù)病史）第23頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四絞窄性小腸梗阻病因病理

絞窄性小腸梗阻（Strangulatoryintestinalobstruction）又名閉袢性小腸梗阻，是指一段小腸腸曲的兩端及其系膜血管同時阻塞，以致腸梗阻同時還伴有梗阻腸管（即閉袢）的血供障礙。常見病因為粘連帶帶壓迫、小腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等。腸壁的水腫出血造成血液滲入腸腔，排空障礙使腸內(nèi)容物（包括液體及氣體）的積蓄，使近端小腸擴(kuò)大。絞窄段腸壁的血供障礙使腸肌受累致腸蠕動功能減低或消失，而腸壁及系膜的瘀血外滲會導(dǎo)致腹腔積液。第24頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

急而劇烈的腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇。嘔吐出現(xiàn)早且為持續(xù)性，甚至嘔吐或自肛門排出血性液體。腹部有明顯壓痛、反跳痛，呈局部膨隆狀。臨床處理后癥狀體征無改善。第25頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)表現(xiàn)

假腫瘤征：閉袢積液空回腸轉(zhuǎn)位顯著擴(kuò)大的腸管與長的液氣平面。

脹氣腸袢分布：同心圓狀、咖啡豆征、花瓣狀、一串香蕉狀或梳狀排列等。位置固定的腸曲梗阻近端積氣積液：腸脹氣及氣液平面結(jié)腸直腸無氣短期內(nèi)（24h）出現(xiàn)腹腔大量積液。絞窄性小腸梗阻的Ｘ線征象1.假腫瘤征2.腸袢呈咖啡豆征第26頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四小腸扭轉(zhuǎn)的平片表現(xiàn)（臥位）1.空回腸換位征（↑示空腸，↓↓示回腸）2.腸曲8字形排列3.腸曲花瓣狀排列4.腸曲排列如一串香蕉第27頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四咖啡豆征第29頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四麻痹性腸梗阻常見于腹部術(shù)后、腹部炎癥、胸腹外傷及感染。大小腸均積氣擴(kuò)張，氣液平面。第30頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四麻痹性腸梗阻伴游離氣腹第31頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病因病理

是結(jié)腸絞窄性梗阻較為多見的一種。患者年齡多見于中老年人。主要原因是乙狀結(jié)腸冗長而系膜相對較短，或炎癥粘連引起。病理上一般分為非閉袢性及閉袢性。第32頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四1.示乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)2.腹部平片乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)大，3.鋇灌腸直腸與乙狀結(jié)腸交

全貌,阻塞端呈嘴狀.第33頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

常有進(jìn)食過量或飽食后身體強(qiáng)烈前屈、后傾突然直立或服用大量瀉劑等誘因。突發(fā)性全腹或臍周的劇烈疼痛伴腹脹、嘔吐、便秘及排氣停止，有壓痛及反跳痛，有時全身情況迅速惡化甚至出現(xiàn)休克。第34頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

影像學(xué)表現(xiàn)

只有一個梗阻點，與單純性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)相同，即梗阻以上結(jié)腸腸管擴(kuò)大，透視或平片中一般難以鑒別。為了明確結(jié)腸梗阻的性質(zhì)行鋇灌腸檢查，扭轉(zhuǎn)梗阻處顯示螺旋狀變細(xì)腸管或在變細(xì)腸管中見到沿腸管縱軸的扭曲交叉的粘膜，鋇劑可以通過梗阻處進(jìn)入近側(cè)腸管。第35頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型X線表現(xiàn)即扭轉(zhuǎn)段腸曲顯著擴(kuò)大，橫徑達(dá)10cm以上擴(kuò)大的腸曲如橢圓形氣球狀直立于腹部，其中央常見到寬約0.3cm－0.5cm致密垂直線狀影將膨脹的氣球一分為二，即所謂擴(kuò)大的乙狀結(jié)腸彎曲呈馬蹄鐵形，圓頂可高達(dá)橫膈，馬蹄兩肢并攏向下直達(dá)盆腔，擴(kuò)大的腔內(nèi)皺襞消失。鋇灌腸檢查于結(jié)腸扭轉(zhuǎn)處顯示削尖狀，似鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處。第36頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四閉袢性

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第37頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四非閉袢性

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第38頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第39頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第40頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第41頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第42頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四過敏性紫癜結(jié)腸腸套疊第43頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四如何診斷小兒腸套疊

如果腸套疊的四個主要癥狀一一陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血和腹部腫塊均具備時，則容易診斷。當(dāng)主要癥狀中缺少

l～2個時，如早期病例便血尚未發(fā)生，或由于腹脹未能扔及腫塊，疑腸套疊時，應(yīng)進(jìn)行直腸指檢，如指套染血或排出血便，或觸及子宮頸樣腫塊，即可診斷。如臨床不能排除腸套疊時，可作X線檢查。小兒腸套疊的

X線表現(xiàn)具有特征性，空氣灌腸或鋇灌腸對腸套疊的診斷具有決定性的診斷價值，同時還有復(fù)位的作用，因而具有雙重的臨床意義。X線檢查可以看到以下幾種特征性陰影：①鉗狀；②環(huán)形或圓柱形；③錢幣重疊樣。如有以上形態(tài)時，腸套疊即可確診。

第44頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腸套疊；結(jié)腸—結(jié)腸型。第45頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腸套疊：靶征第46頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腸套疊“香蕉征”第47頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腸套疊，X線鋇劑灌腸形成“彈簧征”。第48頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腸套疊“鷹眼征”第49頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四脾挫裂傷病因病理：脾挫裂傷較肝挫裂傷更為常見，外力撞擊，閉合性損傷，高處墜落、交通意外。臨床表現(xiàn)：患部疼痛，嚴(yán)重者失血性休克、腹部膨隆。第50頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四X線表現(xiàn)脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。鄰近的臟器受推壓移位，左隔外側(cè)上升，胃隔間距增寬及胃氣泡下內(nèi)移，脾曲結(jié)腸受壓下移。脾相應(yīng)的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹，相應(yīng)的肋骨骨折。左側(cè)氣胸或胸積液又或左下肺病變。透視下動態(tài)觀察左隔外側(cè)上升，左隔活動受限，尤其是在深吸氣時會見到左隔外側(cè)分的動度明顯受限而內(nèi)側(cè)分尚能隨之下移。第51頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四肝脾損傷的CT診斷腹腔積血為全面尋找腹部臟器損傷提供了線索。外傷后48h，CT值>30Hu（平均45Hu）可斷定為腹血。腹血位于出血源附近。哨兵血塊：局限性凝血塊，密度高于游離腹血（>60Hu），提示臨近臟器損傷之存在。脾損傷中84%有此征象，其中14%是唯一線索。動態(tài)CT診斷活動性出血。第52頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四脾損傷最常見。1/4無直接征象。包膜下血腫：新月形或半月形。1-2d—等密度；>10d—低密度；+C血腫不強(qiáng)化。脾實質(zhì)內(nèi)血腫：圓或卵圓形，等或低密度，周圍被脾實質(zhì)包饒。脾撕裂:單一線狀低密度區(qū)。邊緣不清（平掃，早期），邊緣清楚（增強(qiáng)，愈合期）多發(fā)（粉碎脾或脾中斷）：多發(fā)低密度區(qū)。+C不增強(qiáng)部分為挫傷或血栓影響。第53頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四脾損傷分級一級：局限性包膜破裂或小包膜下積血。二級：小外周撕裂及脾實質(zhì)內(nèi)血腫，直徑<1cm。三級：撕裂伸延至脾門及脾內(nèi)血腫直徑>3cm。四級：粉碎脾及血管撕裂。處理：一、二級臥床休息，臨床觀察；三級脾縫合術(shù)；四級脾切除。第54頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第55頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第56頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四肝挫裂傷

病因病理

：肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。臨床表現(xiàn)：患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。第57頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四X線表現(xiàn)肝影增大，肝臟周界不清。透視見右隔活動減弱或升高，如果肝曲及右半結(jié)腸充有氣體則會見到受壓下移。肝區(qū)鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右第10-12肋骨的骨折。第58頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四CT診斷

肝損傷CT表現(xiàn)與脾損傷相似。多發(fā)生于肝右葉后上段。最常見為沿右、中靜脈分支和門靜脈血管周圍撕裂，或伴門靜脈主干或下腔靜脈周圍的出血，右半橫膈下肝裸區(qū)的包膜下血腫。特殊表現(xiàn)：（1）門脈周圍軌跡征：門靜脈周圍出血。伴行淋巴管梗阻擴(kuò)張、水腫或淋巴液外溢。（2）膽汁瘤，也叫膽汁假囊腫。位于肝包膜下或肝周局部，CT值<20Hu。（3）肝內(nèi)積氣。第59頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第60頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四分級一級：包膜撕裂，表面撕裂<1cm深，包膜下血腫直徑<1cm，肝靜脈血管周圍軌跡。二級：表面撕裂1-3cm深，中央和包膜下血腫直徑1-3cm。三級：表面撕裂>3cm深，實質(zhì)和包膜下血腫直徑>3cm。四級：實質(zhì)和包膜下血腫直徑>10cm。肝葉組織破壞，血供阻斷。五級：兩葉組織破壞或血供阻斷。第61頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四處理肝修復(fù)能力強(qiáng)，常用保守療法。即使嚴(yán)重肝外傷和大量血腹亦可保守療法而無明顯后遺癥，當(dāng)然要有連續(xù)的血液動力學(xué)監(jiān)測，實驗室檢查，必要時輸血。幾乎所有病人預(yù)后良好。肝外傷之處理應(yīng)由臨床決定。CT的作用可作為觀察肝修復(fù)及血腹吸收得手段。第62頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四胰腺外傷概述病因病理：

腹部鈍性及銳器外傷導(dǎo)致胰腺損傷及由此而產(chǎn)生的繼發(fā)性改變。輕者胰腺挫傷，重的則造成胰腺撕裂和胰管斷裂，引發(fā)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰頸及胰體是胰腺損傷的好發(fā)部位，胰腺斷裂均易發(fā)生于此處。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)上腹疼痛、上腹深壓痛、白細(xì)胞計數(shù)升高以及血、尿淀粉酶改變等。第63頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四CT表現(xiàn)胰腺挫傷：早期CT表現(xiàn)常不明顯，數(shù)小時后表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)內(nèi)灶性的低密度區(qū)、混雜斑片樣高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。胰腺撕裂傷：表現(xiàn)為胰腺完整性中斷，常在胰頸、體部出現(xiàn)與胰腺長軸相垂直的低密度線或帶，導(dǎo)致胰腺分隔為兩部分或以上。胰管的中斷不易直接顯示，但胰腺實質(zhì)的斷裂、斷裂區(qū)及附近出現(xiàn)的局限性積液以及腹膜后間隙內(nèi)胰腺炎的存在均提示有胰管斷裂的可能。

第64頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第65頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第66頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第67頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腹膜腔第68頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腹膜腔正常X線解剖由于腹膜腔內(nèi)的間隙與盆腔相通，X線解剖學(xué)上二者應(yīng)是一個整體，以橫結(jié)腸及其系膜、盆緣為界，劃分為上腹腔、下腹腔、盆腔。

第69頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四右側(cè)：肝上間隙、肝下間隙(分為前、后兩部分)、裸區(qū)（屬于腹膜后間隙）左側(cè)：前方：內(nèi)側(cè)——肝上前間隙、胃肝隱窩；外側(cè)——胃脾隱窩后方：上——左肝上后間隙、脾腎隱窩下——網(wǎng)膜囊（分上、下部）外方：脾周間隙上腹腔第70頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第71頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四肝上前間隙第72頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四網(wǎng)膜囊下隱窩胃肝韌帶(小網(wǎng)膜)

網(wǎng)膜囊小陷窩

網(wǎng)膜囊下隱窩（LR）第73頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四下腹腔右側(cè)：結(jié)腸下間隙結(jié)腸旁溝左側(cè)：結(jié)腸下間隙結(jié)腸旁溝小腸系膜將結(jié)腸下間隙劃分為左右兩部分，左側(cè)呈三角形、右側(cè)呈倒U形。第74頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四盆腔膀胱直腸窩（女性為膀胱子宮窩及子宮直腸窩）膀胱（盆外側(cè)）旁隱窩直腸周圍隱窩腹腔積液時，腹水成為一種指示劑，可以將上述間隙或隱窩撐開，顯示出其結(jié)構(gòu)，有時尚可以看到它們的分界的韌帶和系膜。第75頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四直腸周圍隱窩、子宮直腸隱窩第76頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腹膜腔疾病第77頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腹膜炎腹壁的改變——腹脂線模糊腸淤張腹腔炎性