上消化道出血共識(shí)

上消化道出血共識(shí)第1頁(yè)/共33頁(yè)概述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見急癥分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張1第2頁(yè)/共33頁(yè)概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師應(yīng)正確、迅速、合理地診治急性上消化道出血中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、治療和管理第3頁(yè)/共33頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷2-4第4頁(yè)/共33頁(yè)緊急評(píng)估(1)患者意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇5意識(shí)判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)第5頁(yè)/共33頁(yè)緊急評(píng)估(2)對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷Glassgow評(píng)分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施意識(shí)判斷眼睛運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說(shuō)斷續(xù)詞語(yǔ)疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無(wú)語(yǔ)言無(wú)運(yùn)動(dòng)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow評(píng)分）第6頁(yè)/共33頁(yè)緊急評(píng)估(3)氣道是否通暢，是否喪失氣道保護(hù)能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無(wú)呼吸窘迫及氧合不良測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A.氣道B.呼吸C.循環(huán)第7頁(yè)/共33頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置第8頁(yè)/共33頁(yè)緊急處置(1)心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血7常規(guī)處理吸氧（Oxygen,O）監(jiān)護(hù)（Monitoring,M）建立靜脈通路（Intravanous,I）常規(guī)“OMI”6

第9頁(yè)/共33頁(yè)緊急處置(2)常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南15血管活性藥物的使用液體復(fù)蘇第10頁(yè)/共33頁(yè)緊急處置(3)藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)血管加壓素＋抗生素14，18，19以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療第11頁(yè)/共33頁(yè)緊急處置(4)常用藥物生長(zhǎng)抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療第12頁(yè)/共33頁(yè)緊急處置(5)生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素是由14個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21急性非靜脈曲張出血的治療9臨床應(yīng)用第13頁(yè)/共33頁(yè)緊急處置(6)A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.

預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C.有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，

從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D.可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E.

對(duì)于高?；颊撸x用高劑量生長(zhǎng)抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點(diǎn)生長(zhǎng)抑素第14頁(yè)/共33頁(yè)緊急處置(8)生長(zhǎng)抑素用法12用法首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高危

患者高劑量輸注（500μg/h）生長(zhǎng)抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，

最多可達(dá)3次第15頁(yè)/共33頁(yè)緊急處置(9)生長(zhǎng)抑素類似物生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽對(duì)非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)生長(zhǎng)抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長(zhǎng)抑素類似物第16頁(yè)/共33頁(yè)緊急處置(10)抑酸藥物：常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索

拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等血管加壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等抗菌藥物：可使用喹諾酮類抗菌素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類

抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用其它藥物第17頁(yè)/共33頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估第18頁(yè)/共33頁(yè)二次評(píng)估在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或初次評(píng)估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評(píng)估——全面評(píng)估病史詳細(xì)詢問病史有助于對(duì)出血病因的初步判斷全面查體重點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或

門脈高壓體征、直腸指診實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲第19頁(yè)/共33頁(yè)二次評(píng)估病情嚴(yán)重程度的評(píng)估

病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來(lái)判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一6，15分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊＞1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)注：休克指數(shù)=心率/收縮壓第20頁(yè)/共33頁(yè)二次評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345第21頁(yè)/共33頁(yè)二次評(píng)估出血預(yù)后的評(píng)估Rockall評(píng)分臨床上多采用Rockall評(píng)分系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估39Blatchford評(píng)分該評(píng)分基于簡(jiǎn)單的臨床與實(shí)驗(yàn)室變量，無(wú)需內(nèi)鏡檢查且敏感性高40，41，適合在急診早期應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)Child-Pugh分級(jí)是評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲(chǔ)備功能的最常用手段．有重要的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值42，43第22頁(yè)/共33頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療第23頁(yè)/共33頁(yè)藥物治療病情危重患者生長(zhǎng)抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）對(duì)于上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管加壓素＋抗生素病情穩(wěn)定患者明確病因前，以聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素＋質(zhì)子泵抑制劑為主，用藥劑量可相應(yīng)降低明確病因后可參照相關(guān)消化專業(yè)指南進(jìn)行治療8，13，14，19第24頁(yè)/共33頁(yè)內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式24，26，47，48，內(nèi)鏡治療方法的選擇請(qǐng)參加消化專業(yè)有關(guān)指南8，13，14，19第25頁(yè)/共33頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評(píng)估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療第26頁(yè)/共33頁(yè)治療后再次評(píng)估經(jīng)上述治療后再次評(píng)估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療第27頁(yè)/共33頁(yè)急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)評(píng)估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識(shí)水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測(cè)量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間緊急處置：氣道保護(hù)，機(jī)械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長(zhǎng)抑素＋PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素＋廣譜抗生素二次評(píng)估：病史、查體、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血預(yù)后的評(píng)估藥物＋內(nèi)鏡聯(lián)合治療無(wú)反應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評(píng)估緊急評(píng)估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程小結(jié)第28頁(yè)/共33頁(yè)參考文獻(xiàn)1. Henrion,J.,etal.,Uppergastrointestinalbleeding:whathaschangedduringthelast20years?GastroenterolClinBiol,2008.32(10):p.839-47.2. Alkhatib,A.A.andF.A.Elkhatib,AcuteUpperGastrointestinalBleedingAmongEarlyandLateElderlyPatients.DigDisSci,2010.3. Alkhatib,A.A.,etal.,Acuteuppergastrointestinalbleedinginelderlypeople:presentations,endoscopicfindings,andoutcomes.JAmGeriatrSoc,2010.58(1):p.182-5.4. Eisen,G.M.,etal.,Anannotatedalgorithmicapproachtouppergastrointestinalbleeding.GastrointestEndosc,2001.53(7):p.853-8.5. 2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation,2005.112(24Suppl):p.IV1-203.6. Cappell,M.S.andD.Friedel,Initialmanagementofacuteuppergastrointestinalbleeding:frominitialevaluationuptogastrointestinalendoscopy.MedClinNorthAm,2008.92(3):p.491-509,xi.7. Chiu,P.W.andJ.J.Sung,Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding.CurrOpinGastroenterol,2010.26(5):p.425-8.8. 《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì),《中華消化雜志》編委會(huì),《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì).,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州).

中華內(nèi)科雜志,2009.48(10):p.891-894.9. Barkun,A.N.,etal.,Internationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding.AnnInternMed,2010.152(2):p.101-13.10. Non-varicealuppergastrointestinalhaemorrhage:guidelines.Gut,2002.51Suppl4:p.iv1-6.11. Hearnshaw,S.A.,etal.,Outcomesfollowingearlyredbloodcelltransfusioninacuteuppergastrointestinalbleeding.AlimentPharmacolTher,2010.32(2):p.215-24.12. Garcia-Tsao,G.,etal.,Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis.Hepatology,2007.46(3):p.922-38.13. 中華內(nèi)科雜志編輯部,食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案).

中華內(nèi)科雜志,2006.45(6):p.524-526.14. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí).

中華肝臟病雜志,2008.16(8):p.564-570.15. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),低血容量休克復(fù)蘇指南(2007).

中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007.27(8):p.581-587.16. Seo,Y.S.,etal.,Clinicalfeaturesandtreatmentoutcomesofuppergastrointestinalbleedinginpatientswithcirrhosis.JKoreanMedSci,2008.23(4):p.635-43.17. Leontiadis,G.I.andC.W.Howden,Theroleofprotonpumpinhibitorsinthemanagementofuppergastrointestinalbleeding.GastroenterolClinNorthAm,2009.38(2):p.199-213.18. Adler,D.G.,etal.,ASGEguideline:Theroleofendoscopyinacutenon-varicealupper-GIhemorrhage.GastrointestEndosc,2004.60(4):p.497-504.19. 中華外科學(xué)會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組,肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識(shí).

外科理論與實(shí)踐,2009.14(1):p.79-81.20. Moitinho,E.,etal.,Multicenterrandomizedcontrolledtrialcomparingdifferentschedulesofsomatostatininthetreatmentofacutevaricealbleeding.JHepatol,2001.35(6):p.712-8.21. Yang,J.F.,etal.,Effectofsomatostatinversusoctreotideonportalhaemodynamicsinpatientswithcirrhosisandportalhypertension.EurJGastroenterolHepatol,2005.17(1):p.53-7.22. Gotzsche,P.C.andA.Hrobjartsson,Somatostatinanaloguesforacutebleedingoesophagealvarices.CochraneDatabaseSystRev,2008(3):p.CD000193.23. Villanueva,C.,etal.,Somatostatintreatmentandriskstratificationbycontinuousportalpressuremonitoringduringacutevaricealbleeding.Gastroenterology,2001.121(1):p.110-7.24. Cappell,M.S.,Therapeuticendoscopyforacuteuppergastrointestinalbleeding.NatRevGastroenterolHepatol,2010.7(4):p.214-29.25. Fortune,B.E.,etal.,Vapreotide:asomatostatinanalogforthetreatmentofacutevaricealbleeding.ExpertOpinPharmacother,2009.10(14):p.2337-42.26. Sreedharan,A.,etal.,Protonpumpinhibitortreatmentinitiatedpriortoendoscopicdiagnosisinuppergastrointestinalbleeding.CochraneDatabaseSystRev,2010.7:p.CD005415.27. Yachimski,P.S.,etal.,Protonpumpinhibitorsforprophylaxisofnosocomialuppergastrointestinaltractbleeding:effectofstandardizedguidelinesonprescribingpractice.ArchInternMed,2010.170(9):p.779-83.第29頁(yè)/共33頁(yè)參考文獻(xiàn)28. Andriulli,A.,etal.,Proton-pumpinhibitorsandoutcomeofendoscopichemostasisinbleedingpepticulcers:aseriesofmeta-analyses.AmJGastroenterol,2005.100(1):p.207-19.29. Barkun,A.N.,etal.,Costeffectivenessofhigh-doseintravenousesomeprazoleforpepticulcerbleeding.Pharmacoeconomics,2010.28(3):p.217-30.30. Baker,D.E.,Pepticulcerbleedingfollowingtherapeuticendoscopy:anewindicationforintravenousesomeprazole.RevGastroenterolDisord,2009.9(4):p.E111-8.31. Sung,J.J.,etal.,Intravenousesomeprazoleforpreventionofrecurrentpepticulcerbleeding:arandomizedtrial.AnnInternMed,2009.150(7):p.455-64.32. Thomson,A.B.,Intravenousesomeprazoleforpreventionofrecurrentpepticulcerbleeding.CurrGastroenterolRep,2009.11(5):p.339-41.33. Simon-Rudler,M.,etal.,Continuousinfusionofhigh-doseomeprazoleismoreeffectivethanstandard-doseomeprazoleinpatientswithhigh-riskpepticulcerbleeding:aretrospectivestudy.AlimentPharmacolTher,2007.25(8):p.949-54.34. Netzer,P.andW.Inauen,Continuousinfusionorrepeatedintravenousbolusinjectionofhigh-doseomeprazoleinpatientsathighriskofrebleedingfrompepticulcers?AmJGastroenterol,2006.101(12):p.2888-9;authorreply2889.35. Wu,L.C.,etal.,High-dosevslow-doseprotonpumpinhibitorsforuppergastrointestinalbleeding:ameta-analysis.WorldJGastroenterol,2010.16(20):p.2558-65.36. Soderlund,C.,Vasopressinandglypressininuppergastrointestinalbleeding.ScandJGastroenterolSuppl,1987.137:p.50-5.37. Elzouki,A.N.,etal.,Terlipressin-inducedsevereleftandrightventriculardysfunctioninpatientpresentedwithuppergastrointestinalbleeding:casereportandliteraturereview.AmJEmergMed,2010.28(4):p.540e1-6.38. Bernard,B.,etal.,Antibioticprophylaxisforthepreventionofbacterialinfectionsincirrhoticpatientswithgastrointestinalbleeding:ameta-analysis.Hepatology,1999.29(6):p.1655-61.39. Rockall,T.A.,etal.,Riskassessmentafteracuteuppergastrointestinalhaemorrhage.Gut,1996.38(3):p.316-21.40. Chen,I.C.,etal.,Riskscoringsystemstopredictneedforclinicalinterventionforpatientswithnonvaricealuppergastrointestinaltractbleeding.AmJEmergMed,2007.25(7):p.774-9.41. Stanley,A.J.,etal.,Outpatientmanagementofpatientswithlow-riskupper-gastrointestinalhaemorrhage:multicentrevalidationandprospectiveevaluation.Lancet,2009.373(9657):p.42-7.42. Soga,K.,etal.,MELDscore,child-pughscore,anddecreasedalbuminasriskfactorsforgastricvaricealbleeding.Hepatogastroenterology,2009.56(94-95):p.1552-6.43. Benedeto-Stojanov,D.,etal.,Themodelfortheend-stageliverdiseaseandChild-Pughscoreinpredictingprognosisinpatientswithlivercirrhosisandesophagealvaricealbleeding.VojnosanitPregl,2009.66(9):p.724-8.44. Pasquale,M.D.andF.B.Cerra,Sengstaken-Blakemoretubeplacement.Useofballoontamponadetocontrolbleedingvarices.CritCareClin,1992.8(4):p.743-53.45. Minocha,A.andR.J.Richards,Sengstaken-Blakemoretubeforcontrolofmassivebleedingfromgastricvaricesinhiatalhernia.JClinGastroenterol,1992.14(1):p.3