完善醫(yī)療保障制度的思路和對策

完善醫(yī)療保障制度的思路和對策

自20世紀(jì)80年代中期以來，我國根據(jù)經(jīng)濟(jì)體制改革的需要，逐步改革計劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，積極探索建立新的醫(yī)療保險制度。1998年，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，大力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建設(shè)。根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，我國自2003年開始在農(nóng)村地區(qū)尤其中西部農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度的試點工作。本文將簡要回顧我國醫(yī)療保障制度的改革進(jìn)程，分析醫(yī)療保障制度目前存在的主要問題，提出進(jìn)一步改革和完善我國醫(yī)療保障制度的思路和建議。一中國醫(yī)療保障改革主要進(jìn)展（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革狀況醫(yī)療保障制度是國民收入再分配的一種機(jī)制。它是在醫(yī)療資源稀缺條件下，通過再分配的形式，按照社會福利最大化的原則合理配置有限的資源，在更大范圍內(nèi)改進(jìn)社會福利。改革開放以來，我國醫(yī)療保障制度改革可分為以下三個階段。第一階段，80年代中期到90年代初期。這個階段的改革重心逐步從針對需方的費(fèi)用分擔(dān)過渡到約束供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。改革的推進(jìn)方式從各國營企業(yè)和地方政府的主動探索進(jìn)展到中央政府部門主導(dǎo)下分別公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩大門類的改革試點。改革初期，針對享受免費(fèi)醫(yī)療的職工由于缺乏費(fèi)用意識，刺激了不合理的醫(yī)療消費(fèi)，職工醫(yī)療費(fèi)用上漲較快，但是個人還是要付少量的醫(yī)療費(fèi)用，分擔(dān)的比例各地不同，一般為10%～20%。自80年代中期以后，隨著公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷地擴(kuò)張，財政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入日趨不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不通過擴(kuò)大收費(fèi)服務(wù)以補(bǔ)償成本。這刺激了醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)，以及提供過度的甚至是不必要的服務(wù)?？床≠F逐漸成為一個突出的社會問題。1988年7月，由衛(wèi)生部、國家體改委等8部委組成的醫(yī)療制度改革研討小組推出了職工醫(yī)療保險改革設(shè)想草案。1989年3月，在丹東、四平、黃石、株洲開始實行醫(yī)療保險制度改革。1991年，海南和深圳也開始試行該項改革。這一階段的改革重點主要是控制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，費(fèi)用控制的重點轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)的供給方。主要措施有：一是改革支付方式，將經(jīng)費(fèi)按享受人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支分擔(dān)，激勵醫(yī)院主動控制成本和費(fèi)用開支；二是制訂公費(fèi)醫(yī)療用藥報銷目錄，以控制藥品費(fèi)用的過多支出；三是加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療的管理，即提供經(jīng)費(fèi)的政府、享受者所在單位和提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，都要承擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任。這一時期一些地區(qū)還探索了大病統(tǒng)籌制度。即以地區(qū)和行業(yè)為單位，由各企業(yè)繳納保險費(fèi)，形成統(tǒng)籌基金對發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)的患者給予補(bǔ)助。這些措施和辦法使得醫(yī)療保障的社會化程度有所提高，企業(yè)之間互助供給、分擔(dān)風(fēng)險的能力有所增強(qiáng)。對控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，緩解財政經(jīng)費(fèi)緊張和控制不同單位醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重的現(xiàn)象起到了一定的作用。這一階段的主要問題是，試點規(guī)劃和管理仍然按照公費(fèi)和勞保醫(yī)療劃分為兩大門類，改革的操作和成效主要在于加強(qiáng)制度的社會化程度而非改革制度本身，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的制約供方的措施沒有與醫(yī)療衛(wèi)生制度改革結(jié)合起來。第二階段，自90年代初期至1998年。這個階段的改革重心從控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長過渡到建立統(tǒng)賬結(jié)合（保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合）的社會醫(yī)療保險制度模式。改革的推進(jìn)方式也從公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩大門類分別改革進(jìn)展到統(tǒng)一試點。1993年，中共中央十四屆三中全會通過了《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)的體制的若干問題的決定》，提出要在城鎮(zhèn)建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度。根據(jù)上述意見，國家體改委等部委自1994年起選擇大病統(tǒng)籌搞的比較好的鎮(zhèn)江和九江兩個市作為醫(yī)療保險制度改革試點城市。海南、深圳和上海市也根據(jù)自身特點分別進(jìn)行了改革試點。試點取得了一定的成效：一是通過建立用人單位、職工個人共同繳費(fèi)的機(jī)制和社會化統(tǒng)一管理的醫(yī)療保險基金，穩(wěn)定了醫(yī)療保險的資金來源，使企業(yè)保險向社會保險轉(zhuǎn)化；二是形成了在不同單位人群、不同年齡人群、健康人群和患者之間分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的保險機(jī)制，保障了職工的醫(yī)療需求，使職工的基本醫(yī)療水平有了一定程度的提高；三是建立了醫(yī)療費(fèi)用由單位和個人共同分擔(dān)機(jī)制和制約醫(yī)患雙方、合理結(jié)算醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的控制機(jī)制，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。這一階段的主要問題：一是企業(yè)籌資難，企業(yè)需要同時繳納養(yǎng)老和醫(yī)療保險，增加了企業(yè)的負(fù)擔(dān)，致使一些經(jīng)營困難的企業(yè)大量拖欠費(fèi)用；二是缺乏對供方的有效制約手段；三是以統(tǒng)賬結(jié)合為特征的醫(yī)療保險制度設(shè)計由于個人賬戶形同虛設(shè)，導(dǎo)致各類基本醫(yī)療問題還是由社會統(tǒng)籌一攬子包底；四是由于公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)來源不同，醫(yī)療基金不同步改革，導(dǎo)致兩類醫(yī)療保險的費(fèi)用負(fù)擔(dān)不平衡。醫(yī)療衛(wèi)生的制度設(shè)計沒有以滿足人群的基本醫(yī)療需求為目標(biāo)，而是將勞保與公費(fèi)醫(yī)療直接轉(zhuǎn)為政府主管的社會保險。結(jié)果導(dǎo)致政府統(tǒng)一包攬各項醫(yī)療服務(wù)的操作，致使成本升高，導(dǎo)致效率降低，費(fèi)用總水平更難控制。加之社會保險機(jī)構(gòu)為了控制費(fèi)用只能采取定點醫(yī)院的方式，嚴(yán)重忽略了社區(qū)衛(wèi)生和預(yù)防保健服務(wù)。第三階段：1998～2002年底。1998年12月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。該決定提出的醫(yī)療保障改革的目標(biāo)是：低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合。改革的推進(jìn)方式從統(tǒng)一試點進(jìn)展到全國同時推開。至2000年底，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)初步建立。同時，我國積極探索與基本醫(yī)療制度相配套的醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案的政策目標(biāo)包括：第一，建立醫(yī)療費(fèi)用約束機(jī)制，以控制醫(yī)療急速上漲的趨勢。第二，加強(qiáng)職工基本醫(yī)療的保障力度，解決部分企業(yè)職工由于單位效益不好而不能及時報銷醫(yī)療費(fèi)的問題。第三，為非國有企業(yè)員工提供醫(yī)療保障。這一改革方案的主要內(nèi)容包括：①建立醫(yī)療保險基金，企業(yè)和職工按照工資一定比例向基金繳費(fèi)，繳費(fèi)率通常是企業(yè)負(fù)擔(dān)工資額的6%，職工負(fù)擔(dān)2%。②實行“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”，社會醫(yī)療保險繳費(fèi)大約分出一半用以建立個人賬戶，另一半用于醫(yī)療統(tǒng)籌基金。職工看病首先用個人賬戶，用完后則由自己承擔(dān)，自費(fèi)數(shù)額超過當(dāng)年工資5%后，超出部分由統(tǒng)籌基金報銷約85%，這被稱為“通道式”結(jié)合。有的地方則探索“板塊式”結(jié)合，門診醫(yī)療完全由個人賬戶支付，住院醫(yī)療由統(tǒng)籌基金報銷約85%。③明確“基本醫(yī)療”的操作定義，由衛(wèi)生行政部門規(guī)定基本醫(yī)療的病種、藥品及治療范圍，更為重要的是對大額醫(yī)療費(fèi)用報銷實行封頂，規(guī)定只限于當(dāng)?shù)厣鐣骄旯べY四倍以下的范圍。在基本醫(yī)療之外，提出建立補(bǔ)充醫(yī)療保障制度加以解決。④基本醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)全體職工，非國有企業(yè)必須參加，機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工享受同樣的待遇。1999年，全國參加基本醫(yī)療保險的職工人數(shù)為1431.3萬人，2000年底，達(dá)到4333萬人。2001年底，參保職工人數(shù)達(dá)到7630萬人。2002年，參保人數(shù)達(dá)到9400萬人。其中參保職工6926萬人，參保退休人員2474萬人，分別比上年末增加1455萬人和659萬人。2002年基本醫(yī)療保險基金收入607.8億元，支出409.4億元，年末基金滾存結(jié)余450.7億元，其中統(tǒng)籌賬戶節(jié)余262億元，個人賬戶節(jié)余188.7億元。[1]1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》指出，要建立多層次的醫(yī)療保障體系，逐步形成包括基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助制度等共同組成的多層次的醫(yī)療保障制度模式。據(jù)勞動部對30個城市調(diào)查，到2002年底，43.3%的城市建立了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，76.67%的城市建立了大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。12個城市6242家企業(yè)建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，涉及職工71.1萬人。[2]此外，近年來，商業(yè)保險發(fā)展很快，一些商業(yè)保險公司開發(fā)了住院保險和特大疾病保險。（二）“非典”啟示和農(nóng)村醫(yī)療保障的新探索2003年春夏之交，全國發(fā)生“非典”傳染病流行的重大事件，“非典”最終很快被遏制，而由“非典”引發(fā)了全國公眾對中國醫(yī)療衛(wèi)生問題的新審視。面對“非典”，人們對疾病和健康的關(guān)系有了新認(rèn)識。醫(yī)療保險只是后饋式調(diào)節(jié)，而積極預(yù)防疾病才是保障人類健康的主導(dǎo)方式，在抗擊“非典”的過程中，全國動員，進(jìn)行早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的前饋式調(diào)節(jié)。健康不僅僅局限于人類自己，不是只要人類有了良好的行為習(xí)慣和行為能力就可以實現(xiàn)，它與人所生存的自然環(huán)境密切相關(guān)，空氣、水、動物，以及城市空間的發(fā)展都能直接影響到人的健康。所以，需要從超越醫(yī)療保險制度的宏觀視角出發(fā)構(gòu)建大健康系統(tǒng)，把人的健康放在包括城市的健康、環(huán)境的健康、生物的健康的大系統(tǒng)中加以建構(gòu)。在保障人群健康的制度中，更應(yīng)重視以社區(qū)為本、以預(yù)防保健為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)保障?！胺堑洹睅Ыo人們的另一啟示，是較之觀念和制度層面，技術(shù)層面的問題并不難解決。人的健康需要行為規(guī)范，而行為規(guī)范有賴于制度建設(shè)。根據(jù)諾斯的理論，制度建設(shè)應(yīng)當(dāng)包括三方面的內(nèi)容：“一套以章程和規(guī)則為形式的行為約束”——可稱為以強(qiáng)制為特點的游戲規(guī)則；“一套從章程和規(guī)則出發(fā)檢測偏差的程序”——可稱為保障游戲的規(guī)則，可以執(zhí)行下去的外部制衡結(jié)構(gòu)；“一套道德的倫理的行為規(guī)范”[3]（又稱習(xí)慣法）——可稱為道德倫理建設(shè)。從制度建設(shè)的角度，“非典”的挑戰(zhàn)不是一方面而是三方面。在游戲規(guī)則的構(gòu)建方面，我們顯然缺門最多，公共衛(wèi)生系統(tǒng)準(zhǔn)備、廣義的大健康系統(tǒng)的保障、社區(qū)預(yù)防與疾病控制、城市管理和應(yīng)急架構(gòu)、政府的管理機(jī)制及其高效運(yùn)作等等都需要建立相應(yīng)的制度。在外部制衡結(jié)構(gòu)方面，要做到執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究，就需要對執(zhí)行中的偏差做評估，提出評估的程序和指標(biāo)。道德倫理建設(shè)方面，顯然必須提出適應(yīng)今天環(huán)境的新的準(zhǔn)則，尤其是人如何認(rèn)識和處理與自然的關(guān)系。以上三方面的工作迄今并未真正提上日程。經(jīng)歷了抗擊“非典”的中央政府，更加重視民生問題和社會公平，尤其是對于處于弱勢地位的農(nóng)民群體、城市下崗職工群體給予了極大關(guān)注。在中央政府的帶動下，社會風(fēng)氣明顯好轉(zhuǎn)，重視社會公平、關(guān)注困難群體成為新的社會時尚。農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度、城市和農(nóng)村的醫(yī)療救助制度也是在這種趨勢下快速推進(jìn)。農(nóng)村醫(yī)療保障一直是國家關(guān)注的重要問題。1996年國家提出重建和恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療，1997年合作醫(yī)療覆蓋17.6%的農(nóng)村人口，1999年又下滑到6.5%，雖經(jīng)過幾年努力，覆蓋面仍不足10%。2002年10月，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。文件規(guī)定，在全國中西部地區(qū)，由中央政府和地方各級政府分別給每個農(nóng)民每人每年補(bǔ)助合作醫(yī)療資金10元，農(nóng)民個人自繳10元，建立以大病保障為主的新型合作醫(yī)療制度。2003年“非典”過后至2004年6月，新型合作醫(yī)療試點遍及全國30個省、自治區(qū)、直轄市的，310個縣（市），覆蓋9504萬農(nóng)業(yè)人口，實際參加人數(shù)6898萬人，參合率72.6%，共籌集資金30.21億元，有4194.03萬人得到了合作醫(yī)療報銷補(bǔ)償，報銷金額達(dá)13.94億元。[4]政策覆蓋面之大，進(jìn)度之快速，為建國以來農(nóng)村衛(wèi)生工作所罕見。這也是國家第一次對于農(nóng)民醫(yī)療保障出資，它顯示了中央政府對于終結(jié)我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)矯正城鄉(xiāng)資源分配不公的決心。2004年，中央政府還撥出3億多元，用于農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助。根據(jù)中央的部署，新型合作醫(yī)療制度將于2010年前在全國推開。2004年下半年，城市醫(yī)療救助資金也由中央財政撥出?？梢哉f，繼醫(yī)療保險之后，醫(yī)療救助制度已在中國全面啟動。二醫(yī)療保障制度存在的主要問題現(xiàn)行醫(yī)療改革方案面臨很多問題，最明顯的問題是制度體系不健全、醫(yī)療保險個人賬戶作用未發(fā)揮，政府責(zé)任不到位。不過，這些問題還屬于表層的操作性和中層的結(jié)構(gòu)性問題，尚未涉及下文所及的更深層的理念、價值觀和利益關(guān)系。（一）醫(yī)療保障的不公平性日益突出醫(yī)療保障的不公平性主要表現(xiàn)在：城鄉(xiāng)分配不公，社會弱勢群體得不到所必需的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保險制度只適合于單位職工，難以適應(yīng)非正規(guī)機(jī)構(gòu)、個體勞動者尤其是農(nóng)民的醫(yī)療保障需求。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年對191個會員國進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生公平性評價，中國排在倒數(shù)第4位，其原因就是占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民沒有得到醫(yī)療保障。據(jù)統(tǒng)計，我國醫(yī)療保險支出約占衛(wèi)生總費(fèi)用的1/4左右。2000年，企業(yè)職工醫(yī)療保障費(fèi)為600億元左右，行政和事業(yè)單位職工醫(yī)療保障費(fèi)也在600億元左右，兩者相加為1168億元。但是，這么大一筆錢所保障的只有大約7000萬城鎮(zhèn)居民，平均每人1670元，還不到全國13億人口的6%。然而，絕大部分農(nóng)村居民沒有任何社會醫(yī)療保障。根據(jù)衛(wèi)生部1998年進(jìn)行的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.68%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.57%。換句話說，87.32%的農(nóng)村居民沒有任何社會醫(yī)療保障，成為毫無保障的自費(fèi)醫(yī)療群體。據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所統(tǒng)計，1991～2000年，占中國總?cè)丝?0%～70%的農(nóng)村人口，每年只消耗了大約32%～37%的衛(wèi)生總費(fèi)用。以2000年為例，農(nóng)民人均衛(wèi)生總費(fèi)用為188.60元，城市居民人均衛(wèi)生總費(fèi)用為710.20元，前者僅為后者的1/4。[5]城鎮(zhèn)醫(yī)療保障目前也只保障了城鎮(zhèn)的單位職工，沒有覆蓋城鎮(zhèn)的個體、私營、靈活就業(yè)者、進(jìn)城打工者、下崗失業(yè)職工、城鎮(zhèn)失地農(nóng)民等群體。這些群體的醫(yī)療保障難以通過現(xiàn)行醫(yī)療保險制度來解決。還有，即使對城鎮(zhèn)職工，現(xiàn)行制度也只考慮了基本醫(yī)療保障，缺乏對于各類補(bǔ)充保障制度的具體政策和對于多層次的醫(yī)療保障制度的整體安排。中國醫(yī)療保障制度的問題是多方面原因造成的。第一，制度設(shè)計缺乏對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，匡扶正義，滿足人民需要的理性思考。1998年提出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革方案，并不是從“社會保障”角度考慮的，而是在加快經(jīng)濟(jì)增長，以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的大環(huán)境下作為國有企業(yè)制度改革配套措施推出的。改革的范圍僅限于公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療覆蓋的國有企事業(yè)單位的職工和退休人員，改革的主要目的，是為了解決國家財政和國有企業(yè)在醫(yī)療開支上不堪重負(fù)的問題。[6]所以，制度設(shè)計首先針對“現(xiàn)行職工醫(yī)療保健制度的弊端”，希望建立一種“對醫(yī)患雙方都有約束的醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制”。其次，制度設(shè)計是強(qiáng)調(diào)“適應(yīng)現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平”，使國家的投入控制在一定的數(shù)額內(nèi)，減輕企業(yè)的社會負(fù)擔(dān)，并沒有通盤考慮在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立起來以后，如何滿足城鄉(xiāng)各類勞動者乃至全體國民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。近年來，經(jīng)濟(jì)體制改革尤其是國有企事業(yè)單位改革的迅速推進(jìn)，城鎮(zhèn)勞動者的身份結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，大批職工離開國企靈活就業(yè)，1億農(nóng)民進(jìn)入城市打工，勞動者的個人身份和個體選擇越來越突出，才暴露了1998年方案的明顯缺陷。其實，不光是1億農(nóng)民工，他們背后還有他們的家屬。這么多“流動人口”的健康問題是中國獨有的問題。在中國，正是這部分人連接著城市和農(nóng)村，聯(lián)系兩種生活方式，他們的行為和他們的需求改變著中國的社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和社會制度。在市場經(jīng)濟(jì)使人們有可能憑借自己的能力取得更多的收入和占有更多的財富的同時，社會的保護(hù)即是平等地對待每一個人，并向弱勢人群傾斜就顯得更為重要。而目前的醫(yī)療保障制度設(shè)計仍保留了計劃經(jīng)濟(jì)時期城鄉(xiāng)分治、單位與個人分治的特點，與實現(xiàn)社會公平和維護(hù)社會正義的社會政策基本理念相去甚遠(yuǎn)。第二，各級政府對醫(yī)療保障的投入方式和財政責(zé)任劃分不利于醫(yī)療資源的合理調(diào)配。各級政府財政對于醫(yī)療保障資金沒有一個穩(wěn)定的規(guī)范的資金來源。缺乏制度約束，操作上的隨意性很大。加之1994年國家實行分稅制改革，調(diào)整中央和地方的關(guān)系，經(jīng)各級政府的多次博弈，按照事權(quán)和財權(quán)統(tǒng)一的原則，形成了“本級保本級”的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，明確了本級財政只負(fù)責(zé)對本級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入。這一改革使得中央財政只負(fù)責(zé)中央單位所屬職工，省一級以下的各級財政也只負(fù)責(zé)向本級所屬的職工提供保障資金。這種責(zé)任分擔(dān)機(jī)制與各級政府的財政承擔(dān)能力完全不匹配。這是導(dǎo)致各地區(qū)之間基本醫(yī)療保險的待遇水平差距大、財政負(fù)擔(dān)能力相對薄弱的城市無能力負(fù)擔(dān)社會弱勢群體的保障的基本原因。第三，醫(yī)療管理體制不利于形成對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效約束。由社會醫(yī)療保險制度對城市職工的醫(yī)療衛(wèi)生支出進(jìn)行補(bǔ)償，形成了從資助供方到補(bǔ)償需方的衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的政策轉(zhuǎn)移。不過，為補(bǔ)償需方提供規(guī)則和資金的社會醫(yī)療保險制度并不具有制約供方不當(dāng)行為的機(jī)制和能力。尤其是在新舊體制并存的條件下，供方大都仍舊是國辦醫(yī)院且由各級政府衛(wèi)生行政部門直接管理，社會保險機(jī)構(gòu)是勞動部門管理，供方與保險機(jī)構(gòu)都是國家機(jī)構(gòu)，他們之間難以形成完全獨立的不同主體間相互制衡的關(guān)系。第四，衛(wèi)生保健事業(yè)的宏觀體系缺乏針對目標(biāo)的有效整合。通覽整個衛(wèi)生保健事業(yè)，可將其分解為一個服務(wù)體系——公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、住院醫(yī)療服務(wù)；一個管理體系——醫(yī)療衛(wèi)生管理體系、藥品流通管理體系、社會醫(yī)療保險管理體系；一個手段體系——醫(yī)療保險制度（包括社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險）、藥品采購流通制度、大型設(shè)備采購和租賃制度。社會醫(yī)療保險制度僅僅是在市場體制下，為穩(wěn)定社會和個人的醫(yī)療支出，以求利用市場機(jī)制辦好醫(yī)療保健事業(yè)的一種手段性質(zhì)的制度，是為基本醫(yī)療、住院醫(yī)療甚至部分公共衛(wèi)生體系提供穩(wěn)定性的資金和制度保障的工具。這種工具起作用需要前提，這就是國家關(guān)于社會醫(yī)療保險制度的規(guī)劃、融資和社會機(jī)構(gòu)的管理——這些都要以法令的形式頒發(fā)，以約束市場失控和失靈。換言之，在任何國家，社會醫(yī)療保險制度只是在市場環(huán)境下利用市場機(jī)制的一種表現(xiàn)，并非市場機(jī)制本身。它所利用的市場機(jī)制，就是醫(yī)患雙方進(jìn)行價值交換和患者對供方進(jìn)行競爭性選擇，而不是供方利用醫(yī)患之間信息不對稱的特征和單方面提供壟斷性服務(wù)的可能性搞不平等交易。要制約這種極易出現(xiàn)、且自行不斷長大的、最終可能顛覆改革目標(biāo)的供方主導(dǎo)傾向，不可能只依賴手段體系，更非只有社會醫(yī)療保險這一種手段，而是需要將服務(wù)體系、管理體系和手段體系三者協(xié)調(diào)配合，形成整體的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。非如此，無法構(gòu)成一種整體性的制度屏障以保護(hù)用者利益和國家利益。我國的衛(wèi)生服務(wù)體系的政策是比照我國改革初期的國營企業(yè)內(nèi)部人事制度和分配制度改革設(shè)計的，僅僅是以“防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益而忽視社會效益傾向”為改革的指導(dǎo)原則，規(guī)定完成基本衛(wèi)生服務(wù)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展與業(yè)務(wù)相關(guān)的服務(wù)，預(yù)防保健機(jī)構(gòu)可以適當(dāng)開展有償服務(wù)，完全沒有認(rèn)識到由于健康的人力資本價值在人類新的發(fā)展階段的日益重要性。由于健康狀況容易轉(zhuǎn)化，非傳染病可導(dǎo)致傳染病連帶發(fā)生，不但公共衛(wèi)生服務(wù)，就連對于個人健康具有普遍促進(jìn)作用的基本醫(yī)療服務(wù)也具有巨大外部效應(yīng)。因此，就整體而言，衛(wèi)生保健服務(wù)與物質(zhì)生產(chǎn)的制造業(yè)不同，它基本上屬于公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)，必須要有一定的集中來干預(yù)、協(xié)調(diào)和整合。我國在衛(wèi)生服務(wù)體系改革政策上，沒有考慮衛(wèi)生保健服務(wù)這個公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)的整體發(fā)展，而是脫離整體和大局搞衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部改革，導(dǎo)致整個衛(wèi)生保健事業(yè)偏向市場盈利方向，資源配給向市場傾斜，結(jié)果衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展成了以犧牲健康為代價的單純經(jīng)濟(jì)效益的發(fā)展。這種做法其實抓了芝麻丟了西瓜?？v觀世界各國特別是發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生保障的歷史，幾乎都有一個由自由市場調(diào)節(jié)向集中社會統(tǒng)籌的發(fā)展過程。中國在經(jīng)濟(jì)體制由計劃走向市場的轉(zhuǎn)型過程中，中國政府不應(yīng)重蹈發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生先放任再調(diào)控的覆轍。（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率低下我國醫(yī)療衛(wèi)生的保障效果與資源占用很不相稱。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和保障制度的效率低下問題非常突出。近年來，我國衛(wèi)生總費(fèi)用飛速增長。2000年比1990年，我國的衛(wèi)生總費(fèi)用從700多億元增長至4764億元。短短10年間，衛(wèi)生總費(fèi)用增加近七倍。我國的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重，目前已經(jīng)超過了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)（5%）和世界平均水平（5.3%），2000年即達(dá)到5.7%。即便在農(nóng)村，衛(wèi)生總費(fèi)用的開支也很可觀。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所測算，1998年我國鄉(xiāng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用為193.91元，超出當(dāng)年農(nóng)村人均收入的10%。而在這樣的醫(yī)療總費(fèi)用水平上，其他國家和地區(qū)創(chuàng)造了遠(yuǎn)高于我國的衛(wèi)生效益。例如，香港為全體居民提供幾乎是免費(fèi)的?？崎T診及住院治療，而香港的衛(wèi)生總支出相當(dāng)于當(dāng)?shù)厣a(chǎn)總值的4.8%，其中政府衛(wèi)生支出占當(dāng)?shù)厣a(chǎn)總值2%。英國的衛(wèi)生總支出相當(dāng)于國內(nèi)生產(chǎn)總值的7.3%，使全民得到幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)和藥品。而我國城鎮(zhèn)人口不足10%的全民所有制員工和離退休人員在醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到世界平均水平的資源總耗費(fèi)下，得到保障了，其他90%的人口幾乎得不到什么保障。顯然，我國醫(yī)療衛(wèi)生目前的主要矛盾并不在于投入少，而在于效率低下，制度保障的功能太低。盡管目前城鎮(zhèn)醫(yī)保制度的出發(fā)點，是根據(jù)“可能”，結(jié)合“需要”、貫徹“基本”，實現(xiàn)“低水平、廣覆蓋”，重點明確放在控制醫(yī)院成本，遏制浪費(fèi)追求效率上。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不合理，醫(yī)療服務(wù)價格的畸形增長，醫(yī)療服務(wù)效率持續(xù)下降。目前，全國大多數(shù)國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)經(jīng)營收入的渠道有三條：政府財政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品經(jīng)營差價和大型設(shè)備檢查收費(fèi)。近十年來醫(yī)院收入急劇增加，收入結(jié)構(gòu)也起了很大的變化。政府財政補(bǔ)貼比重下降，有些大醫(yī)院財政補(bǔ)貼只占到醫(yī)院總收入的幾十分之一甚至百分之一以下，變得無足輕重，只剩下象征性的意義。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)雖幾經(jīng)調(diào)高，但醫(yī)院人力成本的增長率更快，門診掛號費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)以遠(yuǎn)低于實際成本的價格收取，醫(yī)療服務(wù)實際上是虧損運(yùn)轉(zhuǎn)；在財政補(bǔ)償不足、醫(yī)療服務(wù)虧損的情況下，醫(yī)院只能采取“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)的辦法”，依靠藥品批零差價和大型設(shè)備收費(fèi)來補(bǔ)償。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心的《2002年全國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》，2002年，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診病人醫(yī)療費(fèi)中，藥費(fèi)占55.4%，檢查治療費(fèi)占28%，與2001年比較，藥費(fèi)比重下降2.3個百分點；住院病人醫(yī)療費(fèi)用中，藥費(fèi)占44.4%，檢查治療費(fèi)（含手術(shù)費(fèi)）占36.7%。還有，國家為了鼓勵使用大型科技設(shè)備，對設(shè)備成本部分往往核算偏高，導(dǎo)致定價大于實際成本。根據(jù)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算，CT檢查每人收費(fèi)320元，而社會平均成本僅95.24元；用伽馬刀治療每次收費(fèi)高達(dá)2萬元，而實際成本為8159元。我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事實上人均已花了200元，但保障效果并不好，原因之一在于衛(wèi)生資源出現(xiàn)嚴(yán)重浪費(fèi)。人員、設(shè)施利用率低。特別是鄉(xiāng)級衛(wèi)生院，醫(yī)生門診數(shù)及病床利用率等指標(biāo)都大大低于城鎮(zhèn)醫(yī)院。此外，藥品浪費(fèi)也很嚴(yán)重。一些調(diào)查顯示，我國醫(yī)院的成本當(dāng)中，工資支出不到40%，物質(zhì)消耗卻高于60%，其中主要是藥品支出。英國國民衛(wèi)生服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)是，工資占70%，物質(zhì)消耗占30%。香港醫(yī)院的薪金支出占總成本的80.5%，包括藥品在內(nèi)的物質(zhì)消耗不到20%。這種成本結(jié)構(gòu)的差異很可反映出我國藥品浪費(fèi)的嚴(yán)重程度。[7]（三）醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生分離2003年的“非典”危機(jī)和禽流感問題，突顯了中國公共衛(wèi)生體系的深層次問題。經(jīng)濟(jì)體制改革以來被真正忽視的還不是醫(yī)療和醫(yī)療保障，而是傳染病、預(yù)防保健這類公共服務(wù)。計劃體制下，中國在醫(yī)療衛(wèi)生方面堅持“預(yù)防為主”的戰(zhàn)略，曾經(jīng)有過一個相當(dāng)健全的公共衛(wèi)生和醫(yī)療系統(tǒng)。那時，醫(yī)療服務(wù)與預(yù)防保健服務(wù)這兩個系統(tǒng)是不分離的。改革開放以來，由于醫(yī)療費(fèi)用快速增長，國家不堪重負(fù)，人們的目光都被醫(yī)院吸引了去，似乎只要醫(yī)院辦好了，醫(yī)療費(fèi)用降低了，醫(yī)療保障就萬事大吉了。加之防疫資金減少、人員流失、預(yù)防工作質(zhì)量下降所造成的負(fù)面效果一時難以看出，這種忽視就變得持久化了。1991～2000年，政府預(yù)算衛(wèi)生支出（包括公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)）從22.80%下降到14.90%，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)從17.10%下降到10.50%，社會衛(wèi)生支出（主要為社會醫(yī)療保險支出）也出現(xiàn)了明顯的下降趨勢，從1991年的38.40%下降到24.50%。社會關(guān)注的重點變了，只是導(dǎo)致，醫(yī)療保障與預(yù)防為主的公共衛(wèi)生體系分離的背景，真正促成這一轉(zhuǎn)變的原因，是政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策的改變。防疫作為一項比較純粹的公共服務(wù)產(chǎn)品，其收入比醫(yī)療的收入要低很多，在衛(wèi)生服務(wù)體系合一的時期，兩者的補(bǔ)償都是國家定的，沒有多大區(qū)別。1980年以后，由于“劃分收支，分級包干”的財政體制，[8]允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行創(chuàng)收，醫(yī)院的關(guān)注重點不再是健康本身，而是醫(yī)療所帶來的收入。醫(yī)療被當(dāng)成一種商品，醫(yī)療服務(wù)被當(dāng)作一個盈利的產(chǎn)業(yè)，病后醫(yī)療完全替代了病前預(yù)防。這導(dǎo)致許多人不再愿意從事疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生工作，紛紛自謀出路；許多防疫部門也減少或放棄了本職工作，轉(zhuǎn)向從事其他的營利性活動。漸行日久，中國整個疾病預(yù)防體系，特別是農(nóng)村疾病預(yù)防體系逐漸崩潰了。“非典”危機(jī)和禽流感的爆發(fā)促使人們反思，在經(jīng)濟(jì)全球化、病毒也全球化的時代，在我們這個人口眾多、家禽牲畜多，生活環(huán)境局促，醫(yī)療衛(wèi)生條件水平不高，人們的衛(wèi)生習(xí)慣尚未養(yǎng)成的大國，忽視預(yù)防保健是極其危險的，是對我們這個民族的生存和可持續(xù)發(fā)展的反動。因此，重建完善的公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障系統(tǒng)勢在必行。為此，要解決的第一個問題是認(rèn)識問題。公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障有著怎樣的關(guān)系？按照一般定義，公共衛(wèi)生是指組織社會的共同努力，包括改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和慢性非傳染病流行，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病促進(jìn)人民健康的目的。[9]醫(yī)療保障是指國家對于勞動者或公民因疾病或其他自然時間（如生育、傷殘）造成的收入損失和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)亩鴮嵤┑母鞣N制度（如醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、免費(fèi)醫(yī)療等）的統(tǒng)稱。顯然，公共衛(wèi)生的目標(biāo)直接指向人的健康，醫(yī)療保障的目標(biāo)直接指向人為健康所償付的經(jīng)濟(jì)代價，是對實現(xiàn)健康的目標(biāo)所準(zhǔn)備的經(jīng)濟(jì)支出保障。既然醫(yī)療保障是償付人為健康所付出的經(jīng)濟(jì)代價，就不見得只能限于個人對疾病的醫(yī)療償付，而不能擴(kuò)展為人們?yōu)榱俗约汉退说墓餐】邓冻龅慕?jīng)濟(jì)代價，即公共衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)支出提供保障。根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康的概念，[10]維持人的健康狀態(tài)需要一定的保障程序，不管按照判斷人的健康程度的自然順序還是對疾病診治的經(jīng)濟(jì)保障自少漸多的支出順序，公共衛(wèi)生中的預(yù)防保健都排在保障人的健康的第一的位置，接下來是基本醫(yī)療服務(wù)，最后才輪到住院和大病服務(wù)。也就是說，重在保障住院和大病服務(wù)的成本償付的醫(yī)療保險制度，屬于對人的健康的最后一道保障防線，也是經(jīng)濟(jì)成本最高的保障防線。正是由于經(jīng)濟(jì)成本最高，對于這道防線的效果的評價就更必須與人的健康狀況的評價結(jié)合起來。在國際上，評價和度量一個國家的醫(yī)療保障制度的水平，必須同時考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平和人類健康指標(biāo)。例如，國際組織經(jīng)常使用的社會效用的長期觀察指標(biāo)，是平均壽命和嬰兒死亡率與醫(yī)療投入的相互關(guān)系。所以，單純的醫(yī)療保障費(fèi)用，無論是籌集總額還是支出總額，僅僅可以體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，無法度量這個制度的真正的社會效益和效率。要解決的第二個問題是體制問題。醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生不應(yīng)當(dāng)也難以徹底分離。從國家對于衛(wèi)生保健事業(yè)的經(jīng)濟(jì)支出保障的角度，各國關(guān)于以預(yù)防保健為主的公共衛(wèi)生與以住院、大病為主的醫(yī)療保障的結(jié)合方式大體分為兩類[11]：一類是二者合一，如英國的國家健康服務(wù)保障制度，國家直接把公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障的費(fèi)用撥付給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由機(jī)構(gòu)將這兩類服務(wù)提供給服務(wù)對象。另一類是各負(fù)其責(zé)。醫(yī)療保障的經(jīng)費(fèi)籌集或預(yù)算管理、行政業(yè)務(wù)由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)——這些機(jī)構(gòu)大都依法建立，不屬于政府機(jī)構(gòu)；參保人（集體）同醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療保健服務(wù)，包括預(yù)防保健在內(nèi)的公共衛(wèi)生的職能都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行。第一種方式將醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生緊密結(jié)合，籌資和管理都是一個主體——國家主體；第二種方式兩者的結(jié)合程度取決于保障的范圍。例如德國就在社會保險制度中包括了預(yù)防保健的全部項目。我國計劃體制下的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，由于政府規(guī)定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同時對預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)負(fù)責(zé)，而且所需的資金補(bǔ)償也是由政府通過各種渠道籌集和支付的，所以，應(yīng)該屬于第一種方式。問題在于我國改革以后的基本醫(yī)療保險項目已經(jīng)明確不再包括預(yù)防保健的內(nèi)容，大多數(shù)單位由于缺乏足夠的資金，連身體檢查這類歷史沿襲下來的最基本的預(yù)防保健項目也不再承擔(dān)了。預(yù)防保健演變成公共衛(wèi)生不負(fù)責(zé)提供的個人付費(fèi)商品。正是由于改革后的醫(yī)療保障制度將原本結(jié)合的公共衛(wèi)生體系甩了出去，才造成了我國近十余年來患病人群大幅度增加，已經(jīng)滅絕的傳染病重又猖獗，[12]這在某種程度上加大了醫(yī)療保障基金的支付壓力。脫離公共衛(wèi)生體系的醫(yī)療保障，在失去了公共服務(wù)的內(nèi)涵的同時迷失了方向和目標(biāo)，不再是為了提高人的健康水平，而僅僅成為解決醫(yī)療問題的一種經(jīng)濟(jì)手段，給醫(yī)生和醫(yī)院提供飯碗的手段。要解決的第三個問題是財政問題。我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)不低，但是結(jié)構(gòu)不合理。資金大都投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)人和設(shè)備設(shè)施，公共衛(wèi)生投入資金明顯不足，在公共衛(wèi)生資金中，預(yù)防保健和健康教育的資金投入更少。按照本級財政只負(fù)責(zé)本級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入的原則，各級公共衛(wèi)生投入的數(shù)量取決于各級地方政府財政的實力。各級政府在以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的大方向下，資金的撥付朝著經(jīng)濟(jì)傾斜，只有到了緊急情況下才動用資金支持公共衛(wèi)生，“非典”和禽流感的防治就是實例。對于僅僅能夠保吃飯，甚至連吃飯也保不住的農(nóng)村縣、鄉(xiāng)政府來說，他們自然沒有財力投入農(nóng)村公共衛(wèi)生。目前，中央財政只按專項轉(zhuǎn)移支付的辦法對地方進(jìn)行補(bǔ)助，主要是防治防疫和農(nóng)村衛(wèi)生“三項建設(shè)”兩個專項，其中防治防疫的專項轉(zhuǎn)移支付主要用于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。盡管理論上中央政府的確集中了一定的資金對農(nóng)村衛(wèi)生實施項目專項的轉(zhuǎn)移支付，但是，實踐中由于中央政府和地方各級政府在事權(quán)和財權(quán)的劃分上不明確、不清晰，公共衛(wèi)生管理部門與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系一直模糊不清。這難以使有限的公共衛(wèi)生資源?？顚Ｓ?。在國家對公共衛(wèi)生投入不足，且以政策鼓勵承擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“自謀出路”的情況下，這些機(jī)構(gòu)自然更多地開展以營利為目的的病后醫(yī)療服務(wù)，丟掉了預(yù)防、保健等公共衛(wèi)生服務(wù)。這導(dǎo)致“預(yù)防為主”的衛(wèi)生戰(zhàn)略成了一紙空談。三醫(yī)療保障制度改革的思路辨析由于現(xiàn)行醫(yī)療保障制度是按照城鎮(zhèn)單位職工尤其是國有企事業(yè)的需要設(shè)計的，完全不適合全面保障城鄉(xiāng)各類勞動者乃至全體國民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要。即便采取擴(kuò)大現(xiàn)行制度的覆蓋面，也無法解決城鄉(xiāng)各類勞動者乃至全體國民的醫(yī)療保障問題，所以，必須考慮重新設(shè)計，需要徹底改造而不是簡單地完善現(xiàn)行制度的思路。（一）醫(yī)療保障制度是否持續(xù)城鄉(xiāng)分治的思路城鄉(xiāng)分治是計劃體制下支持中國社會治理的基本思路，它是在當(dāng)時的歷史條件下的一種客觀的選擇，它在資源缺乏、外部封鎖的30年間，以較小的代價支持了新中國迅速走上國家工業(yè)化的道路。但是，在20世紀(jì)90年代，當(dāng)基本完成了國家的新經(jīng)濟(jì)體制改革，市場體制已經(jīng)占據(jù)主導(dǎo)地位，社會結(jié)構(gòu)已經(jīng)明顯改變后，仍舊延續(xù)城鄉(xiāng)分治的思路和體制，其弊病就顯而易見了：城鄉(xiāng)分治導(dǎo)致兩套體制，兩種發(fā)展思路，必然造成社會分裂，依地而割據(jù)。持城鄉(xiāng)分治主張的人，其理由主要是從目前的實際出發(fā)，鄉(xiāng)村社會與城市社會屬于性質(zhì)完全不同的兩個社會——農(nóng)業(yè)社會和工業(yè)社會，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不同，經(jīng)濟(jì)支付能力不同，因此不得不化分為兩種醫(yī)療保障體制。持有這種觀點的人同時也承認(rèn)，由于社會變遷，鄉(xiāng)村社會與城市社會的聯(lián)系越來越廣泛和深入，城市化的進(jìn)程越來越快。城鎮(zhèn)人口快速增長，進(jìn)城的農(nóng)民工人口規(guī)模年復(fù)一年地擴(kuò)大，目前包括進(jìn)城家屬已達(dá)1.85億人左右。同時，城鄉(xiāng)差距越拉越大，中國這個整體社會已經(jīng)到了“斷裂”的邊緣。是讓其“斷裂”，還是填充“裂縫”，以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會政策必然取其后者。這導(dǎo)致我們必須對轉(zhuǎn)型時期的醫(yī)療保障制度作整體性思考：醫(yī)療保障制度的基本框架不能是“適應(yīng)眼前、兼顧長遠(yuǎn)”，而必須“考慮長遠(yuǎn)、兼顧眼前”。1998醫(yī)療保障改革方案就是一個典型的適應(yīng)眼前的方案，而且在今天已經(jīng)明顯不適應(yīng)當(dāng)前需要了。醫(yī)療保障制度作為工業(yè)社會的產(chǎn)物，必然與快速變化的中國相互促進(jìn)。所以，艱巨任務(wù)在于，如何在中國這樣一個超大型和后發(fā)型的現(xiàn)代國家，形成一個適應(yīng)中國未來演變的開放的醫(yī)療保障制度建設(shè)的宏觀思路系統(tǒng)。這個宏觀思路要城鄉(xiāng)統(tǒng)籌而不是城鄉(xiāng)分治，要將政治、經(jīng)濟(jì)、社會的協(xié)調(diào)發(fā)展與改革統(tǒng)一而不是分割，要考慮如何將推進(jìn)廣泛的有組織的穩(wěn)定的社會變遷與提高政府工作質(zhì)量，增強(qiáng)政府汲取和優(yōu)化社會資源的能力、實現(xiàn)政策創(chuàng)新的能力、維持發(fā)展秩序和轉(zhuǎn)變調(diào)控方式的能力結(jié)合起來。這些思考超出了醫(yī)療保障制度自身的范圍，但卻是“十一五”規(guī)劃乃至更長時期的規(guī)劃需要深入研究的內(nèi)容。必須從適應(yīng)中國未來演變的發(fā)展眼光規(guī)劃醫(yī)療保障制度，這是不能再持續(xù)城鄉(xiāng)分治的第一點理由。第二點理由是，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌而不是城鄉(xiāng)分治，才能為醫(yī)療保障制度的發(fā)展與改革獲得足夠的道義基礎(chǔ)和合法性資源。這是因為，第一，農(nóng)民比城鎮(zhèn)職工更需要政府在醫(yī)療保障方面的支持和保護(hù)。第二，醫(yī)療保障尤其是公共衛(wèi)生保健，要面向全社會而不是僅限于城鎮(zhèn)居民；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障，才能使整個社會都獲得最大的收益。第三，由于農(nóng)村人口不斷向城市遷移，面向全體國民尤其是農(nóng)民的醫(yī)療保障體系，也是維持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度健康運(yùn)行的需要。第四，農(nóng)民醫(yī)療保障是公共衛(wèi)生問題，政府有不可推卸的責(zé)任，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障是政府對衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的主要責(zé)任。[13]（二）如何理解與處理醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生的關(guān)系一種意見認(rèn)為，公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障的目標(biāo)相同，都是為人的健康服務(wù)，前者是達(dá)到健康的戰(zhàn)略規(guī)劃，后者是達(dá)到健康的手段性制度。因此，在制度的層面兩者明顯是分開來的，不過，在衛(wèi)生戰(zhàn)略和衛(wèi)生體系中，兩者必須形成主輔關(guān)系，而由于這種主輔關(guān)系，醫(yī)療保障制度必須考慮如何為公共衛(wèi)生的大目標(biāo)服務(wù)，因此，兩者完全需要也完全可能相聯(lián)系。例如，社會醫(yī)療保險就可以也應(yīng)該在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定點服務(wù)，其中可以包含一部分與預(yù)防保健的內(nèi)容。另一種意見認(rèn)為，公共衛(wèi)生是宏觀政策，醫(yī)療保障是中觀制度，兩者不在一個層次上。我國的醫(yī)療保障形式主要是醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。醫(yī)療保險作為支出保障的一種資金籌集制度，只能遵循權(quán)利義務(wù)對等的原則，給籌資者報銷醫(yī)療和醫(yī)藥費(fèi)、不能用于屬于公共開支的預(yù)防保健。所以，預(yù)防保健等公共衛(wèi)生項目只有等政府另外拿錢出來才能進(jìn)行。以上的意見涉及對于公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障的性質(zhì)認(rèn)定。第二種意見其實是將公共衛(wèi)生當(dāng)作全民共用消費(fèi)的純粹公共物品，醫(yī)療保障作為繳費(fèi)者的集體使用的準(zhǔn)公共物品。純粹公共物品與準(zhǔn)公共物品由于產(chǎn)權(quán)不同不能串用。這種意見貌似合理，但卻犯了機(jī)械論的錯誤。首先，任何公共物品都不可能是純粹的，如果以集體共用的程度作為度量其公共性程度的標(biāo)準(zhǔn)，我們發(fā)現(xiàn)，所謂純粹的公共物品與準(zhǔn)公共物品之間的差別只是公共性程度差別，不能將這個無法準(zhǔn)確度量的差別凝固化，甚至作為政策決策的依據(jù)。其次，政府只是壟斷的國家公共機(jī)構(gòu)，在政府之外，還有許多組織例如社區(qū)組織也屬于公共機(jī)構(gòu)，只是，它是一個社區(qū)的公民集體選擇的和集體建立的公共組織。它也可以做出符合本社區(qū)居民利益的公共決策。所以，如果一個集體選擇的和集體建立的公共組織自行籌款并做出醫(yī)療保障的決定，他們完全可以選擇自己要承保的公共物品，包括社區(qū)預(yù)防、慢性病監(jiān)控、健康檔案、常見病多發(fā)病的診療和大病醫(yī)療。在美國，每4個人中就有1個人參加的“藍(lán)盾”或者“藍(lán)十字”組織，就是這樣一個自1909年以來自發(fā)成長起來的團(tuán)體性的醫(yī)療保障組織。中國農(nóng)村計劃體制下的合作醫(yī)療組織也屬于這樣一類公共性的集體醫(yī)療保障組織，農(nóng)民選擇的集體保障是將預(yù)防、小病和大病結(jié)合起來而以預(yù)防為主的制度。2003年在全國試點的新型合作醫(yī)療，以國家文件的形式規(guī)定政府資助和農(nóng)民自籌相結(jié)合的資金必須以大病償付為主，一小部分可用于小病藥費(fèi)報銷，不可用于預(yù)防。而世界上大多數(shù)國家的醫(yī)療保障屬于健康保障的范疇，即保障的范圍不僅包括疾病治療，還包括預(yù)防保健、健康護(hù)理等項目。將醫(yī)療保障與以預(yù)防保健為主的公共衛(wèi)生緊密結(jié)合，可以充分發(fā)揮有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的最大效益。所以，我國農(nóng)村到底要建立一個什么樣的健康保障制度，是值得深思的。[14]（三）是否要建立全國統(tǒng)一、高度集權(quán)的國家社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)體系讓全體國民享有公平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是醫(yī)療保障體系建設(shè)和制度發(fā)展的基本目標(biāo)。社會醫(yī)療保險是實現(xiàn)這個目標(biāo)的基本形式。不過，實現(xiàn)這個目標(biāo)是否一定要建立一個全國統(tǒng)一、行政管理和經(jīng)濟(jì)管理自上而下高度集權(quán)的國家社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)體系值得探討。只要社會醫(yī)療保險能夠覆蓋所有國民，所有國民能夠根據(jù)需要獲得社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展能夠承擔(dān)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)這種形式的制度體[15]完全可以不囿于一種形式和一個龐大的組織系統(tǒng)，應(yīng)該允許有多種形式和多個組織存在。在一個地區(qū)也可以有多種形式和多個組織。例如，當(dāng)保險機(jī)構(gòu)允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承接基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)服務(wù)，通過以預(yù)防為主兼顧常見病多發(fā)病的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織，可使社會醫(yī)療保險的覆蓋面更加廣泛，一次就診的平均醫(yī)藥費(fèi)降低，從而提高醫(yī)療保障的制度效率。（四）對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政府管理是“保大放小”還是“保小放大”“保大放小”與“保小放大”，[16]指政府對于基層衛(wèi)生組織或機(jī)構(gòu)與醫(yī)院管理的不同政策。由于醫(yī)療保障最終總是要由衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行的，所以，對衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理政策與醫(yī)療保障的制度效率有很大的關(guān)系。在轉(zhuǎn)型時期，由于社會結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，單位制瓦解，人口流動性增加，衛(wèi)生服務(wù)需求的依托地從舊體制下的單位越來越向著社區(qū)轉(zhuǎn)移。衛(wèi)生服務(wù)需求的主體從舊體制下的社會行政管理機(jī)構(gòu)（企業(yè)、事業(yè)、機(jī)關(guān)均具有同樣的社會行政管理特征）越來越向著個人即居民轉(zhuǎn)移。但是，衛(wèi)生服務(wù)體系和管理體制卻一下子轉(zhuǎn)不過來。在建立醫(yī)療保險制度，醫(yī)療衛(wèi)生的公共支持從供方資助向需方補(bǔ)償轉(zhuǎn)移的過程中，隨著對醫(yī)院放權(quán)讓利的改革，昔日的國辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從上到下，從綜合性的大型醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)統(tǒng)市場化了。市場的原則從來是實力原則、利潤原則，重大（大型綜合性醫(yī)院）輕?。ɑ鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)）的格局自然加速形成。加之社會醫(yī)療保險部門為了將定點醫(yī)院選擇大都確定在綜合性醫(yī)院，從而誘導(dǎo)患者的就醫(yī)選擇向大傾斜。這種向大傾斜的衛(wèi)生服務(wù)既造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也造成就醫(yī)行為管理的困難。而且，向大傾斜的政策方向必然導(dǎo)致公共衛(wèi)生的支持力度下降，公共衛(wèi)生管理職能相對弱化。政府對于衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織管理既要與轉(zhuǎn)型時期的衛(wèi)生服務(wù)的特點相適應(yīng)，又要與宏觀衛(wèi)生政策相接。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，衛(wèi)生領(lǐng)域由于極強(qiáng)的外部效應(yīng)和信息不對稱，政府需要通過政策干預(yù)對具有外部性的衛(wèi)生投入進(jìn)行補(bǔ)償，對市場結(jié)構(gòu)不完全的衛(wèi)生服務(wù)組織進(jìn)行規(guī)制。市場結(jié)構(gòu)不完全性的程度越大，外部效應(yīng)和信息不對稱性的程度越大，政府越需要進(jìn)行宏觀干預(yù)。目前的情況是，應(yīng)該得到補(bǔ)償?shù)幕鶎宇A(yù)防與公共衛(wèi)生沒有得到應(yīng)有的補(bǔ)償，出現(xiàn)了政府職能的缺位，應(yīng)該放手的大型醫(yī)院受到政府的過度干預(yù)。政府的政策方向需要根據(jù)宏觀衛(wèi)生政策的基本原則和實際情況進(jìn)行調(diào)整。建議對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行保小放大的基本政策。所謂保小，是指基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要由公共部門進(jìn)行規(guī)劃，組織和融資。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的是基本的衛(wèi)生服務(wù)，包括大量的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。盡管基本醫(yī)療服務(wù)屬于個人社會服務(wù)范疇。不過，由于這種個人的社會服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)相比成本低廉、外部效應(yīng)更大從而社會效應(yīng)也更大，而且，由社區(qū)提供的基本醫(yī)療服務(wù)一次性交易額較小，針對需方的社會補(bǔ)償很困難，而針對供方的提供更加有效?；踞t(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生尤其是預(yù)防保健，健康教育服務(wù)密切相關(guān)?；谝陨锨闆r，可將基本醫(yī)療服務(wù)納入公共衛(wèi)生服務(wù)范疇。如通過公共財政的補(bǔ)償，使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以提供低費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)，就可能幫助居民養(yǎng)成有病就醫(yī)的習(xí)慣，促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生習(xí)慣的形成，同時又不對醫(yī)院服務(wù)的過度依賴，減少國家對醫(yī)院服務(wù)投入的壓力。綜上所述，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在方便群眾、幫助政府和社區(qū)建設(shè)等方面有著不可替代的作用，尤其在社區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生的管理方式上具有很大的優(yōu)勢。而就市場結(jié)構(gòu)而言，基層組織比醫(yī)院組織更加不完全。從供需雙方的醫(yī)患關(guān)系的角度，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于不分科，由全科醫(yī)生提供服務(wù)，所以醫(yī)患之間的信息更加不對稱。醫(yī)生從業(yè)過程中的道德風(fēng)險增加，無效服務(wù)的可能性增加，基層組織對醫(yī)護(hù)人員的約束機(jī)制更加脆弱。加之患者對自己健康的不良的嚴(yán)重程度通常是無知的，往往會做出錯誤的判斷，要么不診治要么去大醫(yī)院，這導(dǎo)致能否在社區(qū)實現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)并非完全取決于基層組織的努力，也有可能被居民的自我治療和醫(yī)院服務(wù)所取代。所以基層衛(wèi)生服務(wù)需要政府全方位的干預(yù)政策。由于基層組織數(shù)量眾多、分布廣泛、規(guī)模小導(dǎo)致財務(wù)管理相對混亂，這使得從外部進(jìn)行的干預(yù)很難得以有效進(jìn)行，因此，由政府部門直接提供的方式可能更加有效。不少發(fā)達(dá)國家采取社區(qū)公共部門直接支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的做法，以及我國計劃經(jīng)濟(jì)時期農(nóng)村在集體經(jīng)濟(jì)支持下的合作醫(yī)療的經(jīng)驗都證明了這一點。以上關(guān)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特征分析不僅適用于城市，也適用于農(nóng)村。農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的上述特征比起城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更加明顯。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該承擔(dān)農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能。至于由哪個政府部門提供對基層衛(wèi)生服務(wù)的公共支持，可以考慮由社區(qū)政府或者公共組織（城市為街道辦事處，農(nóng)村為鎮(zhèn)政府或鎮(zhèn)辦事處）按照基層化管理的財務(wù)原則負(fù)責(zé)提供，組織與人事也由社區(qū)自行負(fù)責(zé)。業(yè)務(wù)范圍、資格認(rèn)證等衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生行政管理內(nèi)容由各地方政府統(tǒng)一規(guī)定。至于對醫(yī)院的管理，建議除了傳染病醫(yī)院、農(nóng)村地區(qū)的縣醫(yī)院之外，對城市醫(yī)院包括綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院全部實行放開。放開的內(nèi)容包括：第一，全部注冊登記為獨立法人，并與現(xiàn)行的主管部門（如軍隊、中央有關(guān)部委等）脫離關(guān)系。選擇企業(yè)法人登記的醫(yī)院不再有主管單位，僅僅在行業(yè)行政管理方面接受政府統(tǒng)一條例的規(guī)制和管理；選擇民辦非企業(yè)單位法人登記和事業(yè)法人登記的醫(yī)院，其主管單位全部統(tǒng)一到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，不再沿襲現(xiàn)行的所謂“部級”“司局級”醫(yī)院的級別。第二，醫(yī)院管理規(guī)范化。由省（市）一級地方政府根據(jù)中央有關(guān)規(guī)定提出醫(yī)院管理條例，使醫(yī)院管理走入依法管理的軌道。第三，醫(yī)院管理行業(yè)化。倡導(dǎo)醫(yī)院自主聯(lián)合形成行業(yè)組織，在行業(yè)行政管理方面接受政府頒發(fā)的條例，在行業(yè)的組織管理、經(jīng)營管理和合作聯(lián)合等方面自定規(guī)制和實行自律。這種做法，與目前政策相比較可說是反其道而行之。醫(yī)院成為獨立的衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)者，與政府部門完全分離，政府只向其購買必要的公共衛(wèi)生服務(wù)，不再提供其他財政支持。醫(yī)院必須依靠與社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險的合作，以及依照政府的指揮棒，對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)和聯(lián)合獲得生存，成為自負(fù)盈虧的經(jīng)營實體。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，統(tǒng)統(tǒng)只能登記注冊為事業(yè)法人或者民辦非企業(yè)單位。這些機(jī)構(gòu)由政府或者其他社區(qū)公共機(jī)構(gòu)直接提供公共財政或者集體財政的補(bǔ)償，同時按照財政提供者的要求，為城鄉(xiāng)居民提供免費(fèi)或低費(fèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)。四完善醫(yī)療保障制度的政策建議（一）完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度的政策建議農(nóng)村的醫(yī)療保障的內(nèi)容、程度、范圍、方式取決于三個因素：一是政治因素，即醫(yī)療保障不僅僅是保障農(nóng)民的健康，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，而且還是保障中國規(guī)模最大的弱勢群體——農(nóng)民群體的公共利益和農(nóng)民的公民權(quán)利的政治問題。二是經(jīng)濟(jì)因素，中國農(nóng)村地區(qū)發(fā)展極不平衡，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力的平均差異，以地區(qū)差異大于本地差異，因此，需要建立適應(yīng)性較強(qiáng)的多層次的保障。三是社會因素，我國處于城市化和工業(yè)化快速發(fā)展階段，每年有大量人口從農(nóng)村轉(zhuǎn)向城市，同時還有近億的農(nóng)民在城市打工，因此，農(nóng)村的醫(yī)療保障需要與城市的醫(yī)療保障接口。第一，農(nóng)村的醫(yī)療保障要與公共衛(wèi)生緊密結(jié)合，新型合作醫(yī)療要加入預(yù)防保健等基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。目前，正在全國310個試點縣（市）9000多萬農(nóng)民中試行的農(nóng)村新型合作醫(yī)療，被嚴(yán)格規(guī)定在大病為主的范圍內(nèi)，主要為住院醫(yī)療的農(nóng)民提供一定的補(bǔ)償，同時，也可以對基本醫(yī)療服務(wù)即小病診治提供少許補(bǔ)償。而預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生的內(nèi)容被完全排斥在外，如果動用一部分合作醫(yī)療資金做社區(qū)預(yù)防保健，就被視為違反中央關(guān)于新型合作醫(yī)療政策而加以糾正。這種做法，體現(xiàn)了將公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障完全割裂的政策思想。但是，完全割裂公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障的政策既不符合長期以來形成的農(nóng)村合作醫(yī)療的傳統(tǒng)，又不符合今天農(nóng)村由于常見病、慢性病的多發(fā)性而迫切需要預(yù)防保健的現(xiàn)狀。更要提起注意的是，無論體制如何分割，在農(nóng)村，公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障的執(zhí)行者總是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員，資金總是要合在一處，服務(wù)常常要由同一個人承擔(dān)，顯然在操作上是需要結(jié)合和必須結(jié)合的。如果將公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障有效結(jié)合，可以預(yù)見，將對于降低服務(wù)成本提高服務(wù)質(zhì)量起到推動作用。在試點農(nóng)村新型合作醫(yī)療的過程中，應(yīng)該允許將一部分合作醫(yī)療資金用于嘗試以預(yù)防為主兼顧常見病多發(fā)病的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，以探索在農(nóng)村基層社區(qū)提高醫(yī)療保障制度效率的路徑。至于用以嘗試以預(yù)防為主兼顧常見病多發(fā)病的這部分合作醫(yī)療資金是由農(nóng)民投入還是政府投入，我們認(rèn)為最好的方式是共同投入。有一種意見提出，鑒于公共衛(wèi)生是純粹的公共服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)是具有巨大外部效益的衛(wèi)生收入，所以政府在承擔(dān)公共衛(wèi)生責(zé)任的同時，也把個人的基本醫(yī)療保障作為社會責(zé)任承擔(dān)起來，“人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”成為國際社會共同追求的目標(biāo)。而住院和大病，由于是小概率事件，經(jīng)過公共衛(wèi)生和基金醫(yī)療兩道健康保障措施后，大病的發(fā)生和診治所具有的外部效應(yīng)也大大減少，因此，從外部效應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制來說，公共財政不具有對大病進(jìn)行保障的責(zé)任。這就是說，政府對新型合作醫(yī)療的資金投入不應(yīng)該以大病為主而應(yīng)該以預(yù)防和小病為主。這種意見盡管從理論上站得住腳，不過，在政策設(shè)計上需要根據(jù)實際情況加以修正。農(nóng)村在合作醫(yī)療時代，有著以集體積累和個人資金共同投入的方式和預(yù)防保健和小病治療的傳統(tǒng)，鑒于新時期需要通過一定的公共事由，積極發(fā)現(xiàn)和扶持農(nóng)民之間互助互濟(jì)的自組織形式和建立農(nóng)民自主管理鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共事業(yè)的社會基礎(chǔ)，所以，可以借推行新型合作醫(yī)療為契機(jī)嘗試將政府和農(nóng)民對于農(nóng)村公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和住院服務(wù)均進(jìn)行合作投資。至于合作投資的比例，可考慮，其一，將公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)捆在一起，以政府投入為主，農(nóng)民投入為輔，按人頭投入為原則；其二，住院服務(wù)可采取農(nóng)民按病種的保險費(fèi)率投入，政府給予一定比例的補(bǔ)助，并另設(shè)醫(yī)藥救助基金，接受大病保險保障不足的農(nóng)民的申請。第二，制定支持農(nóng)村地區(qū)公共事業(yè)發(fā)展的財政政策和基層化的財政支付原則Q在農(nóng)村發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)，建立公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障系統(tǒng)，目前最大的問題還在于投入。尤其是中西部貧困地區(qū)，連經(jīng)濟(jì)脫貧還沒有做到，要那里的政府和農(nóng)民自行解決新型合作醫(yī)療資金籌措問題，是極其困難的。建議政府免去所有的農(nóng)業(yè)稅、附加稅費(fèi)和農(nóng)林特產(chǎn)稅等稅費(fèi)或者相當(dāng)數(shù)額的財政資金，大幅增加用作維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)預(yù)防和醫(yī)療保障、五保戶、老年人照顧等公共事業(yè)的資金。[17]同時建立起“基層化”的財政投入原則。即各級政府投入的份額由最底層的政府依次向上逐層核定，以不擠占其他必要費(fèi)用為度?；鶎踊瓌t的基本思想，是在難以確定什么是各級政府的共同利益的情況下，將決策放在盡可能低的層面上做出。因為層次越低，組織一個使人們愿意服從的社會團(tuán)體就越容易，而且可以動員人們積極地為達(dá)到目標(biāo)而努力。基層化的財政投入原則，要求社區(qū)的公共財政投入首先由該社區(qū)根據(jù)自己所擁有的資源和資產(chǎn)做出決定，只有當(dāng)這種資源不足以支撐公共事業(yè)發(fā)展的情況下，由該社區(qū)的公共事業(yè)委員會向上一級，即縣財政提出申請?？h財政的來源不是各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的繳費(fèi)，而是本縣區(qū)域內(nèi)的工商稅。工商稅要按照國家關(guān)于中央、地方分稅制的規(guī)定分成。本縣的留成也要遵循基層化原則，用于支持本地區(qū)縣辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦公共事業(yè)，不足部分向上申請。同樣，地區(qū)和省政府，一直到中央政府，都遵循基層化原則，首先利用本地區(qū)的資金進(jìn)行公共事業(yè)投資，不足部分再行申請。在這個基層化的財政投入原則機(jī)制下，既可保持中央財政的垂直分配權(quán)力，又能形成縱向財政分權(quán)的變通機(jī)制。由于它不允許僭越每一級基層的財政決策權(quán)，所以并非屬于一個中央集權(quán)的財政體系。它解決了兩個或兩個以上的不同主體同時請求一項競合財政權(quán)力的機(jī)制，而且是以維護(hù)基層權(quán)益、增進(jìn)基層團(tuán)結(jié)和向上協(xié)調(diào)能力為基本成效的，從而可以促進(jìn)社區(qū)自治和基層治理結(jié)構(gòu)的誕生和發(fā)展。[18]第三，積極探索適合廣大農(nóng)村特點和需要的農(nóng)村醫(yī)療救助制度。醫(yī)療保障從本質(zhì)上講是國民收入的再一種分配制度，在醫(yī)療資源稀缺的前提下，社會福利最大化應(yīng)該是其目標(biāo)定位。邊際效益的高低是度量社會福利是否達(dá)到最大化的一個重要尺度。中國作為一個發(fā)展中國家，解決低收入群體的醫(yī)療保障的邊際效益最大，對這部分人群實行醫(yī)療救助，具有強(qiáng)烈的外部正效應(yīng)。在農(nóng)村，由于貧困人群生活艱難，健康狀況差，又長期得不到衛(wèi)生服務(wù)，實行醫(yī)療救助制度的邊際效益更大。對經(jīng)濟(jì)狀況不同的農(nóng)村地區(qū)，要探索醫(yī)療救助的范圍和標(biāo)準(zhǔn)要有所區(qū)別，原則上，越是貧困地區(qū)，救助的范圍要適當(dāng)放寬，標(biāo)準(zhǔn)要適當(dāng)降低。還要探索醫(yī)療救助與住院和大病保障、預(yù)防與社區(qū)服務(wù)的區(qū)別與聯(lián)系。例如，幫助貧困戶繳納新型合作醫(yī)療資金，使其享有與其他人同樣的保障權(quán)利，是為“聯(lián)系”，由政府的民政部門甄別保障戶，直接發(fā)放或者代為支付保障資金，是為“區(qū)別”。還應(yīng)考慮允許農(nóng)民個人，在大病保障不足即大病統(tǒng)籌資金支付之外，向救助基金提出資助申請。第四，大力加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生工作，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制為鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生院。目前對農(nóng)民群體而言，效力最廣泛的醫(yī)療保障措施就是完善公共衛(wèi)生體系。在今后相當(dāng)長時期內(nèi)如何加強(qiáng)公共衛(wèi)生將是鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作的主題。在經(jīng)歷了“非典”和禽流感之后，人們在這一點上的認(rèn)識逐步趨于統(tǒng)一。不過，在操作上還有分歧。我們的意見是，從正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn)[19]證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該是鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生工作的樞紐，疾病控制的中心，初級衛(wèi)生保健的核心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)中心，不能將其向著第一級醫(yī)院的方向建設(shè)，而要向著完全承擔(dān)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生院的方向改制。改制要處理好以下幾個方面的問題。（1）籌資問題。公共衛(wèi)生院當(dāng)然不能依靠市場而必須依靠政府籌資。這就意味著政府財政必須加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生院的投入。這筆錢哪里來呢？如果實施“保小放大”的政策，把醫(yī)院放出去，錢就省下來了。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計中心的統(tǒng)計，2002年政府對醫(yī)院的補(bǔ)助一共有211億元，拿出一半就是100億元，如果都給鄉(xiāng)衛(wèi)生院，是鄉(xiāng)衛(wèi)生院目前全部政府補(bǔ)助的兩倍。如果再將鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)療部分也放出去，政府就可以再省下50億元，拿一半解決離退休人員經(jīng)費(fèi)，余下的部分辦公共衛(wèi)生院，再從醫(yī)院經(jīng)費(fèi)里轉(zhuǎn)移支付50億元，共175億元，有可能辦好鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生院。[20]（2）支付方式問題。如果按照目前的支付方式，政府的資金變成了給衛(wèi)生院職工的福利。現(xiàn)在全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有106萬名職工，一個職工年工資12000元，光工資就是134.42個億元，政府支付了133.76億元，（本級財政給了97億元，上級財政給了36億元）?？梢?，經(jīng)費(fèi)全都發(fā)工資了，沒有錢搞公共衛(wèi)生。所以，要考慮在精簡人員，實施改制的前提下，采用按照公共衛(wèi)生的服務(wù)人數(shù)總額預(yù)付包干的支付方式。（3）制度問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生院的組建可以由兩個方案：一是由現(xiàn)有的鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制；二是由防疫站等公共機(jī)構(gòu)重組。但是無論選擇那個方案，都需要與政府的衛(wèi)生行政管理部門完全分離。目前，新型合作醫(yī)療試點中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)由于政府的衛(wèi)生行政管理部門直接管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致政府在經(jīng)辦新型合作醫(yī)療時，有意識地放松監(jiān)管，讓合作醫(yī)療資金進(jìn)入衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而后由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將利潤的一部分上繳給縣衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。政府機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)徹底分離，即衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃者、組織者與生產(chǎn)者分離，是形成衛(wèi)生公共服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)常規(guī)性的產(chǎn)業(yè)關(guān)系，堵塞制度漏洞，提高制度效率的重要措施?？梢园凑找秽l(xiāng)設(shè)立一個公共衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生院登記注冊為事業(yè)法人，由其自主決策人事、工資、獎勵等內(nèi)部管理事務(wù)?？h財政與其之間只有撥款與財務(wù)檢查的關(guān)系，不能干預(yù)人事聘任等內(nèi)部管理事務(wù)。同時，要理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府有關(guān)部門的關(guān)系。縣衛(wèi)生局與鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生院之間只有衛(wèi)生行政管理的關(guān)系，不得以任何借口向衛(wèi)生院收取資金及管理費(fèi)。物價局、衛(wèi)生監(jiān)督大隊等在檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生院時必須照章辦事，不得以權(quán)謀私。衛(wèi)生主管部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生院年度檢查的項目、標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)和罰款做出嚴(yán)格規(guī)定，并要求衛(wèi)生局監(jiān)督執(zhí)行。凡違反規(guī)定的政府機(jī)構(gòu)，要給予紀(jì)律處分。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制為公共衛(wèi)生院有四大意義：一是有利于轉(zhuǎn)變政府衛(wèi)生部門的職能，從辦醫(yī)院為主改變?yōu)檗k公共衛(wèi)生為主；二是有利于鄉(xiāng)村疾病控制工作和衛(wèi)生監(jiān)督工作的開展；三是有利于加強(qiáng)新型合作醫(yī)療的制度建設(shè)，由鄉(xiāng)公共衛(wèi)生院負(fù)責(zé)籌集資金理賠報銷，帶領(lǐng)病人和縣醫(yī)院交涉，可減輕信息不對稱現(xiàn)象；四是有利于加強(qiáng)初級衛(wèi)生保健，由于公共衛(wèi)生院和醫(yī)院沒有競爭關(guān)系，自然有益于與醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。至于那些沒能轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生院的機(jī)構(gòu)怎么辦？出路是改制為政府不再負(fù)擔(dān)資金的自負(fù)盈虧的醫(yī)院。全國經(jīng)撤村并鄉(xiāng)工作，到2002年還有18593個鄉(xiāng)、44992家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。也就是說，應(yīng)有26399家衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制為醫(yī)院。今后隨著農(nóng)村社會的逐步城鎮(zhèn)化，全國撤村并鄉(xiāng)的行動還會繼續(xù)進(jìn)行下去，還會有衛(wèi)生院遇到必須改制為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的挑戰(zhàn)。第五，公共事業(yè)的發(fā)展的確需要資金，但是只有資金沒有社會組織，人們共同的公共需要和滿足這種需要的方式、制度就不能創(chuàng)造出來，社區(qū)組織和社區(qū)參與，這是被國際國內(nèi)的社區(qū)發(fā)展所證明了的基本經(jīng)驗。對農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)的財政支持也應(yīng)該遵循這條經(jīng)驗。換言之，制定支持農(nóng)村地區(qū)公共事業(yè)發(fā)展的財政政策要與支持該地區(qū)的社區(qū)組織發(fā)展結(jié)合起來。支持農(nóng)民醫(yī)療合作組織的建立與發(fā)展。政府要放手發(fā)育鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的農(nóng)民組織，鼓勵和促進(jìn)在農(nóng)民技術(shù)協(xié)會、農(nóng)村婦聯(lián)、村計生協(xié)會等現(xiàn)行組織的基礎(chǔ)上派生農(nóng)民自組的醫(yī)療合作組織，幫助這些農(nóng)民組織參與對承擔(dān)合作醫(yī)療的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理工作，建立農(nóng)民組織與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的制衡結(jié)構(gòu)，以控制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)趨利傾向，推動能夠表達(dá)農(nóng)民意愿的社區(qū)治理結(jié)構(gòu)的形成。（二）完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的政策建議第一，建立多層次的醫(yī)療保障體系。目前基本醫(yī)療保險是一枝獨秀，難以獨撐局面。多層次的醫(yī)療保障體系需待建立。多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系主要包括基本醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和市場醫(yī)療保險、社會救助三個主體性層次。重點做的工作：一是與基本醫(yī)療保險制度同步建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金，解決基本醫(yī)療保險超過封頂線以上的