年中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展報(bào)告

2012年中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展報(bào)告

從2009年至今，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系每年都發(fā)生巨大的變化，這些變化源于2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)藥體制改革，從改革的深度和廣度上可以看出中央政府要對醫(yī)療體制進(jìn)行根本性變革的決心。醫(yī)療衛(wèi)生體系改革是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，衛(wèi)生部部長陳竺將其形象化為“四梁八柱”，“四梁”指公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系四個(gè)子系統(tǒng)的改革，“八柱”指醫(yī)療管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、投入機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度，而新一輪的醫(yī)改正是要對“四梁八柱”進(jìn)行全面的改革，以重新搭造新的醫(yī)療衛(wèi)生“大廈”。一醫(yī)改進(jìn)展概述在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的四個(gè)子系統(tǒng)中，最先啟動(dòng)改革的是醫(yī)療保障體系。2002年底公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，決定從2003年開始試點(diǎn)以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）和農(nóng)村醫(yī)療救助制度，隨后，新農(nóng)合的覆蓋面不斷擴(kuò)大，到2007年覆蓋我國全部農(nóng)村地區(qū)，參合率超過90%。2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作也開始啟動(dòng)。在2009年新醫(yī)改整體啟動(dòng)之前，醫(yī)療保障制度已經(jīng)取得重大突破。從醫(yī)改的角度看，由于新農(nóng)合制度首次明確了國家在農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的籌資責(zé)任，因此成為我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，之后的改革一直延續(xù)其“擴(kuò)大政府責(zé)任”的路徑。從社會(huì)福利的角度看，新農(nóng)合制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，再加上1998年開始的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，這三項(xiàng)制度共同搭建起全民保險(xiǎn)的制度框架，意味著醫(yī)療福利由過去只針對城市正規(guī)就業(yè)人口的“勞動(dòng)保障”上升到覆蓋全民的真正意義的“社會(huì)保障”，從這個(gè)意義上講，這也是福利模式整體轉(zhuǎn)型的一部分。2009年醫(yī)改啟動(dòng)的背景是日益嚴(yán)重的“看病貴、看病難”問題。2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的正式啟動(dòng)。由于前一個(gè)階段政府責(zé)任缺失造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于逐利，因此新一輪醫(yī)改特別強(qiáng)調(diào)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，以及基本醫(yī)療服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。在實(shí)現(xiàn)路徑上提出四個(gè)子系統(tǒng)的綜合改革和協(xié)調(diào)發(fā)展。隨后公布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》，提出2009～2011年重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革——加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。接下來的四年，五項(xiàng)改革并非同時(shí)、同步推進(jìn)，而是由淺入深、由簡單到復(fù)雜、循序漸進(jìn)地進(jìn)行。最先獲得實(shí)質(zhì)性推進(jìn)的改革是“基本藥物制度”和“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”。2009年《國家基本藥物目錄》發(fā)布；隨后30%的政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）全部配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，并在2011年覆蓋全部基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。同樣在2009年，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》發(fā)布，由各級財(cái)政落實(shí)每人每年15元的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，對城鄉(xiāng)居民提供免費(fèi)的9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)，2011年籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到25元。除了這兩個(gè)子系統(tǒng)外，醫(yī)療保障體系2009年到2011年的工作重點(diǎn)主要是在已有的制度框架下擴(kuò)大覆蓋面、提高保障水平以及改善管理。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)保覆蓋90%以上的人口，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到300元左右，并且開始實(shí)施大病保障制度?；舅幬镏贫群突竟残l(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施都對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生直接影響——一方面全部配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，阻斷了之前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源；另一方面，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要投向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給其增加了一項(xiàng)新的收入來源，也使其由過去的以治療為主，轉(zhuǎn)向治療和公共衛(wèi)生并重。因此在這兩個(gè)子系統(tǒng)的改革啟動(dòng)之后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革也相繼啟動(dòng)，并且在2010年和2011年獲得較大進(jìn)展。2010年底出臺(tái)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》，根據(jù)文件的規(guī)定，公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源由過去主要依賴藥品銷售轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽糠?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償。其中服務(wù)收費(fèi)可分為醫(yī)療保障支付和個(gè)人支付，政府補(bǔ)助補(bǔ)償又可分為公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助。這樣在其收入結(jié)構(gòu)中，政府的籌資占一半以上，基層醫(yī)療服務(wù)得以回歸公益性。盡管2011年也出臺(tái)了關(guān)于公立醫(yī)院改革的重要文件《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，并且選出16個(gè)國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，但是無論文件還是試點(diǎn)都沒有提出公立醫(yī)院改革的清晰框架。2010年和2011年各地的公立醫(yī)院改革措施仍停留在優(yōu)化診療流程、規(guī)范醫(yī)療行為、全面推行便民惠民措施、縮短看病就醫(yī)等候時(shí)間、改善群眾就醫(yī)環(huán)境等技術(shù)層面，仍未涉及體制性問題。至此，我們可以換一個(gè)角度審視這一系列改革。如果將醫(yī)療服務(wù)按照基層醫(yī)療服務(wù)和縣級及以上機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行劃分的話，2009～2011年的三年改革，除了醫(yī)療保障外，醫(yī)療改革主要是在基層醫(yī)療領(lǐng)域展開的——基本藥物制度主要是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是初級保健（primarycare）的一個(gè)組成部分，其實(shí)施者也以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身也隨之進(jìn)行了改革。形成了“財(cái)政補(bǔ)助和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為主體的籌資——基本藥物制度——基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)——基本衛(wèi)生服務(wù)（包括公共衛(wèi)生服務(wù)）”這樣一個(gè)完整的基層衛(wèi)生服務(wù)框架，而框架的核心自然是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。如果按照這個(gè)邏輯，那么接下來就該進(jìn)行以縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，同樣包括上述籌資、醫(yī)藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)框架的構(gòu)建。2012年，公立醫(yī)院改革提上了議事日程，6月頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》對于公立醫(yī)院改革路徑進(jìn)行了明確闡述。至此，醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革“藍(lán)圖”最終得以完整呈現(xiàn)。下文將詳細(xì)介紹經(jīng)歷了上述改革之后，2012年這一“藍(lán)圖”呈現(xiàn)的具體圖景，以及未來的問題與方向。還需要說明的是，當(dāng)我們評價(jià)醫(yī)療體系及其各子系統(tǒng)的時(shí)候，不僅關(guān)注其本身是否合理和符合邏輯，更應(yīng)該關(guān)注其實(shí)施的效果。衛(wèi)生政策和醫(yī)療服務(wù)的最終目的是提升社會(huì)成員的整體健康水平，而作為一項(xiàng)“社會(huì)政策”，我們還必須考慮其公平性和可持續(xù)性。因此可及性、公平性、可持續(xù)性這三個(gè)最核心的評估維度，再加上改革手段本身的合理性，共同構(gòu)成了本文分析的四個(gè)維度。二醫(yī)療保障的發(fā)展醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)院構(gòu)成了一個(gè)完整的系統(tǒng)，在這個(gè)系統(tǒng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)是核心，醫(yī)保是籌資基礎(chǔ)。如上所述，醫(yī)療保障是整個(gè)醫(yī)改中最先啟動(dòng)，也是進(jìn)展最為顯著的一個(gè)子系統(tǒng)。如果說在20世紀(jì)90年代，甚至21世紀(jì)初還有關(guān)于社會(huì)政策究竟應(yīng)該“救急”還是“救貧”的爭論的話，那么現(xiàn)在大家顯然已經(jīng)就這個(gè)問題達(dá)成共識了，全民福利已經(jīng)是明確的發(fā)展方向，而邁向這個(gè)方向的第一步即“國家承擔(dān)主要的籌資責(zé)任”。因此在醫(yī)療領(lǐng)域，一方面醫(yī)療保障是增量改革，不涉及過多的利益糾葛，因此改革的阻力最?。涣硪环矫?，對于醫(yī)療保障的“大”問題，比如全民保障、政府責(zé)任等已經(jīng)沒有太大爭議，因此這方面的制度率先出臺(tái)。（一）2012年醫(yī)療保障的主要進(jìn)展經(jīng)過9年的發(fā)展，2012年我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的覆蓋率已經(jīng)超過90%（見表1），全民醫(yī)保的框架已經(jīng)初步建立，而且新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均籌資達(dá)到300元左右，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別達(dá)到70%以上和75%左右。表1居民社會(huì)醫(yī)療保障構(gòu)成在完成全覆蓋之后，2011年和2012年醫(yī)療保障的工作重心轉(zhuǎn)向提高保障水平和管理水平。首先，大病保障在這兩年取得顯著進(jìn)展。截至2012年，新農(nóng)合將20項(xiàng)重大疾病列入大病保障，將這些疾病的實(shí)際報(bào)銷比例提高到70%，對于符合條件的救助對象，由民政部對救助對象再給予補(bǔ)償20%，二者相加可達(dá)到90%；此外，六部委又聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，即從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，主要在參保（合）者患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再次補(bǔ)償。其次，醫(yī)療保障管理獲得越來越多的重視。2012年新農(nóng)合的工作要點(diǎn)中強(qiáng)調(diào)，加快推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革、積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)工作、繼續(xù)強(qiáng)化新農(nóng)合監(jiān)督管理，以及扎實(shí)做好新農(nóng)合精細(xì)化管理?！蛾P(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》要求各地從2012年開始積極推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點(diǎn)工作，并逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，爭取到2015年實(shí)現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施的目標(biāo)。也就是說，在制度框架逐步完善之后，醫(yī)療保障正在走向更加細(xì)致的技術(shù)層面。（二）進(jìn)展評價(jià)首先，從醫(yī)療保障資源的可及性上看，覆蓋全民的制度框架已經(jīng)基本建立，保障水平逐年提高，補(bǔ)充性大病保障得以建立，管理水平也在不斷改善，這些都意味著醫(yī)療保障的發(fā)展情況非常值得肯定。但是從圖1可以看出，盡管個(gè)人衛(wèi)生支出的比重逐年下降（從2001年的60%下降到2011年的34%），但是個(gè)人衛(wèi)生支出的絕對數(shù)卻在逐年上升（從2001年的3013億元上升到2011年的8465億元），反映出個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然很重。也就是說，醫(yī)療保障水平提高的速度并沒有跟上醫(yī)療總費(fèi)用增長的速度。然而，這并不只是保障水平本身的問題，更反映出醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。從福利國家的情況看，由于醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲導(dǎo)致財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，這是醫(yī)療體系持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的最大威脅。因此自20世紀(jì)80年代以來，福利國家無不把費(fèi)用控制作為醫(yī)療體系改革的重中之重。就我國而言，2011年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例是5.15%，低于高收入國家11%的平均水平，但是衛(wèi)生費(fèi)用過快的增長趨勢卻是需要重視的。從圖1可以看出近十年來衛(wèi)生費(fèi)用增長迅速。如果按照這個(gè)趨勢發(fā)展，醫(yī)療體系將面臨較大的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。圖1歷年衛(wèi)生費(fèi)用情況事實(shí)上，新農(nóng)合和城市醫(yī)保的兩個(gè)管理部門（衛(wèi)生部門和社保部門）已經(jīng)開始重視這個(gè)問題。從文件來看，近幾年對醫(yī)療保障管理的關(guān)注持續(xù)增強(qiáng)，這反映出政府在承擔(dān)主要籌資責(zé)任的同時(shí)，一方面作為參保（合）者的代理人，要提高資金使用效率，確保資金能夠最大限度地使患者受益；另一方面，作為政府部門，也需要將費(fèi)用控制在一個(gè)合理的水平，不至于對經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成負(fù)面影響。然而單純依靠技術(shù)手段很難有效控制費(fèi)用的上漲。正如上文所言，醫(yī)療保障只是醫(yī)療服務(wù)體系的一部分，而正是“以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制造成了“藥價(jià)虛高”；而在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制沒有變化的情況下，醫(yī)療保障單獨(dú)推進(jìn)了十年，其實(shí)施反過來更加刺激了藥品和醫(yī)療檢查的過度使用。從圖1可以看到，2007年以來，費(fèi)用增長尤其迅速，而正是這一年，新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)全面覆蓋、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)?？傊?，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院是互相聯(lián)系在一起的完整體系，醫(yī)保制度的單軍突進(jìn)并不能解決“看病貴”問題；而如果醫(yī)藥和醫(yī)院改革不成功，不僅無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，還會(huì)給經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成風(fēng)險(xiǎn)。此外，在社會(huì)層面上，醫(yī)療保障體系的碎片化導(dǎo)致了公平性的嚴(yán)重不足。這種公平性不足并非醫(yī)療保障自身的問題，它在我們現(xiàn)階段的社會(huì)福利領(lǐng)域也普遍存在，或者說是我國目前的社會(huì)轉(zhuǎn)型特點(diǎn)所決定的。首先，我國的福利制度依然存在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“身份制”特點(diǎn)。目前醫(yī)療保障制度的三項(xiàng)制度即是根據(jù)身份進(jìn)行界定的，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即使在同一個(gè)地區(qū)，這三項(xiàng)制度的籌資水平也并不相同，且屬于不同部門管理。其次，區(qū)域間的差距造成的不公平問題依然存在。社會(huì)福利的籌資責(zé)任主要在地方政府，而各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同也造成了醫(yī)療保障水平的差異。2011年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)最高的上海，人均籌資額是987元，而最低的貴州省只有225元。以蘇南某縣為例，該縣2008年已經(jīng)將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合在一起，2012年籌資標(biāo)準(zhǔn)是500元（兩級財(cái)政貼350元，居民個(gè)人繳150元），而城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是2500～3000元，兩者各自獨(dú)立運(yùn)行，差距甚大。此外，這兩項(xiàng)制度覆蓋了超過95%的戶籍人口，卻只覆蓋了一半的外來人口，而絕大多數(shù)外來人口都在家鄉(xiāng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其保障水平遠(yuǎn)低于常住地，且報(bào)銷比例低，手續(xù)煩瑣。從發(fā)展趨勢看，越來越多的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理，目前實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的省份包括天津、青海、重慶，而其他省份也有越來越多的縣市沿著這個(gè)方向推進(jìn)；但是對于解決區(qū)域差距造成的不公平問題卻沒有出臺(tái)有效的措施，這對流動(dòng)人口的影響非常大。在外來人口比較多的發(fā)達(dá)地區(qū)，這一方面造成了常住人口之間的福利待遇不平等，另一方面也影響到外來人口對醫(yī)療保障制度的利用。然而這個(gè)問題的解決不應(yīng)該只限于對醫(yī)療保障的思考，更應(yīng)該從福利身份的界定和統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展的高度進(jìn)行宏觀規(guī)劃。三基層衛(wèi)生服務(wù)的綜合改革所謂“基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)”主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村以及城市社區(qū)層面的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等。一直以來，基層醫(yī)療服務(wù)體系的功能定位都是公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，但是改革開放以來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷了跟公立醫(yī)院類似的變遷過程，即財(cái)政補(bǔ)貼逐漸減少，主要以藥品收入維持生存。因此基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)競相增強(qiáng)醫(yī)療能力，以吸引更多患者；同時(shí)由于公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)利潤較少，一直處于被忽視的地位。正因如此，新醫(yī)改中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的切入點(diǎn)是，一方面實(shí)行基本藥物制度，斷絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”；另一方面通過基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施，促使其向“基本衛(wèi)生服務(wù)”回歸。因此基層醫(yī)療服務(wù)中，“基本藥物制度”、“基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目”、“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革”是互相關(guān)聯(lián)、三位一體的。在此基礎(chǔ)上，“全科醫(yī)生制度”開始規(guī)劃建設(shè)，成為未來的發(fā)展方向，也為未來的發(fā)展路徑帶來更多不確定性。（一）2012年基層醫(yī)療服務(wù)提供狀況如上所述，新的基層醫(yī)療服務(wù)的基本制度框架在2011年已經(jīng)基本搭建起來，目前全部公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都實(shí)行了基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，緊隨其后的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革也已經(jīng)完成。目前的改革正向村衛(wèi)生室延伸。1.基本藥物制度的實(shí)施和籌資制度改革“基本藥物”是適應(yīng)“基本醫(yī)療衛(wèi)生需求”的藥品，2012年由“國家基本藥物工作委員會(huì)”審核通過的國家基本藥物目錄中有307種藥物，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國家基本藥物，對基本藥物實(shí)行零差率銷售，從根本上斷絕了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。實(shí)施基本藥物制度后，政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道補(bǔ)償。具體而言就是：①基本醫(yī)療服務(wù)主要通過醫(yī)療保障付費(fèi)和個(gè)人付費(fèi)補(bǔ)償，其中服務(wù)收費(fèi)將過去的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，全國的平均支付標(biāo)準(zhǔn)為10元左右，這項(xiàng)改革適用于參保（合）患者，絕大部分由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。②基本公共衛(wèi)生服務(wù)通過政府建立的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制補(bǔ)償。③經(jīng)常性收支差額由政府按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的辦法補(bǔ)助。④基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排。2.基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施和服務(wù)結(jié)構(gòu)的改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位在相關(guān)文件中進(jìn)一步明確，即包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的“基本衛(wèi)生服務(wù)”，新醫(yī)改通過一系列政策措施，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將服務(wù)重心逐步轉(zhuǎn)移到常見病、多發(fā)病的診療和居民健康管理上來，2009年開始實(shí)施的國家“基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目”是其中最主要的措施。該制度提出了由9類公共衛(wèi)生服務(wù)組成的服務(wù)包（2012年的提法是10類41項(xiàng)），主要包括：建立居民健康檔案，健康教育，預(yù)防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，兒童保健，孕產(chǎn)婦保健，老年人保健等。2009年實(shí)施之初，各級政府按照人均15元的標(biāo)準(zhǔn)撥付經(jīng)費(fèi)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供服務(wù)包所包含的服務(wù)，2011年這一標(biāo)準(zhǔn)提高到人均25元。與此同時(shí)，強(qiáng)調(diào)人員、設(shè)備、科室設(shè)置等要“與其功能定位相適應(yīng)”，而對于服務(wù)能力已經(jīng)超過該功能的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，文件要求要么將其轉(zhuǎn)變?yōu)楣⑨t(yī)院，要么“將其超出功能定位的資源整合到縣級醫(yī)院”。如果按照上述功能定位進(jìn)行調(diào)整，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)功能提升的同時(shí)，部分醫(yī)療服務(wù)提供是下降的，比如過去很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都可以進(jìn)行簡單的下腹部手術(shù)，也具備住院服務(wù)的功能，但是這些服務(wù)并不屬于“基本醫(yī)療服務(wù)”的范疇，因此按照功能定位，并不鼓勵(lì)開展這些服務(wù)。3.全科醫(yī)生建設(shè)的啟動(dòng)為適應(yīng)服務(wù)內(nèi)容的調(diào)整，另外一項(xiàng)制度也開始啟動(dòng)，即“全科醫(yī)生”制度。全科醫(yī)生（GeneralPractitioner，簡稱GP）在英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家非常普遍，他們采取跟居民簽訂服務(wù)協(xié)議的方式，提供以“服務(wù)對象”為核心的預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療、病人康復(fù)和慢性病管理等健康管理一體化服務(wù)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，全科醫(yī)生擔(dān)任著“守門人”的角色，病人大多要經(jīng)過他們轉(zhuǎn)診去醫(yī)院接受?？坪腿朐褐委煟鲈汉笥掷^續(xù)接受他們的治療。老齡化的人口結(jié)構(gòu)和以慢性病為主的疾病譜，使得對于健康服務(wù)的核心需求從“疾病治療”向“健康管理”轉(zhuǎn)變，而全科醫(yī)生制度無疑是非常適用于這種情況的服務(wù)模式。2011年公布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》對今后我國全科醫(yī)生制度建設(shè)進(jìn)行了詳細(xì)描述，從這些描述來看，這一制度正是對英國、澳大利亞等相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)。作為居民健康的“守門人”，一方面突出了“健康管理”和“預(yù)防為主”的重點(diǎn)，另一方面能合理分診分流病人，實(shí)現(xiàn)“首診在基層”的目標(biāo)，以緩解“看病難，看病貴”問題。但是全科醫(yī)生的數(shù)量在我國還非常少，目前正通過學(xué)校培養(yǎng)、招聘、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等方式進(jìn)行能力建設(shè)，截至2012年，國家累計(jì)為中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘1萬名免費(fèi)定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，安排3萬名基層在崗人員進(jìn)行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。未來的目標(biāo)是，“十二五”期間要培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生，到2020年，在我國初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生。但是目前的情況距離這個(gè)目標(biāo)還很遠(yuǎn)。4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事分配制度改革如前所述，實(shí)施基本藥物制度后，政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道補(bǔ)償。這種補(bǔ)償機(jī)制改革可以概括為基本建設(shè)和設(shè)備經(jīng)費(fèi)由財(cái)政直接補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)人員的收入來源于人次均10元的一般診療費(fèi)和人年均25元的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，以及政府財(cái)政的差額補(bǔ)助。但是實(shí)際的人事分配制度并非這么簡單。與公立醫(yī)院的“法人化”思路不同，2009年改革之初強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“事業(yè)單位”性質(zhì)，因此規(guī)定“按照核定的編制人員數(shù)和服務(wù)工作量，參照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平核定工資總額”，其績效工資制度也要按照事業(yè)單位工資改革的原則實(shí)施。而且在2010年的文件中提到，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支結(jié)余要按規(guī)定留用或上繳，條件適宜的地區(qū)可以試點(diǎn)“收支兩條線”。然而從2011年的文件中可以看到，未來全科醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容在很大程度上跟基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重合，但是“全科醫(yī)生可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（或醫(yī)院）全職或兼職工作，也可以獨(dú)立開辦個(gè)體診所或與他人聯(lián)合開辦合伙制診所。鼓勵(lì)組建由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生等人員組成的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，劃片為居民提供服務(wù)”。而且采取的是與居民進(jìn)行簽約服務(wù)的方式，居民可以自主選擇全科醫(yī)生，而全科醫(yī)生的收入由其簽約服務(wù)人數(shù)決定。由此可以看出，這是一種相對靈活的內(nèi)部競爭模式，與上述“行政化”的事業(yè)單位改革方向并不一致。而且在2012年的文件中，使用了諸如“落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人自主權(quán)”、“實(shí)行院長（主任）負(fù)責(zé)制”以及“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定用于改善福利待遇，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性”等表述。從中可以看出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革在2011年以前是事業(yè)單位改革的“行政化”路徑，而從2012年開始有可能正走向“去行政化”的內(nèi)部競爭。5.基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目向村衛(wèi)生室延伸村衛(wèi)生室并不屬于“政府舉辦”的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是也承擔(dān)著大量的基本衛(wèi)生服務(wù)工作，因此相應(yīng)的改革措施也向村衛(wèi)生室延伸，主要包括：一是在村衛(wèi)生室啟動(dòng)基本藥物制度，由此產(chǎn)生的收入減少，由財(cái)政予以補(bǔ)償。二是對由村衛(wèi)生室承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，通過政府購買服務(wù)的方式進(jìn)行補(bǔ)助。（二）進(jìn)展評價(jià)從新聞報(bào)道和文獻(xiàn)研究看，在衛(wèi)生體系的綜合改革中，公立醫(yī)院改革、醫(yī)療保障、藥品制度改革是大家關(guān)注的重點(diǎn)，而基層衛(wèi)生服務(wù)得到的關(guān)注較少。但是實(shí)際上，在人口結(jié)構(gòu)和疾病譜變化的情況下，從“疾病治療”模式向“健康管理”模式轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生資源適當(dāng)前移至關(guān)重要，這既是滿足新的健康需求，同時(shí)也能降低疾病的發(fā)病率，從而控制衛(wèi)生費(fèi)用。因此，就衛(wèi)生服務(wù)模式整體轉(zhuǎn)型的角度而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是最為重要的。從新醫(yī)改的文件要求和實(shí)施情況來看，目前確定了基本衛(wèi)生服務(wù)改革的兩個(gè)大方向：一是籌資責(zé)任主要由政府承擔(dān)，以提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性，以政府資源保障實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。二是適應(yīng)我國人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化情況，以“預(yù)防保健”為重心，從“疾病治療”模式向“健康管理”模式轉(zhuǎn)變?？梢哉f這兩點(diǎn)抓住了基本衛(wèi)生服務(wù)改革的根本，對于推動(dòng)我國衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型和提高公平性是一個(gè)很大的進(jìn)步。但是，如上文所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和管理方式、人事分配制度等內(nèi)部管理仍處于探索、比較中。也就是說誰出錢、出多少錢、出錢做什么明確了，至于接下來怎么付錢、怎么提供服務(wù)、怎么管理，仍沒有定論。由于功能和補(bǔ)償機(jī)制的調(diào)整，基層公共衛(wèi)生服務(wù)可及性提高，但是部分醫(yī)療服務(wù)的利用率下降，以及部分醫(yī)療服務(wù)的可及性下降。如表2所示，從2005年到2011年，總的診療人次數(shù)和入院人數(shù)都呈上升趨勢，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)字，從2010年起卻在下降，入院人數(shù)的下降尤為明顯。表2醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次及住院人數(shù)從我們的調(diào)查結(jié)果看，出現(xiàn)這種情況有多種原因，包括社會(huì)整體收入水平、社會(huì)保障水平以及人們對健康服務(wù)的要求和健康意識都在上升，而基層醫(yī)療服務(wù)的能力仍然不足，有針對性的健康管理服務(wù)仍然缺乏，因此人們更傾向于利用水平較高級別的服務(wù)；同時(shí)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，限制了其住院等服務(wù)的開展。然而其中最值得注意的是2010年以來的“行政化”改革方向?qū)鶎俞t(yī)療產(chǎn)生的負(fù)面影響。由于醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且目前醫(yī)患關(guān)系緊張，如果缺乏適當(dāng)激勵(lì)，必然無法鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的診療服務(wù)，甚至產(chǎn)生“推諉病人”的現(xiàn)象，這種缺乏激勵(lì)的模式顯然不利于醫(yī)療服務(wù)的開展。這種負(fù)面作用對于相對貧困地區(qū)的影響尤其明顯。比如，我們在貴州的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作重心轉(zhuǎn)移到公共衛(wèi)生上，提供醫(yī)療服務(wù)的意愿下降，而迫使城鄉(xiāng)居民更多地利用縣級醫(yī)院的服務(wù)，致使醫(yī)院更加擁擠。與此同時(shí)，住院病人反映，原來可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受的住院治療，現(xiàn)在只能到縣醫(yī)院，盡管醫(yī)療費(fèi)用本身下降，但是就醫(yī)成本（包括交通成本、陪護(hù)成本等）卻遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因此經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然很重，對其就醫(yī)可及性產(chǎn)生負(fù)面影響。與此相關(guān)的新醫(yī)改中的矛盾在于，一方面是要“強(qiáng)基層、保基本”，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)能力建設(shè)和加大資源投入，以落實(shí)“首診在基層”；另一方面，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“行政化”改革卻使其醫(yī)療服務(wù)的意愿降低，即人事分配制度改革反而將病患反向推向上級醫(yī)院。這種情況下，“雙向轉(zhuǎn)診”自然無法實(shí)現(xiàn)。再從衛(wèi)生服務(wù)模式向“健康管理”轉(zhuǎn)型的角度講，服務(wù)的核心應(yīng)該是“人”而不是“病”，服務(wù)對象應(yīng)該是“所有人”而不是“病人”，服務(wù)方式應(yīng)該是“主動(dòng)”地給服務(wù)對象提供指導(dǎo)而非“被動(dòng)”地在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等待病患上門……這些都跟以前以改善衛(wèi)生環(huán)境和控制傳染病為主要內(nèi)容的公共衛(wèi)生服務(wù)不同。盡管這其中包含了很多公共服務(wù)的內(nèi)容，需要政府承擔(dān)籌資責(zé)任，但是這種“主動(dòng)服務(wù)”的提供卻需要一定的激勵(lì)手段，或者說服務(wù)的提供應(yīng)該是競爭性的。因此符合上述兩個(gè)條件的“全科醫(yī)生”制度應(yīng)該比“行政化”的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加適宜。除此之外，盡管對基本衛(wèi)生服務(wù)的重視是這次基層醫(yī)改的核心，也是根本性進(jìn)步，但是其對老齡化健康問題的應(yīng)對仍缺少了一個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域——康復(fù)和長期照護(hù)中的醫(yī)療照顧。這跟我國目前的部門分割不無關(guān)系——醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，而長期照護(hù)是民政部門的責(zé)任范疇，因此在新醫(yī)改中并沒有考慮體現(xiàn)后者。但是需要注意的是，在發(fā)達(dá)國家的發(fā)展歷程中都曾經(jīng)出現(xiàn)“社會(huì)性住院”（socialhospitalization）的現(xiàn)象，即不是因?yàn)樾枰t(yī)療服務(wù)而住院，而是因?yàn)槿鄙匍L期照護(hù)的經(jīng)濟(jì)保障和服務(wù)而住院。這種現(xiàn)象不僅不能有針對性地滿足需要，更會(huì)對醫(yī)保資金造成較大風(fēng)險(xiǎn)。從健康需求的角度看，預(yù)防保健、治療、康復(fù)和長期照護(hù)是一個(gè)連續(xù)的健康過程，從“健康管理”的角度講，不可忽略其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)。綜上所述，盡管基層醫(yī)療服務(wù)的改革方向正確，但是具體實(shí)現(xiàn)路徑仍然模糊，甚至有相互矛盾之處。明確政府籌資和未來的發(fā)展方向僅是改革的初級階段，能否把資金轉(zhuǎn)化成服務(wù)，把制度框架具體化為合理、合適的實(shí)現(xiàn)手段，目前仍不明朗。希望未來能延續(xù)2012年全科醫(yī)生制度建設(shè)的路徑，而不要再有反復(fù)。四公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院一直是關(guān)于醫(yī)改的爭論的核心，同時(shí)也是醫(yī)改本身最核心的環(huán)節(jié)。在新醫(yī)改之前，公立醫(yī)院雖然性質(zhì)是“公立”，但是一方面從政府獲得的財(cái)政支持往往不足其收入的10%，另一方面又受到諸多行政管制，這種生存于計(jì)劃與市場的“夾縫”中的惡劣環(huán)境，最終導(dǎo)致了公立醫(yī)院行為的扭曲。這反映在醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)上就是，一方面是基本工資水平和人工價(jià)格遠(yuǎn)低于醫(yī)務(wù)人員的市場價(jià)值，另一方面是藥品和醫(yī)療檢查的巨大盈利空間，在這種收入結(jié)構(gòu)下，醫(yī)務(wù)人員的收入主要反映的不是其人力資本的價(jià)值，而是其藥品銷售情況，換句話說，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)不再是“醫(yī)療服務(wù)提供者”，而變成了藥品銷售的終端環(huán)節(jié)。盡管問題很明顯，但是關(guān)于其原因和解決途徑的爭論卻持續(xù)了很多年，最終，撇開“市場化”和“行政化”的爭論，衛(wèi)生部選擇了一條更為理性的道路——以政府籌資為主，對供方和需方雙向補(bǔ)貼，同時(shí)適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的環(huán)境，“政事分開，管辦分開，醫(yī)藥分開，營利和非營利分開”（簡稱“四分開”）。衛(wèi)生部副部長張茅2011年答新華社記者問時(shí)說，“縣醫(yī)院服務(wù)的居民占全國總?cè)丝诘?0%，提升其能力有利于解決廣大群眾的看病就醫(yī)問題。同時(shí)改革的復(fù)雜性相對較低，可以為大醫(yī)院的改革做出探索。今年要以改革以藥補(bǔ)醫(yī)、形成維護(hù)公益性的補(bǔ)償機(jī)制為重點(diǎn)，推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革”。但是公立醫(yī)院的收入大部分來自藥品，革除“以藥補(bǔ)醫(yī)”必須有相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制作為替代，2011年的文件盡管明確了改革方向，但是并沒有出臺(tái)有關(guān)補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)質(zhì)性措施。直到2012年，明確的補(bǔ)償措施伴隨更為清晰的改革內(nèi)容出臺(tái)，以縣級醫(yī)院為突破口的公立醫(yī)院改革才真正進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段。（一）2012年公立醫(yī)院改革的主要思路和內(nèi)容在2012年6月國務(wù)院辦公廳公布的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》中，遵循上述思路，提出了補(bǔ)償機(jī)制改革、人事和分配制度改革以及建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度三部分相互關(guān)聯(lián)的改革內(nèi)容。全國范圍內(nèi)有311個(gè)縣（市）是第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)，中央財(cái)政對每個(gè)縣（市）補(bǔ)助300萬元，帶動(dòng)和引導(dǎo)地方給予更多的財(cái)政投入，并將適時(shí)啟動(dòng)第二批改革試點(diǎn)，計(jì)劃2015年全面推開改革。1.補(bǔ)償機(jī)制改革取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。具體而言，一是取消藥品加成，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格，提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付政策范圍，并同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。二是各級財(cái)政投入用于全面落實(shí)公立醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損補(bǔ)貼、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)等公共服務(wù)。2.人事分配制度改革改變過去通過“編制”對人員結(jié)構(gòu)和數(shù)量進(jìn)行嚴(yán)格的行政管控的狀況，創(chuàng)新編制和崗位管理，科學(xué)合理地確定人員編制，逐步變身份管理為崗位管理；落實(shí)縣級醫(yī)院用人自主權(quán)，全面推行聘用制度；完善醫(yī)院內(nèi)部的收入分配激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例，逐步提高醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，而且要求嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員把個(gè)人收入同醫(yī)院藥品和檢查收入掛鉤。3.建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人主體地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。通過合理界定政府和公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，建立起決策、執(zhí)行、監(jiān)督權(quán)相互分工和相互制約的機(jī)制，理順政府對公立醫(yī)院的管理體制。一要建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，探索建立以理事會(huì)為主要形式的決策監(jiān)督機(jī)構(gòu)，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院長任期目標(biāo)責(zé)任考核制度。二是要優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理，鼓勵(lì)探索建立醫(yī)療和行政相互分工協(xié)作的運(yùn)行管理機(jī)制。三是要完善考核機(jī)制，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，考核結(jié)果與院長任免、獎(jiǎng)懲和醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)院總體工資水平掛鉤。此外，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》強(qiáng)調(diào)，“大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入，鼓勵(lì)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）依法開辦私人診所……2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右?！保ǘ┻M(jìn)展評價(jià)公立醫(yī)院的服務(wù)有很大一部分跟公共產(chǎn)品有關(guān)，因此要保證其“公益性”，不能完全市場化；但是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的市場化改革是不可逆的，公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)是嵌入市場環(huán)境中的，其行為也要適應(yīng)外部的市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境，這跟公立醫(yī)院市場化是完全不同的。新醫(yī)改前，政府對公立醫(yī)院的管理至少存在下列缺位和不恰當(dāng)之處：一是公共領(lǐng)域的籌資缺位，使得公立醫(yī)院背離了“公益性”的初衷。二是市場領(lǐng)域的監(jiān)管缺位，在政事分開不徹底，以及管辦不分的環(huán)境下，公立醫(yī)院只是被簡單地推向了市場，卻并沒有形成有效的外部監(jiān)督和績效評估機(jī)制。三是相關(guān)的行政管控不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境，包括對服務(wù)價(jià)格、人員編制等的不恰當(dāng)管制。如圖2