上海長庚社區(qū)健康管理模式發(fā)展報(bào)告

上海長庚社區(qū)健康管理模式發(fā)展報(bào)告

一引言“1+N+X”社區(qū)健康管理模式是一個(gè)專注于社區(qū)居民健康管理，以提高社區(qū)居民健康生活質(zhì)量和健康自我管理能力為使命的“智慧健康”社區(qū)平臺(tái)?！?+N+X”社區(qū)健康管理模式是以街道（鎮(zhèn)）為基本管理單元，由1個(gè)康健驛站、N個(gè)居委康健苑及X家社區(qū)單位（居家）構(gòu)成，通過健康信息管理系統(tǒng)，把健康檢測設(shè)備聯(lián)網(wǎng)起來進(jìn)行集中數(shù)據(jù)管理。利用遠(yuǎn)程設(shè)備實(shí)現(xiàn)“1+N+X”內(nèi)網(wǎng)的互聯(lián)互通，并逐步增加外網(wǎng)資源，遠(yuǎn)程為內(nèi)網(wǎng)增加服務(wù)，線下利用社區(qū)、社會(huì)、社工有效結(jié)合的三社聯(lián)動(dòng)方式，通過微信服務(wù)號(hào)“智慧健康云”連接線上線下，把健康服務(wù)輸送到家庭及各社區(qū)單位。此模式于2017年7月在上海市靜安區(qū)共和新路街道落地實(shí)施，并于2017年12月28日獲得由工業(yè)和信息化部、民政部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)三部委聯(lián)合頒發(fā)的“智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點(diǎn)示范街道”稱號(hào)。二項(xiàng)目概述（以上海市靜安區(qū)共和新路街道為例）（一）共和新路街道概況共和新路街道位于靜安區(qū)的中北部，南起中山北路，北至延長路、老滬太路，東抵西寶興路、北寶興路與虹口區(qū)接壤，西達(dá)滬太路與普陀區(qū)交界。街道總面積約2.72平方公里。轄25個(gè)居委會(huì)，居民約4.28萬戶，常住人口約9.7萬人，戶籍人口約7.2萬人，其中60歲以上老年人約2.6萬人，約占戶籍人口的36%。（二）項(xiàng)目構(gòu)成1.硬件（1）健康檢測設(shè)備。檢測內(nèi)容：身高體重、血壓、血氧、心率、心電、人體成分、骨密度、動(dòng)脈硬化、肺功能、眼底攝影、亞健康綜合、中醫(yī)體質(zhì)等。（2）體適能檢測設(shè)備。檢測內(nèi)容：握力、縱跳、坐位體前屈、俯臥撐、仰臥起坐、臺(tái)階實(shí)驗(yàn)、單腳站立、反應(yīng)時(shí)等。2.軟件（1）健康檢測管理軟件系統(tǒng)。通過健康檢測管理軟件系統(tǒng)把各種功能的健康檢測設(shè)備聯(lián)網(wǎng)并進(jìn)行數(shù)據(jù)集中處理分類。（2）七彩智慧健康云平臺(tái)。通過“七彩健康云”微信服務(wù)號(hào)掃碼檢測，并把各項(xiàng)健康數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸?shù)絺€(gè)人手機(jī)端，個(gè)人可及時(shí)了解自己的健康狀況及各項(xiàng)健康服務(wù)。（3）服務(wù)。A.健康宣教。健康講座：中醫(yī)養(yǎng)生、保健、營養(yǎng)膳食、運(yùn)動(dòng)健康、心理健康、慢病預(yù)防等。結(jié)合國際有關(guān)慢性病日，開展以社區(qū)健康促進(jìn)和營造為目的的大型綜合健康宣傳和倡導(dǎo)活動(dòng)。通過公共場所、活動(dòng)、小組、網(wǎng)絡(luò)、媒體、移動(dòng)端等各種渠道發(fā)放、推送各類健康資料和信息。B.健康解讀。根據(jù)個(gè)人健康檔案基本信息和各類健康檢測數(shù)據(jù)，健康管理專家分別從營養(yǎng)膳食、健康運(yùn)動(dòng)、健康生活方式及健康心理等方面提出有針對(duì)性的健康指導(dǎo)建議。C.健康干預(yù)。在專家健康指導(dǎo)建議的指引下，分別從營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、生活方式及心理等各方面進(jìn)行干預(yù)、隨訪和促進(jìn)，并定時(shí)進(jìn)行健康效果評(píng)估。D.健康自我管理小組專項(xiàng)指導(dǎo)。以各類慢性病分類為基礎(chǔ)組建健康自我管理小組，定向定時(shí)指導(dǎo)、跟蹤、記錄、隨訪、評(píng)估等，以自助、互助的方式實(shí)現(xiàn)健康的自我管理，讓健康生活成為一種習(xí)慣。E.社區(qū)單位及居家健康服務(wù)。以康健驛站和居委康健苑為服務(wù)節(jié)點(diǎn)，把健康服務(wù)輸送到家庭及各社區(qū)單位。F.志愿者服務(wù)。共建共享，在全民健康的道路上需要志愿者共同參與社區(qū)及居家的健康服務(wù)。（三）平臺(tái)概況1.系統(tǒng)集成概要圖1七彩智慧健康云系統(tǒng)集成示意七彩智慧健康云平臺(tái)由微信服務(wù)號(hào)“七彩健康云”和健康檢測管理軟件系統(tǒng)構(gòu)成。即通過計(jì)算機(jī)軟硬件、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)把一批健康檢查儀器整合在一個(gè)溫馨、舒適的環(huán)境下，使受檢者可以自主、輕松愉悅地選擇檢測項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)一系列生理參數(shù)的檢測。系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)受檢群體健康狀況進(jìn)行監(jiān)測、分類管理，并提供云端服務(wù)器將不同網(wǎng)點(diǎn)、不同設(shè)備的檢測數(shù)據(jù)及服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總管理，與云醫(yī)院等外部服務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行無縫對(duì)接。通過該系統(tǒng)可以將所有的檢測設(shè)備連成一個(gè)設(shè)備網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)可以自助進(jìn)行多項(xiàng)體格檢查，隨時(shí)監(jiān)測健康情況，打印集成式檢測報(bào)告，自動(dòng)建立健康檔案。通過微信服務(wù)號(hào)“七彩健康云”實(shí)時(shí)接收檢測報(bào)告、形成動(dòng)態(tài)健康檔案、了解健康信息、學(xué)習(xí)健康知識(shí)、進(jìn)行健康隨訪，把檢查報(bào)告中的異常情況做成異常簡報(bào)，通過微信模板消息的方式，主動(dòng)及時(shí)推送給居民，讓居民通過微信“七彩健康云”了解各項(xiàng)健康服務(wù)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)“一號(hào)在手，健康無憂”。2.系統(tǒng)集成方案①共和新路街道1個(gè)“康健驛站”與25個(gè)居委“康健苑”的現(xiàn)場服務(wù)流程管理及數(shù)據(jù)處理，②康健驛站服務(wù)系統(tǒng)及會(huì)員跟蹤服務(wù)管理，③開放的健康管理數(shù)據(jù)平臺(tái)及服務(wù)慢病管理系統(tǒng)，④鏈接公網(wǎng)的遠(yuǎn)程會(huì)診及專家咨詢系統(tǒng)。3.系統(tǒng)流程管理系統(tǒng)由如下幾個(gè)方面組成：各種檢測設(shè)備，醫(yī)療卡采集設(shè)備，通信線路部分，服務(wù)器應(yīng)用服務(wù)，醫(yī)護(hù)工作站（來客登記、檢測結(jié)果查詢及統(tǒng)計(jì)、集成式檢測報(bào)告打?。ヂ?lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)發(fā)布，數(shù)據(jù)庫，配套管理體系（系統(tǒng)維護(hù)及醫(yī)護(hù)工作者）。拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)如下圖所示。圖2七彩智慧健康云系統(tǒng)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)示意4.系統(tǒng)的移動(dòng)終端（1）健康檢測預(yù)約。為更好地促使共和新路街道為居民提供社區(qū)健康服務(wù)，在“七彩健康云”微信號(hào)內(nèi)開設(shè)在線檢測預(yù)約功能。居民只需在預(yù)約界面填寫姓名、年齡、預(yù)約日期等相關(guān)信息后，系統(tǒng)即可自動(dòng)生成預(yù)約編號(hào)和短信提醒，居民可憑預(yù)約編號(hào)或短信，在中心內(nèi)按序享受免費(fèi)檢測。預(yù)約時(shí)微信端可根據(jù)選擇的日期提醒當(dāng)日預(yù)約人數(shù)，若人數(shù)過多，則建議居民選擇其他日期。后臺(tái)工作人員可實(shí)時(shí)查看預(yù)約數(shù)量，合理安排居民錯(cuò)峰檢測，使康健驛站的運(yùn)作形成良性循環(huán)。用戶只要一次預(yù)約成功，即默認(rèn)注冊成為“七彩健康云”微信服務(wù)號(hào)中國智能養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2018）中國智能養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2018）中國智能養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2018）圖3七彩智慧健康云系統(tǒng)移動(dòng)終端示意會(huì)員，填寫的相關(guān)信息將被納入社區(qū)居民健康檔案，并得到妥善保存，為將來社區(qū)健康大數(shù)據(jù)分析奠定基礎(chǔ)。（2）活動(dòng)報(bào)名系統(tǒng)。為更好地統(tǒng)計(jì)和管理共和新路街道康健驛站開展的活動(dòng)，在微信號(hào)內(nèi)開設(shè)線上活動(dòng)報(bào)名功能。用戶只需進(jìn)入活動(dòng)詳情，點(diǎn)擊“立即報(bào)名”即可成功報(bào)名。創(chuàng)建活動(dòng)時(shí)，可根據(jù)需要設(shè)置報(bào)名截止時(shí)間、活動(dòng)參與人數(shù)及活動(dòng)地點(diǎn)等信息。活動(dòng)發(fā)布后，后臺(tái)可實(shí)時(shí)查看并導(dǎo)出活動(dòng)報(bào)名人員信息。居民到活動(dòng)現(xiàn)場還可進(jìn)行微信內(nèi)簽到，簽到后的居民在微信內(nèi)還可對(duì)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在舉辦一定數(shù)量活動(dòng)后，可對(duì)參與活動(dòng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行沉淀和分析，得出居民評(píng)價(jià)較高的活動(dòng)和類型，從而為康健驛站后續(xù)開展各類工作的方向起到輔助決策的作用。（3）信息發(fā)布系統(tǒng)。文章信息發(fā)布功能：為更好地向居民展示共和新路康健驛站的服務(wù)和概況，在微信號(hào)內(nèi)開設(shè)以下欄目：A.健康宣教：整理健康生活貼士進(jìn)行發(fā)布，向居民普及健康知識(shí)，傳播健康的生活理念；B.日程公示：為便利居民全面了解康健驛站的安排，在微信號(hào)內(nèi)將康健驛站的專家坐診時(shí)間、活動(dòng)信息等內(nèi)容以日程形式公示；C.健康之路案例分享：該功能將展示康健驛站的典型案例，詳述病人康健過程，使共和新路街道居民直觀地了解到康健驛站的服務(wù)過程。D.中心簡介：該功能主要展示康健驛站中心簡介、中心周邊地圖及交通、中心設(shè)備概覽等，幫助共和新路街道居民全面認(rèn)識(shí)共和新路街道康健驛站。（4）線上投票調(diào)研功能。為多方位了解共和新路街道居民的關(guān)注重心，在微信號(hào)內(nèi)開設(shè)線上投票調(diào)研入口，居民只需進(jìn)入相關(guān)頁面，自主選擇選項(xiàng)，選擇完成后提交即可。后臺(tái)可根據(jù)調(diào)研及投票數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可為康健驛站未來工作起到輔助決策的作用。（5）病癥標(biāo)簽管理系統(tǒng)。A.健康標(biāo)簽管理：在后臺(tái)可以自由創(chuàng)建各類常見健康標(biāo)簽，創(chuàng)建好的標(biāo)簽可以用于對(duì)社區(qū)居民的分類標(biāo)記管理，如可分類管理“糖尿病”類慢病人群，一鍵篩選用戶群。B.健康數(shù)據(jù)整合：在后期，可將平臺(tái)會(huì)員健康檔案數(shù)據(jù)與檢測設(shè)備廠商數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，完善居民健康基礎(chǔ)檔案。（6）隨訪（關(guān)懷）系統(tǒng)。居民在預(yù)約檢測時(shí)選擇的病癥標(biāo)簽，將成為隨訪（關(guān)懷）系統(tǒng)對(duì)索引會(huì)員進(jìn)行相關(guān)信息推送的依據(jù)，通過“消息模板+短信”的方式對(duì)該類病癥的會(huì)員進(jìn)行定向提醒。如：針對(duì)高血壓的居民，通過隨訪（關(guān)懷）系統(tǒng)，可提醒其在高溫天氣時(shí)注意防暑降溫、合理飲食起居等。（7）會(huì)員管理系統(tǒng)。A.會(huì)員數(shù)據(jù)管理：后臺(tái)可對(duì)會(huì)員數(shù)據(jù)進(jìn)行管理和維護(hù)，并可查看注冊或預(yù)約成功的會(huì)員信息。待此平臺(tái)開發(fā)完后，后期可將平臺(tái)會(huì)員與硬件廠商會(huì)員數(shù)據(jù)打通，實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民健康檔案的一站式整合。B.建立社區(qū)重病“一人一檔”機(jī)制：居民預(yù)約檢測成功后，系統(tǒng)后臺(tái)將自動(dòng)形成“一人一檔”，使社區(qū)相關(guān)健康服務(wù)人員密切關(guān)注患有重癥疾病的居民，并可在適當(dāng)時(shí)候進(jìn)行各類隨訪（關(guān)懷）服務(wù)。5.健康管理數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)圖4健康管理數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)架構(gòu)圖5健康管理數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)外網(wǎng)接口6.實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通互聯(lián)互通由內(nèi)網(wǎng)中1個(gè)康健驛站的中心端、25個(gè)居委康健苑的用戶端和外網(wǎng)的專家端構(gòu)成。通過中心端把康健驛站的健康服務(wù)內(nèi)容輸送到居委端和專家端，并實(shí)現(xiàn)各個(gè)節(jié)點(diǎn)間的服務(wù)內(nèi)容互聯(lián)共享，并逐步增加外網(wǎng)健康資源、增加專業(yè)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外互聯(lián)互通。圖6系統(tǒng)互聯(lián)互通模式（四）“1+25+X”智慧健康服務(wù)中心構(gòu)成智慧健康服務(wù)中心由街道1個(gè)“康健驛站”和25個(gè)居委“康健苑”構(gòu)成，構(gòu)建覆蓋街道居委的“一站多苑”、健康服務(wù)輻射4.28萬戶居民的健康管理體系。圖7街道康健驛站模式示意1.街道康健驛站利用街道現(xiàn)有的“綜合為老服務(wù)中心”場地及基本設(shè)施，升級(jí)構(gòu)建健康驛站模式，放大健康驛站的樞紐作用，形成社區(qū)居民完善的、動(dòng)態(tài)更新的電子健康檔案，將碎片化的健康數(shù)據(jù)集成到統(tǒng)一的健康管理服務(wù)平臺(tái)上來。2.居委會(huì)康健苑每個(gè)居委會(huì)建成一個(gè)“康健苑”，利用居委會(huì)的網(wǎng)格化功能和志愿者隊(duì)伍，深入居民社區(qū)提供快速健康檢測與便捷專業(yè)咨詢服務(wù)；圍繞著社區(qū)居民的健康服務(wù)需求，提供便捷、綜合的健康檢測及健康生活方式和慢病干預(yù)服務(wù)指導(dǎo)；逐步提高居民的健康自我管理能力。為居民提供15分鐘的健康管理服務(wù)圈。3.X個(gè)社區(qū)單位和居民家庭街道社區(qū)單位如各為老服務(wù)站點(diǎn)、學(xué)校、部隊(duì)及各企事業(yè)單位，為社區(qū)單位人員及各家庭提供即時(shí)的健康服務(wù)。（五）“1+25+X”智慧健康服務(wù)中心運(yùn)營管理1.運(yùn)營理念組織社區(qū)有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)背景的專業(yè)人士和招募健康志愿者組成健康管理小組，協(xié)調(diào)政府、社會(huì)、企業(yè)資源，以專業(yè)團(tuán)隊(duì)為支撐，利用物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)構(gòu)建覆蓋全街道的智慧健康服務(wù)體系，不斷提升居民的健康素養(yǎng)，提高健康生命質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)健康的自我管理。圖8“1+25+X”智慧健康服務(wù)中心運(yùn)營理念2.運(yùn)營服務(wù)目標(biāo)總目標(biāo)：共建共享，全民健康，實(shí)現(xiàn)居民健康的自我管理。實(shí)施目標(biāo)：①構(gòu)建覆蓋街道居委的“一站多苑”（一個(gè)健康驛站，多個(gè)康健苑）健康管理體系，放大健康驛站的樞紐作用，逐漸形成社區(qū)居民完善的電子健康檔案；②通過健康宣教，提升社區(qū)居民在健康自我管理方面的意識(shí)和知識(shí)儲(chǔ)備；③開展常見病、慢性病的健康檢測、健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)，培養(yǎng)老年人健康自我管理互助的意識(shí)，幫助社區(qū)居民形成科學(xué)、健康、文明的生活方式；④幫助和支持有特殊需要的社區(qū)家庭提升健康行為能力。3.功能定位（1）康健驛站功能。分健康檢測區(qū)、健康指導(dǎo)區(qū)、遠(yuǎn)程宣教區(qū)、身心舒緩區(qū)四個(gè)區(qū)域。A.健康管理信息管理中心。B.健康管理內(nèi)容的組織、實(shí)施、指導(dǎo)、統(tǒng)籌等。C.健康檢測、分析評(píng)估、健康干預(yù)、隨訪等。D.健康宣教及健康方式指導(dǎo)。（2）康健苑功能。A.居民健康基本信息采集、評(píng)估等。B.健康宣教的實(shí)施。C.健康管理的服務(wù)。D.健康自我管理小組的支持。4.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與要求（第一周期）（1）充分發(fā)揮康健驛站的中心樞紐功能，實(shí)行常態(tài)化運(yùn)營（開放時(shí)間：周一至周五上午、下午各不少于2小時(shí)，節(jié)假日除外）。項(xiàng)目周期內(nèi)服務(wù)不少于10000人次。（2）組建一支不少于30人的社區(qū)健康志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展能力培訓(xùn)，提高健康志愿者能力并分派兼職服務(wù)。項(xiàng)目周期內(nèi)不少于6次，平均每次志愿者不少于25人，每次培訓(xùn)不少于1小時(shí)。（3）建立社區(qū)有管理經(jīng)驗(yàn)、有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)背景的專業(yè)人士和退休人員組成的專業(yè)志愿者信息庫，每個(gè)居委至少有一名專家志愿者對(duì)接健康服務(wù)。項(xiàng)目周期內(nèi)不少于30人，組建健康管理小組，每組服務(wù)不少于400人次。（4）每年建立2000人的動(dòng)態(tài)健康檔案，并為其開展健康檢測、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康指導(dǎo)干預(yù)、跟蹤隨訪等全過程健康管理。項(xiàng)目周期內(nèi)服務(wù)對(duì)象不少于2000人，每人不少于2次。（5）開展專家健康解讀服務(wù)，針對(duì)不同的健康檔案開出健康處方，每年服務(wù)不少于1000人次。（6）建立慢性病健康互助小組6個(gè)，開展常態(tài)化的健康管理互助活動(dòng)，每年每個(gè)小組定向指導(dǎo)1次（包括但不限于高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病、慢性支氣管炎、惡性腫瘤等）。（7）以社區(qū)康健驛站為基礎(chǔ)，為25個(gè)康健苑提供養(yǎng)生講座、慢性病管理專家講座、專家義診等各種形式的健康宣教活動(dòng)，每年提供不少于200次，每次服務(wù)對(duì)象不少于20人。發(fā)放健康宣教資料不少于10000份。（8）結(jié)合國際有關(guān)慢性病日，開展以社區(qū)健康促進(jìn)和營造為目的的健康宣傳和倡導(dǎo)活動(dòng)。項(xiàng)目周期內(nèi)不少于2次，平均每次參與人數(shù)不少于200人。每次志愿者不少于10人。5.人員構(gòu)成圖9人員構(gòu)成（1）第一類人員（政府體系）：主要是街道、居委各相關(guān)部門人員。（2）第二類人員（專業(yè)人員）：專業(yè)運(yùn)營服務(wù)人員、外部專業(yè)人員。（3）第三類人員（志愿者）：離退休專業(yè)人員、各類志愿者。三項(xiàng)目發(fā)展?fàn)顩r（一）發(fā)展歷程2016年10月25日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，并發(fā)出通知，要求各地區(qū)各部門結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。2016年10月26日，上海市靜安區(qū)率先響應(yīng)，以建設(shè)健康社區(qū)、健康單位、健康家庭為抓手，進(jìn)一步提高社區(qū)健康管理水平，以讓居民擁有更多的獲得感為指導(dǎo)思想，出臺(tái)《靜安區(qū)2017年“康健工程”實(shí)施辦法》，共和新路街道“康健工程”項(xiàng)目開始立項(xiàng)，2017年7月1日正式運(yùn)營。（二）主要成果榮譽(yù)其一，2017年2月6日，工業(yè)和信息化部、民政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2017～2020年）》，2017年12月28日，共和新路街道榮獲三部委聯(lián)合授予的第一批“智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點(diǎn)示范街道”稱號(hào)。其二，2018年7月2日，中國社區(qū)健康聯(lián)盟授予“中國社區(qū)健康聯(lián)盟示范基地”稱號(hào)。其三，截至2018年6月30日，服務(wù)約3.6萬人次?！⒂行Ы】禉n案1394份。建立有效個(gè)人健康檔案1394份，一人一表（格式見表1），建檔人員參加各類健康檢測約1.2萬次。——開出健康處方2276份。根據(jù)個(gè)人健康檔案基本信息和各類健康檢測數(shù)據(jù)，健康管理專家分別從運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、健康生活方式及健康心理等方面提出有針對(duì)性的健康指導(dǎo)建議，并跟蹤、隨訪、調(diào)整。——健康宣教活動(dòng)200多次，受益8186人次。A.健康講座：中醫(yī)養(yǎng)生、保健、營養(yǎng)膳食、運(yùn)動(dòng)健康、心理健康、慢病預(yù)防等。B.結(jié)合國際有關(guān)慢性病日，開展以社區(qū)健康促進(jìn)和營造為目的的大型綜合健康宣傳和倡導(dǎo)活動(dòng)。C.通過公共場所、活動(dòng)、小組、網(wǎng)絡(luò)、媒體、移動(dòng)端等各種渠道發(fā)放、推送各類健康資料和信息。——實(shí)施健康干預(yù)261人。在專家健康指導(dǎo)建議的指引下，分別從營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、生活方式及心理等各方面進(jìn)行干預(yù)、促進(jìn)，并定時(shí)地進(jìn)行健康效果評(píng)估。表1個(gè)人健康檔案編號(hào)姓名出生日期性別1男2女□身份證號(hào)家庭住址本人電話/聯(lián)系人姓名/關(guān)系聯(lián)系人電話身高cm體重kg體質(zhì)指數(shù)

（BMI）Kg/m2常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族______□血型1A型2B型3O型4AB型5其他______□文化程度1小學(xué)2初中3高中/技校/中專4大學(xué)專科及以上5不詳□職業(yè)1機(jī)關(guān)公務(wù)單位2事業(yè)單位3企業(yè)單位4軍人5高層6中層7一線人員8其他______□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□特長/愛好獲獎(jiǎng)情況自理能力1可自理2輕度依賴3中度依賴4不能自理5說明______□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他______□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他______□/□/□/□服藥依從性1無有：2規(guī)律3間斷4偶爾□生活方式體育鍛煉1不鍛煉2偶爾3每周一次以上4每天鍛煉方式：______□飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況1從不吸煙2已戒：戒煙年齡______歲3吸煙：日吸煙量平均______支□飲酒情況1從不2偶爾3經(jīng)常4每天：平均每天______兩______酒□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤______7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病______13其他______

□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月

□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月手術(shù)1無2有：名稱1______時(shí)間______/名稱2______時(shí)間______□外傷1無2有：名稱1______時(shí)間______/名稱2______時(shí)間______□輸血1無2有：原因1______時(shí)間______/原因2______時(shí)間______□家族史父親□/□/□/□/□/□______母親□/□/□/□/□/□______兄弟姐妹□/□/□/□/□/□______子女□/□/□/□/□/□______1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱______□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾______□/□/□/□/□/□表1個(gè)人健康檔案表2健康指導(dǎo)建議編號(hào)姓名出生日期性別健康指導(dǎo)建議指導(dǎo)日期：_____年____月____日指導(dǎo)老師（簽名）：建議內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)因素：

運(yùn)動(dòng)建議：

營養(yǎng)建議：

其他建議：

隨訪內(nèi)容：

表2健康指導(dǎo)建議——組建32個(gè)健康自我管理小組并開展健康管理活動(dòng)。以各種慢性病分類為基礎(chǔ)組建健康自我管理小組，定向定時(shí)指導(dǎo)、跟蹤、記錄、隨訪、評(píng)估等，以自助、互助的方式實(shí)現(xiàn)健康的自我管理，讓健康成為一種習(xí)慣。四項(xiàng)目發(fā)展中的困難及原因（一）專業(yè)人員匱乏——社區(qū)健康管理、運(yùn)營管理人員缺乏。社區(qū)健康管理是一個(gè)全新的概念和專業(yè)，除了需要具備健康管理師的職能和技術(shù)外，還需要社工的工作理念來貫穿，兼具這兩項(xiàng)專業(yè)技能且有實(shí)操經(jīng)驗(yàn)的人員極少?！鐓^(qū)健康管理師缺乏。（1）健康管理師作為一種職業(yè)是從2005年開始的（2005年10月，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部正式發(fā)布“健康管理師”新職業(yè)），時(shí)間很短。（2）健康管理師是跨學(xué)科綜合性的職業(yè)，涉及管理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)等多個(gè)學(xué)科。（3）醫(yī)學(xué)背景的健康管理師不愿從事社區(qū)工作，其他類別的健康管理師無論是經(jīng)驗(yàn)還是專業(yè)技能都不夠。（二）社區(qū)居民對(duì)健康管理的主動(dòng)認(rèn)知意愿不強(qiáng)——社區(qū)居民對(duì)于健康的理解更多的是“多吃保健品”、“醫(yī)藥保身”等，而對(duì)于健康管理和健康自我管理的理念了解甚少?！鐓^(qū)健康促進(jìn)與營造協(xié)作機(jī)制滯后，社區(qū)內(nèi)眾多單位和組織的健康活動(dòng)具有碎片化和非體系化特征，協(xié)作水平較低，造成了眾多活動(dòng)資源的重疊和浪費(fèi)。——有些非法機(jī)構(gòu)帶有推銷性質(zhì)的宣教材料、產(chǎn)品售賣和非法行醫(yī)，誤導(dǎo)了社區(qū)居民對(duì)于相關(guān)健康知識(shí)的認(rèn)識(shí)?！鐓^(qū)健康資源和專業(yè)人員有限，就未病慢病進(jìn)行社區(qū)健康管理的水平還不高。五解決困難的思路及對(duì)策建議（一）面臨的形勢1.政策暖風(fēng)：健康中國建設(shè)上升到國家戰(zhàn)略，各部委圍繞這一國家戰(zhàn)略制定了相對(duì)應(yīng)的文件（1）2016年10月25日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，“共建共享，全民健康”是建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題，共建共享是建設(shè)健康中國的基本路經(jīng)，全民健康是建設(shè)健康中國的根本目的。（2）2017年1月22日國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017～2025年）》，提出要堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動(dòng)力，以控制慢性病危險(xiǎn)因素、建設(shè)健康支持性環(huán)境為重點(diǎn)，以健康促進(jìn)和健康管理為手段，堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、共建共享、預(yù)防為主、分類指導(dǎo)，推動(dòng)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。（3）2017年2月6日，工業(yè)和信息化部、民政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2017～2020年）》，要求到2020年，基本形成覆蓋全生命周期的智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)體系。（4）2017年3月9日十三部委聯(lián)合印發(fā)《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，要求從生命早期開始，對(duì)所有影響健康的因素進(jìn)行綜合、系統(tǒng)的干預(yù)，營造有利于老年健康的社會(huì)支持和生活環(huán)境，以延長健康預(yù)期壽命，維護(hù)老年人的健康功能，提高老年人的健康水平。2.醫(yī)療和老齡化負(fù)擔(dān)加重，需要堅(jiān)持以預(yù)防為主的健康大方針慢性病是嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，我國居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達(dá)86.6%，造成的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，慢性病已成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。截至2017年底，我國60歲及以上老年人口有2.41億，占總?cè)丝诘?7.3%，預(yù)計(jì)到2050年前后，我國老年人口數(shù)將達(dá)到峰值4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%。上海全市戶籍人口1456.35萬人，其中：60歲及以上老年人口483.60萬人，占總?cè)丝诘?3.2%，老齡化程度穩(wěn)步提升。以維護(hù)老年健康權(quán)益和滿足老年健康服務(wù)需求作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，大力推進(jìn)老年健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模?wù)體系由以提高老年疾病診療能力為主向以生命全周期、健康服務(wù)全覆蓋為主轉(zhuǎn)變，保障老年人能夠獲得適宜的、綜合的、連續(xù)的整合型健康服務(wù)，提高老年人健康水平，實(shí)現(xiàn)健康老齡化，建設(shè)健康中國。3.大健康產(chǎn)業(yè)各領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展和逐漸完善大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的趨勢從單一救治模式轉(zhuǎn)