醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度 2021十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度內(nèi)容

第1頁共45頁醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度_2023十八項(xiàng)醫(yī)療核心制容四、會診制度制度第2頁共45頁查房實(shí)行正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查第3頁共45頁(2)解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療方案，決(3)抽查醫(yī)囑、病歷(特殊檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量)、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)覺缺陷、訂正錯誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提(4)利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水(5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提者每周查房3次，一般患(2)對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、(3)對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡察檢查和重點(diǎn)查房，提出第4頁共45頁(4)對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)準(zhǔn)時向科主任匯報并支配(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)(7)負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高(8)檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避開和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)(9)幫忙科主任打算病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。(10)留意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、3、一級醫(yī)師查房規(guī)定(1)對所管的病人每日至少查房2(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例準(zhǔn)時向上級醫(yī)師第5頁共45頁(3)準(zhǔn)時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行狀況，病人飲食及生活狀況，并主動(6)作好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)預(yù)備工作，介紹病情或報告病師第6頁共45頁由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師審(1)具體閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查(2)會診醫(yī)師須具體記錄會診意見，提出(3)必需充分敬重病人的知情權(quán)，對患者需要自費(fèi)或部分自(4)對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須準(zhǔn)時請本(5)會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；(6)嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。第7頁共45頁2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診(包括門診會診與病房會診(一般))、急診會診、全院會診、清院外會診、遠(yuǎn)程會(1)科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所集本科和統(tǒng)一，同時(2)科間會診：經(jīng)轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。病房會診(一般)：簡要病副主任醫(yī)師(或高年資總住院醫(yī)師)依據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會第8頁共45頁派住院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)會診任務(wù)(急會診例外)。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病(3)急診會診：對本科難以處理急需其他科室?guī)兔υ\治的特殊狀況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)快速(10分鐘內(nèi))到達(dá)申請遇(4)院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在正(副)主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及第9頁共45頁病師第10頁共45頁傷第11頁共45頁5、若遇特殊狀況(例如：急診、病情不允許、危及生命等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)準(zhǔn)時報況，參照《新疆醫(yī)科高校第六附屬醫(yī)院(二甲)第一類醫(yī)療技術(shù)(試行)》。術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、第12頁共45頁1、住院醫(yī)師(1)低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作(2)高年資格住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，2、主治醫(yī)師(1)低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作(2)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或(1)低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以(2)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上第13頁共45頁人還師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類第14頁共45頁科主任認(rèn)定的第15頁共45頁特殊病例全院會診及手術(shù)報告審批管理方法(補(bǔ)充)》相關(guān)要求，副別內(nèi)4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)(1)一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目(2)高風(fēng)險的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生(1)該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。第16頁共45頁(2)邀請?jiān)和?、國?nèi)相關(guān)專家參與的手術(shù)。(3)預(yù)知預(yù)后不良或危急性很大的手術(shù)。(4)可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。(5)干部病人(省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士)的手(6)可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。外單位或外地手。手第17頁共45頁得一、全部住院手術(shù)病例(急診入院手術(shù)除外)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前二、術(shù)前爭辯由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織(主持)，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參與。重大疑難、新第18頁共45頁第19頁共45頁年第20頁共45頁和第21頁共45頁(一)病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)(二)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病(三)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。第22頁共45頁(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中(五)度量衡均用法定計量單位,書寫時一律接受國際符號。一律接受中華人民共和國法定計量單位，如米(m)、厘米(cm)、升((L、、毫升(ml、、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)(六)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，接受(七)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種(八)、因搶救急?；颊?，未能準(zhǔn)時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)(九)、對依據(jù)有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆涞?3頁共45頁(十)、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。(一)、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。(二)、病歷應(yīng)使用藍(lán)色(黑色)鋼筆、圓珠筆書寫。(三)、病歷一律用中文填寫，力求通順、精確?????、簡練、完(四)、醫(yī)師簽字要簽全名。(五)、初診病歷書寫要求：⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，者治療后自覺癥狀的主訴(簡明扼要、重點(diǎn)突出)、治療效果、重(七)、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物(八)、病歷中具體記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用第24頁共45頁(十)、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確(一)急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(二)必需記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)(四)搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶延(一)書寫時間和批閱要求：內(nèi)完成住院病歷(或表格病歷)?；颊咭蛲环N疾病再次或多次基本規(guī)范》(試行)的規(guī)定。第25頁共45頁診斷、搶救5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等(未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師)書寫的病歷，必需由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時第26頁共45頁(二)病程記錄書寫要求：期，再化隨時(1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療(2)患者病情進(jìn)展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果)。(3)與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有精確?????(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)準(zhǔn)時進(jìn)行修第27頁共45頁(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿(7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作(8)患者以及其托付人(代理人)拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其托付人(代理人)的(9)患者死亡后，其托付人(代理人)簽署死亡通知書后是(10)與患者托付人(代理人)溝通的主要內(nèi)容以及對其交(11)手術(shù)患者術(shù)中轉(zhuǎn)變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時打算摘(12)輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血(13)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時的情況。自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人(托付人)第28頁共45頁時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系(副)主任醫(yī)師代理定進(jìn)上級第29頁共45頁征(三)專項(xiàng)記錄書寫要求：。第30頁共45頁(五)醫(yī)患合同書寫要求：近記錄(六)檢驗(yàn)和檢查報告單書寫要求：第31頁共45頁_外，應(yīng)有審核第32頁共45頁第33頁共45頁礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)活不竭、休克及。礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)第34頁共45頁穩(wěn)定(一)、病情依據(jù)：(二)、護(hù)理要求：第35頁共45頁第36頁共45頁二、各醫(yī)技科室(醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等)全第37頁共45頁果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告(接收)，誰記錄”的第38頁共45頁以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)。第39頁共45頁具處方(醫(yī)囑)。和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)第40頁共45頁份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意狀況、2、手術(shù)開頭前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手3、患