乳腺癌診療指南(2017.V1)

中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）

乳腺癌診療指南(2017.V1)

——輔助治療NP-HER-2017.04-031ValidUntil2019.04聲明本資料為僅用于學(xué)術(shù)會議或活動的專業(yè)資料，旨在促進(jìn)醫(yī)藥信息的溝通和交流，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考。內(nèi)容可能含有未在中國批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)癥。處方請參考國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥品說明書。曲妥珠單抗在中國的乳腺癌適應(yīng)癥為：HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌：作為單一藥物治療已接受過1個或多個化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；與紫杉醇或者多西他賽聯(lián)合，用于未接受化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。乳腺癌輔助治療：單藥適用于接受了手術(shù)、含蒽環(huán)類抗生素輔助化療和放療（如果適用）后的HER2陽性乳腺癌的輔助治療?？ㄅ嗨麨I在中國的乳腺癌適應(yīng)癥為：乳腺癌聯(lián)合化療：卡培他濱可與多西他賽聯(lián)合用于治療含蒽環(huán)類藥物方案化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。乳腺癌單藥化療：卡培他濱亦可單獨用于治療對紫杉醇及含蒽環(huán)類藥物化療方案均耐藥或?qū)ψ仙即寄退幒筒荒茉偈褂幂飙h(huán)類藥物治療（例如已經(jīng)接受了累積劑量400mg/m2阿霉素或阿霉素同類物）的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。T-DM1在中國尚未上市帕妥珠單抗尚未在中國上市乳腺癌的術(shù)后輔助治療（一）輔助治療前評估及檢查（二）HER-2陽性乳腺癌的輔助治療（三）HER-2陰性乳腺癌的輔助化療（四）激素受體陽性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療輔助治療前評估及檢查

基本策略可選策略腫瘤相關(guān)評估明確腫瘤臨床分期明確腫瘤病理類型、組織學(xué)分級、分子特征（ER、PR、HER-2、Ki-67）多基因表達(dá)譜檢測

如21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評估（OncotypeDX?）自身狀況評估既往史（尤其需關(guān)注與治療相關(guān)的重要病史信息）體格檢查一般血液學(xué)檢查評估主要臟器功能（包括肝、腎、心臟）心理評估及疏導(dǎo)育齡期女性必要時進(jìn)行生育咨詢遺傳性乳腺高?；颊哌M(jìn)行遺傳學(xué)咨詢輔助治療前評估及檢查1明確腫瘤臨床和病理分期。腫瘤臨床分期參考美國癌癥聯(lián)合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）編寫的《第7版AJCC癌癥分期手冊》，對于手術(shù)后的患者，應(yīng)依據(jù)手術(shù)后的病理情況進(jìn)行TNM分期，包括腫塊數(shù)目、位置、最大徑和區(qū)域淋巴結(jié)狀況及切緣情況。遠(yuǎn)處病灶評估（M分期）詳見早期乳腺癌確診檢查相關(guān)內(nèi)容。2治療前需詳細(xì)評估患者一般狀況和對治療的耐受性，綜合制定輔助治療方案。3國外指南推薦多基因檢測作為部分Luminal型患者選擇輔助化療的重要依據(jù)，但目前基于中國人群的多基因檢測相關(guān)研究仍然較少，國內(nèi)缺乏相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與共識，因此目前并不常規(guī)推薦。乳腺癌的術(shù)后輔助治療（一）輔助治療前評估及檢查（二）HER-2陽性乳腺癌的輔助治療（三）HER-2陰性乳腺癌的輔助化療（四）激素受體陽性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療HER2陽性乳腺癌預(yù)后差SorlieT,etal.ProcNatlAcadSciUSA2003;100:8418-8423至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時間總生存P<0.01P<0.01HER2陽性早期乳腺癌至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時間和總生存時間均較短未接受抗HER2治療的HER2陽性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高JiaWJ,etal.AsianPacJCancerPrev,2015(1),315-3201999-2010年間，連續(xù)納入709例行保乳手術(shù)后患者的回顧性分析，評價乳腺癌亞型與復(fù)發(fā)的相關(guān)性DFSDMFSHER2+vs.LuminaAHR4.17(2.06-8.44)P<0.001HER2+vs.LuminaAHR4.09(1.75-9.59)P=0.001HER2陽性早期乳腺癌5年復(fù)發(fā)風(fēng)險為LuminalA型的4.17倍，5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險為LuminalA型的4.09倍HER2陽性乳腺癌輔助治療

分層基本策略可選策略有高危因素：T2及以上或N1及以上或激素受體陰性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其適用于有蒽環(huán)類心臟毒性隱患的患者腫瘤≤2cm，淋巴結(jié)陰性且激素受體陽性TC4H方案wPH方案不能耐受化療，激素受體陽性，老年患者——H＋內(nèi)分泌治療HERA：研究設(shè)計主要終點：DFS次要終點：OS,TTR,TTDR,心臟安全性HER2陽性

早期浸潤性乳腺癌

(N=5102)觀察組(n=1698)曲妥珠單抗治療1年(n=1703)曲妥珠單抗治療2年(n=1701)手術(shù)

+(新)輔助

化療±放療R基于1年隨訪所觀察到曲妥珠單抗的顯著獲益，研究方案進(jìn)行了修改，準(zhǔn)許至2005年5月16日所有符合條件(處于無病生存且LVEF≥55%)并簽署知情同意的患者可交叉接受曲妥珠單抗1-2年治療（n=88552%）曲妥珠單抗給藥方案:8mg/kg(首劑)→6mg/kg(維持),每3周給藥一次GianniL,etal.LancetOncol2011;12:236-244.JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-01HERA：曲妥珠單抗1年輔助治療，

近70%的患者走向治愈之路曲妥珠單抗輔助治療1年,中位隨訪10年顯示10年DFS達(dá)69.3%，DFS獲益6.8%，顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)24%JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-01.100806040200012345678910曲妥珠單抗1年(n=1702)觀察(n=1697)HR=0.7695%CI:0.68-0.86P<0.0001無病生存率(%)81.3%75.9%71.2%69.3%62.5%64.7%70.0%75.2%時間(年)臨床治愈：WHO定義為10年無病生存HERA:曲妥珠單抗輔助治療1年，

近80%患者獲得10年以上長期生存曲妥珠單抗輔助治療1年,中位隨訪11年OS達(dá)79.4%，OS率較觀察組增加6.5%，降低死亡風(fēng)險26%曲妥珠單抗

2年組和1年組的臨床療效相似JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-01.HER2陽性乳腺癌輔助治療方案選擇

分層基本策略可選策略有高危因素：T2及以上或N1及以上或激素受體陰性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其適用于有蒽環(huán)類心臟毒性隱患的患者腫瘤≤2cm，淋巴結(jié)陰性且激素受體陽性TC4H方案wPH方案不能耐受化療，激素受體陽性，老年患者——H＋內(nèi)分泌治療NSABPB31/N9831:AC-THNSABPB31/NCCTGN9831中位隨訪8.4年更新

比較AC-TH方案與AC-T方案輔助治療HER2陽性早期乳腺癌療效和安全性的III期臨床研究PerezEAetal.JCO2014;32:3744-3752NSABPB-31/N9831聯(lián)合分析AC-TH對照組

(n=2017):ACTNCCTGN9831A組(n=971)NSABPB-311組(n=1046)ACTACT=AC(多柔比星/環(huán)磷酰胺

60/600mg/m2q3w×4)=T (紫杉醇

80mg/m2/wk×12)=T (紫杉醇

175mg/m2q3w×4or80mg/m2qw×12)=H (曲妥珠單抗

4mg/kg首劑，然后

2mg/kgqw×52)曲妥珠單抗組

(n=2028):ACTHNCCTGN9831C組(n=973)NSABPB-312組(n=1055)THTHACACPerezEAetal.JCO2014;32:3744-3752.NSABPB31/N9831：

AC-TH降低死亡風(fēng)險37%和復(fù)發(fā)風(fēng)險40％自隨機(jī)分組后時間(年)自隨機(jī)分組后時間(年)PerezEAetal.JCO2014;32:3744-3752OSDFSAC-TH10年DFS率73.7%，絕對獲益11.5%，10年生存率84%，絕對獲益8.8%紫杉醇同步或序貫曲妥珠單抗方案的比較NCCTGN9831：B組vsC組HER2陽性

EBCN=2614隨機(jī)分組AC(q3wx4)AC(q3wx4)AC(q3wx4)紫杉醇

(qwx12)紫杉醇

(qwx12)曲妥珠單抗

(qwx52)紫杉醇

(qwx12)+

曲妥珠單抗

(qwx52)A組B組C組n=819n=981n=814AC=多柔比星/環(huán)磷酰胺

60/600mg/m2q3w×4;紫杉醇

80mg/m2/wk×12)；曲妥珠單抗

4mg/kg首劑，然后2mg/kgqw×52RomondEH,etal.NEnglJMed2005;353:1673-1684.序貫組(B)從和NSABPB-31的聯(lián)合分析中排除NCCTGN9831：

序貫vs.同步：p值沒有達(dá)到預(yù)設(shè)顯著性水平PerezEA,etal.JClinOncol.2011;29:4491-4497*預(yù)先定義的顯著性P值為P=0.00116蒽環(huán)序貫紫杉同步曲妥珠單抗是優(yōu)選方案HER2陽性乳腺癌輔助治療方案選擇

分層基本策略可選策略有高危因素：T2及以上或N1及以上或激素受體陰性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其適用于有蒽環(huán)類心臟毒性隱患的患者腫瘤≤2cm，淋巴結(jié)陰性且激素受體陽性TC4H方案wPH方案不能耐受化療，激素受體陽性，老年患者——H＋內(nèi)分泌治療BCIRG006：研究設(shè)計6xT+CAC→TAC→THTCH1年的曲妥珠單抗4xAC4xT1年的曲妥珠單抗4xAC4xTHER2陽性

淋巴結(jié)陽性或

高風(fēng)險淋巴結(jié)陰性

EBCN=3222按淋巴結(jié)及激素受體狀態(tài)分層研究劑量AC:多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2q3wx4

T:多西他賽100mg/m2q3wx4(75mg/m2q3wx6，當(dāng)聯(lián)合卡鉑)

C:卡鉑AUC6q3wx6H:曲妥珠單抗的用法為化療期間每周(4mg/kg首劑，之后2mg/kgqw),隨后6mg/kgq3w，作為單藥治療至滿12個月的治療療程SlamonD,etal.NEnglJMed2011;365:1273-1283.SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04RBCIRG006研究中位隨訪10.3年更新

比較AC-TH、TCH方案與AC-T方案輔助治療HER2陽性早期乳腺癌療效和安全性的III期臨床研究BCIRG006：

AC-TH或TCbH為超過70%患者帶來10年無病生存Patients

Events

HR(95%C.I.)

P10733281(reference)10742690.72(0.61-0.85)<0.000110752790.77(0.65-0.90)

0.001173.0%67.9%74.6%SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04AC-Tn=1050(%)AC-THn=1068(%)TCHn=1056(%)心臟相關(guān)死亡事件000CHF8214P=0.0005AC-Tn=1050(%)AC-THn=1068(%)TCHn=1056(%)12020097P<0.0001左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF≧10%的患者例數(shù)SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04BCIRG006：心臟安全性數(shù)據(jù)心源性死亡事件和充血性心力衰竭(CHF)BCIRG006：心臟安全性數(shù)據(jù)Timesincerandomization(months)SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04BCIRG006平均左室射血分?jǐn)?shù)–連續(xù)觀察數(shù)據(jù)BCIRG006：中位隨訪10.3年更新AC-TH和TCH組維持了相對于不含曲妥珠單抗的對照組AC-T的長期顯著性獲益整體人群或高危人群TCH組和AC-TH組DFS無顯著差異TCH組慢性心衰和LVEF下降?10%事件相對較少HER2陽性早期乳腺癌輔助治療，對于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者可選擇TCbH方案SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04小結(jié)：曲妥珠單抗輔助治療奠定

HER2陽性早期乳腺癌患者治療基礎(chǔ)GoldhirschA,etal.Lancet2013;382:1021–28.

2.PerezEA,etal.SABCS2012.;3.SlamonD,etal.2011研究HER2陽性患者數(shù)中位隨訪時間10年DFS復(fù)發(fā)風(fēng)險降低(%)10年OS死亡風(fēng)險降低(%)HERA1510211年

69.3%

24%

81%

26%NCCTGN9831/NSABPB3122101/35058.4年

73.7%

40%

84%

37%BCIRG0063322210.3年

74.6%

28%

85.9%

37%

73%23%83.3%24%HER2陽性乳腺癌輔助治療方案選擇

分層基本策略可選策略有高危因素：T2及以上或N1及以上或激素受體陰性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其適用于有蒽環(huán)類心臟毒性隱患的患者腫瘤≤2cm，淋巴結(jié)陰性且激素受體陽性TC4H方案wPH方案不能耐受化療，激素受體陽性，老年患者——H＋內(nèi)分泌治療TC4H治療HER2陽性早期乳腺癌：研究設(shè)計研究背景

既往結(jié)果表明與多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺相比，多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺能夠改善早期乳腺癌患者的DFS以及OS研究目的評估在非蒽環(huán)類治療方案(多西他賽+環(huán)磷酰胺)中增加1年曲妥珠單抗，用于治療HER2-擴(kuò)增的早期乳腺癌患者的療效，并評估是否該方案在TOP2A-擴(kuò)增和TOP2A-非擴(kuò)增疾病中是否等效主要終點在TOP2A-擴(kuò)增和TOP2A-非擴(kuò)增患者中的2年DFS率在意向治療人群中進(jìn)行分析JonesSE,etal.LancetOncol

2013

HER2-擴(kuò)增的可手術(shù)、組織學(xué)確認(rèn)的浸潤性早期乳腺癌年齡18-75歲ECOGPS≤1N=4934xq21d多西他賽75mg/m2，iv環(huán)磷酰胺600mg/m2，iv曲妥珠單抗4mg/kg(負(fù)荷劑量)d1，2mg/kgd1，8和15，iv曲妥珠單抗6mg/kgq3w，持續(xù)1年數(shù)據(jù)以%(95%CI)表示2年DFS3年DFS2年OS3年OS所有患者(n=493)97.8%(96.0-98.8)96.9%(94.8-98.1)99.2%(97.8-99.7)98.7%(97.1-99.4)淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)陽性(n=102)96.9%(90.7-99.0)93.5%(86.2-97.1)100%97.7%(91.3-99.4)淋巴結(jié)陰性(n=391)98.1%(96.0-99.1)97.8%(95.6-98.9)98.9%(97.2-99.6)98.9%(97.2-99.6)≤1.0cm淋巴結(jié)陰性(n=95)100%100%100%100%腫瘤大小≤1.0cm(n=107)100%100%100%100%1.1-2.0cm(n=224)98.1%(95.0-99.3)96.5%(92.8-98.3)99.5%(96.8-99.9)99.5%(96.8-99.9)>2.0cm(n=162)96.0%(91.3-98.2)95.2%(90.2-97.7)98.1%(94.1-99.4)96.6%(92.0-98.6)基因拷貝數(shù)TOP2A擴(kuò)增(n=190)97.8%(94.2-99.2)97.2%(93.4-98.8)99.5%(96.2-99.9)98.9%(95.6-99.7)TOP2A非擴(kuò)增(n=248)97.9%(94.9-99.1)96.4%(92.9-98.2)98.8%(96.2-99.6)98.3%(95.4-99.3)cMYC擴(kuò)增(n=99)96.8%(90.4-99.0)96.8%(90.4-99.0)99.0%(93.0-99.9)99.0%(93.0-99.9)

cMYC擴(kuò)增(n=337)98.1%(95.8-99.1)97.1%(94.4-98.5)99.1%(97.2-99.7)98.8%(96.7-99.5)JonesSE,etal.LancetOncol

2013TC4H治療HER2陽性早期乳腺癌：

DFS和OS01224360122436020406080100DFS(%)020406080100OS(%)意向治療人群(ITT)的DFS和OSTC4H治療HER2陽性早期乳腺癌：

DFS和OS多變量分析表明，淋巴結(jié)陽性(HR2.66，95%CI0.91-7.82，p=0.08)和雌激素受體-陰性(HR0.41,雌激素受體-陽性vs.陰性，95%CI0.14-0.19，p=0.10)為DFS的潛在預(yù)后因素，但是這些因素均無統(tǒng)計學(xué)顯著性由于發(fā)生的事件不足，無法進(jìn)行OS的多變量分析時間(月)時間(月)JonesSE,etal.LancetOncol

20132年DFS：97.8%2年OS：99.2%TolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.TTTTTTTTTTTTTTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPHER2+淋巴結(jié)陰性≤3cmN=406紫杉醇80mg/m2

+曲妥珠單抗2mg/kgqw×12隨后曲妥珠單抗6mg/kgq3w×13APT：wPH輔助治療HER2陽性、

淋巴結(jié)陰性乳腺癌的II期臨床試驗APT：入組人群特征數(shù)量百分比年齡<501323350-7023357>704110原發(fā)腫瘤大小T1a≤0.5cm7719T1b>0.5-≤1.0cm12431T1c>1.0-≤2.0cm16942T2>2.0-≤3.0cm369組織學(xué)分級I高分化4411II中分化13132III低分化22856HR狀態(tài)（ER和/或PR）

陽性27267

陰性13433TolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.APT：3年DFSTolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.APT：不同腫瘤大小的3年DFSTolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.APT：不同HR狀態(tài)的3年DFSTolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.小結(jié)：HER2陽性早期乳腺癌關(guān)鍵臨床研究人表皮生長因子受體2陽性乳腺癌臨床診療專家共識2016方案研究入組時間入組例數(shù)入組條件治療組對照組療效化療后HHERA2001-200550811.淋巴結(jié)陽性；2.或高危淋巴結(jié)陰性（腫瘤＞1cm）；3.排除轉(zhuǎn)移性疾病或T4（包括炎性乳腺癌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）至少4周期標(biāo)準(zhǔn)化療+曲妥珠單抗至少4周期標(biāo)準(zhǔn)化療DFS和OS顯著提高，10年隨訪仍有顯著獲益AC-THNASBPB31/N98312000-20052000-200436761.淋巴結(jié)陽性；2.或高危淋巴結(jié)陰性（腫瘤＞2cm，HR陽性；或腫瘤＞1cm，HR陰性）；3.排除轉(zhuǎn)移性疾病患者AC-THAC-TDFS和OS顯著提高TCbHBCIRG0062001-200432221.淋巴結(jié)陽性；2.或高危淋巴結(jié)陰性（至少以下4項標(biāo)準(zhǔn)之一：腫瘤＞2cm，HR陽性，組織學(xué)分級2-3，＜35歲）；3.排除T4，或N2，或已知N3，或M1患者TCH&AC-THAC-TTCH與AC-TH比較，DFS與OS差異無統(tǒng)計學(xué)差異，但兩組的DFS和OS均顯著優(yōu)于AC-TTC4HJonesetal2007-20094931.淋巴結(jié)陽性或陰性，對于淋巴結(jié)陰性的患者，對腫瘤直徑下限無要求；2.排除IIIA期，IIIB期，或局部晚期，或IV期患者TC4H無2年DFS率97.8%，2年OS率99.2%wPHAPT2007-20104101.＜3cm，對腫瘤直徑下限無要求；2.淋巴結(jié)陰性；3.排除局部晚期或晚期患者wTH無3年DFS率98.7%HER2陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療

關(guān)于腫瘤大小的適應(yīng)證1T1c及以上患者應(yīng)該接受曲妥珠單抗輔助治療2T1b患者可推薦曲妥珠單抗輔助治療3T1a患者可考慮曲妥珠單抗輔助治療，尤其伴高危因素患者，如激素受體陰性、分級差、Ki-67高等注：目前并無微浸潤患者能從靶向輔助治療中獲益的明確證據(jù)，因此這部分患者不在輔助治療人群的討論范圍內(nèi)

HER2陽性乳腺癌輔助治療注意事項1建議術(shù)后盡量早期使用曲妥珠單抗輔助治療，對于輔助化療時沒有及時聯(lián)合曲妥珠單抗的患者，化療后應(yīng)盡早開始使用曲妥珠單抗治療2即使輔助化療已經(jīng)結(jié)束，但尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，仍可以考慮使用曲妥珠單抗3HER-2陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療標(biāo)準(zhǔn)的用藥時間為1年觀察組1698人無病且存活1354人不適合交叉344人DFS事件275人存活119人交叉至曲妥珠單抗885人DFS事件84人OS事件13人失訪8人留在對照組469人DFS事件99人OS事件35人失訪23人OS事件95人失訪10人失訪69人死亡70人失訪7人HERA研究交叉人群分析：患者分布GianniL,etal.LancetOncol2011;12:236-244.輔助治療延遲使用H：仍獲益HERA研究中有885名由觀察組交叉至曲妥珠單抗組術(shù)后初始未接受曲妥珠單抗治療的患者，2年內(nèi)開始曲妥珠單抗輔助治療1年的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著降低，5年內(nèi)開始使用曲妥珠單抗輔助治療1年仍可獲益GianniL,etal.LancetOncol2011;12:236-244.0.00.51.01.52.0是vs否選擇性交叉1-3vs>4陰性vs>4未評估vs>4淋巴結(jié)陽性vs.陰性激素受體狀態(tài)蒽環(huán)類與紫杉類vs.無蒽環(huán)類蒽環(huán)類，無紫杉類vs.無蒽環(huán)類既往化療>60vs<3550-59vs<3535-49vs<35隨機(jī)時年齡(歲)885vs813490vs474555vs474178vs474855vs843441vs1011156vs101273vs126546vs126753vs126885vs813123vs18586vs18563vs185188vs270125vs23310vs2371vs45133vs45209vs450.68(0.51-0.90)0.54(0.43-0.69)0.29(0.73-0.39)0.87(0.65-1.16)0.61(0.51-0.74)0.71(0.44-1.15)0.90(0.58-1.39)0.57(0.39-0.84)0/63(0.45-0.88)0.76(0.55-1.05)N=1698事件數(shù)HR(95%CI)風(fēng)險降低風(fēng)險升高HER2陽性乳腺癌輔助治療注意事項1建議術(shù)后盡量早期使用曲妥珠單抗輔助治療，對于輔助化療時沒有及時聯(lián)合曲妥珠單抗的患者，化療后應(yīng)盡早開始使用曲妥珠單抗治療2即使輔助化療已經(jīng)結(jié)束，但尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，仍可以考慮使用曲妥珠單抗3HER-2陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療標(biāo)準(zhǔn)的用藥時間為1年2年HERA≤3個月FinHERSOLDShort-HER6個月PHAREHellenicPersephone標(biāo)準(zhǔn)療程1年HERANSABPB-31NCCTGN9831BCIRG006縮短療程能否同樣有效？延長療程能否增加獲益？HER2陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療時長PHARE：6個月vs1年曲妥珠

單抗輔助治療III期隨機(jī)對照研究術(shù)后接受曲妥珠單抗治療6個月中止曲妥珠單抗(即6個月)(n=1690)R曲妥珠單抗，最多12個月(n=1690)LancetOncol.2013Jul;14(8):741-8.隨機(jī)分層因素：激素受體狀態(tài)和治療模式（序貫化療或與化療同時進(jìn)行）研究劑量，q3w，曲妥珠單抗8mg/kg負(fù)荷→6mg/kg維持主要研究終點：無病生存期；次要研究終點：心臟毒性、總生存期、無轉(zhuǎn)移生存期預(yù)設(shè)的非劣效性界值為1.15組織學(xué)確診為浸潤性HER2過表達(dá)的早期乳腺癌患者已接受≥4周期化療N=3400PHARE：未證明6個月曲妥珠單抗輔助治療DFS非劣于1年0.001.00012240.75480.5036600.2597.093.890.787.81690H12mH6m16901.28(1.05-1.56)0.2995.591.287.884.9NHR95%CIP值時間(月)DFS預(yù)設(shè)的非劣效性界值為1.15，因此當(dāng)置信區(qū)間不包含1.15且其上限小于1.15時,即可認(rèn)為6個月治療不遜于標(biāo)準(zhǔn)的12個月治療。LancetOncol.2013Jul;14(8):741-8.Hellenic研究：使用曲妥珠單抗

6個月或12個月的療效與安全性對比研究目的：在腋窩淋巴結(jié)陽性或高風(fēng)險的淋巴結(jié)陰性HER2+早期乳腺癌患者中，F(xiàn)EC→DH方案中使用曲妥珠單抗6個月或12個月的療效與安全性對比。研究設(shè)計：多中心，隨機(jī)，III期臨床研究5-FU：700mg/m2E：75mg/m2C：700mg/m2G-CSF：q2wx4周期組織學(xué)確認(rèn)HER2+(IHC3+，F(xiàn)ISH+）浸潤性乳腺癌既往手術(shù)切除病灶（陰性切緣）≥1個腋窩淋巴結(jié)累及或腫瘤＞2cm的淋巴結(jié)陰性乳腺癌ECOGPS：0-2隨機(jī)研究主要終點：3年無疾病生存（DFS）非劣效界值1.56研究次要終點：總生存期（OS），毒性、安全性D：75mg/m2H：4mg/kgG-CSF：q2wx4周期5-FU：700mg/m2E：75mg/m2C：700mg/m2G-CSF：q2wx4周期D：75mg/m2H：4mg/kgG-CSF：q2wx4周期H：6mg/kgq3w至12個月H：6mg/kgq3w至6個月A組（n=239）：12個月B組（n=239）：6個月AnnalsofOncology26:1333–1340,2015和PHARE研究一樣

Hellenic沒有證明6個月輔助曲妥珠單抗非劣于12個月12個月6個月

p=0.137HR=1.57;95%CI,0.86to2.10OS12個月6個月

p=0.436DFSAnnalsofOncology26:1333–1340,2015HERA：

2年較1年曲妥珠單抗治療無病生存率相似2年曲妥珠單抗治療組1年曲妥珠單抗治療組8年DFS風(fēng)險中人數(shù)1年曲妥珠單抗組2年曲妥珠單抗組患者比例（%）（年）GoldhirschA,etal.TheLancet.2013;382(9897):1021-1028.1年的曲妥珠單抗仍是目前HER2（+）乳腺癌患者輔助治療標(biāo)準(zhǔn)方案乳腺癌的術(shù)后輔助治療（一）輔助治療前評估及檢查（二）HER-2陽性乳腺癌的輔助治療（三）HER-2陰性乳腺癌的輔助化療（四）激素受體陽性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療HER-2陰性乳腺癌的輔助化療分層基本策略可選策略高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者：腋淋巴結(jié)≥4個陽性或淋巴結(jié)1～3個陽性并伴有其他復(fù)發(fā)風(fēng)險三陰性乳腺癌AC-T方案多柔比星/表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽3周（1A）2.密集型AC-T方案多柔比星/表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇（1A）AC-wT方案多柔比星／表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇周療（1A）2.TAC方案多西他賽聯(lián)合多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺3.FEC-T方案氟尿嘧啶聯(lián)合表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者，符合以下危險因素之一：淋巴結(jié)1～3個（luminalA型）Ki-67高表達(dá)（≥30％）≥T2年齡小于35歲AC方案多柔比星／表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺（1A）TC方案多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺（1A）HER-2陰性低危乳腺癌的輔助化療（1/2）分層基本策略可選策略復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者，符合以下危險因素之一：淋巴結(jié)1～3個（luminalA型）Ki-67高表達(dá)（≥30％）≥T2年齡小于35歲AC方案多柔比星／表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺（1A）TC方案多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺（1A）NSABPB15研究：AC等效于CMF方案，

且應(yīng)用更加簡單、療程更短ACN=689CMFN=666AC-CMFN=679HER2陰性487464484HER2陽性2022021951000204060800246810DFS,HER2陰性ACN=487RR=1.02P=.84CMFN=464時間(年)DFS（%）2040608010000246810DFS,HER2陽性CMFN=202時間(年)ACN=202RR=0.84P=.15DFS（%）0204060801000246810生存期,HER2陰性ACN=487RR=1.07P=.51CMFN=464時間(年)生存率（%）時間(年)0204060801000246810生存期,HER2陽性ACN=202RR=0.82P=.14CMFN=202,生存率（%）PaikS,etal.JNCI2000,92(24):1991.USOncology9735：AC×4vsTC×4絕經(jīng)后HR+患者化療后使用他莫昔芬治療JonesS,etal.JClinOncol.2006;24:5381-5387.JonesS,etal.JClinOncol2009;27:1177-1183.N=1016分層因素ER+：71%N-：48%I-IIII期患者中位隨訪5.5年主要終點：DFS&OS4xAC60/600mg/m24xTC75/600mg/m2Rq3w31%↑OS26%↑DFS1.00.6968472604836241201.00.696847260483624120時間(月)時間(月)DFSOSTC(n=506)AC(n=510)HR=0.74;95%CI:0.56-0.98;P=0.033TC(n=506)AC(n=510)HR=0.69;95%CI:0.50-0.97;P=0.032USOncology9735：

不論HER2狀態(tài)如何，TC方案均較AC方案有獲益JonesS,etal.JClinOncol2009;27:1177-1183.1.00.20024487296TC(n=28)AC(n=18)HR=0.73時間(月)DFSHER2+1.00.20024487296TC(n=55)AC(n=69)HR=0.56時間(月)OSHER2-HER-2陰性高危乳腺癌的輔助化療（2/2）分層基本策略可選策略高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者：腋淋巴結(jié)≥4個陽性或淋巴結(jié)1～3個陽性并伴有其他復(fù)發(fā)風(fēng)險三陰性乳腺癌AC-T方案多柔比星/表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽3周（1A）2.密集型AC-T方案多柔比星/表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇（1A）AC-wT方案多柔比星／表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇周療（1A）2.TAC方案多西他賽聯(lián)合多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺3.FEC-T方案氟尿嘧啶聯(lián)合表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽CAGLB9344研究ACTvs.AC化療劑量單位均為mg/m2入組1994-1999年3121例,LN+Henderson,etal.JournalofClinicalOncology,Vol21,No6(March15),2003:pp976-983Henderson,etal.JournalofClinicalOncology,Vol21,No6(March15),2003:pp976-983CAGLB9344研究：

蒽環(huán)類序貫紫杉類優(yōu)于單純蒽環(huán)類00.81.00246無病生存概率時間(年)AC(n=1551)AC-T(n=1570)HR=0.83P=0.0023864％58％00.81.00246總生存概率時間(年)AC(n=1551)AC-T(n=1570)HR=0.82P=0.0065874％68％CAGLB9344：HR陰性更能從AC-T中獲益因此，高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者AC-T方案是基本策略Henderson,etal.JournalofClinicalOncology,Vol21,No6(March15),2003:pp976-983CALGB9741:劑量密集vs.常規(guī)AC-P比較

(I)單藥序貫:Aq3wkPq3wkCq3wk(II)密集序貫:+filgrastinAq2wkPq2wkCq2wk(III)聯(lián)合（3W）:ACq3wkPq3wk(IV)聯(lián)合密集:+filgrastinACq2wkPq2wkJClinOncol2003,21:1431-14392005例乳腺癌患者，中位隨訪36月33Weeks

22Weeks21Weeks

14WeeksCALGB

9741：劑量密集化療優(yōu)于常規(guī)化療 2w劑量密集和傳統(tǒng)3w化療相比提高了DFS率（p=0.010）

和OS率（p=0.013）序貫化療和聯(lián)合化療無明顯區(qū)別（p分別為0.58，0.48）DFSOSJClinOncol2003,21:1431-1439ECOG1199研究：周療紫杉醇

SparanoJAetal.NEnglJMed.2008;358(16):1663-71.接受手術(shù)后的腋窩淋巴結(jié)陽性或高危的腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者(n=4950)AC方案多柔比星：60mg/m2環(huán)磷酰胺：600mg/m2q3w×4紫杉醇175mg/m2

i.v3hq3w×4紫杉醇80mg/m2

i.v1hqw×12多西他賽100mg/m2

i.v1hq3w×4多西他賽35mg/m2

i.v1h;qw×12R主要終點：DFSECOG1199研究10年隨訪P3-紫杉醇每3周方案；P1：紫杉醇每周方案；D3-多西他賽每3周方案；D1：多西他賽每周方案.511.5OSP1/P3DFSP1/P30.76(0.59-0.96)0.79(0.65-0.95)HR(95%CI)中位隨訪5.3年.511.5OSP1/P3DFSD3/P30.87(0.75-1.02)0.84(0.73-0.96)HR(95%CI)中位隨訪12.1年OSD3/P30.88(0.70-1.12)DFSD3/P30.81(0.67-0.98)OSD3/P3DFSP1/P30.86(0.73-1.00)0.79(0.68-0.90)紫杉醇每周方案和多西他賽3周較紫杉醇3周方案顯著改善DFS，并具有改善OS的趨勢，所以不再推薦蒽環(huán)類后序貫應(yīng)用紫杉醇三周方案。AbstractS3-03,SABCS.2014.ECOG1199：對于TNBC患者

紫杉醇每周方案在OS方面具有優(yōu)勢總生存率總生存期(年)無病生存率無病生存期(年)P=0.032P3-紫杉醇每3周方案；P1：紫杉醇每周方案；D3-多西他賽每3周方案；D1：多西他賽每周方案P=0.094AbstractS3-03,SABCS.2014.MA.5研究：CEF優(yōu)于CMFLevineMN,etal.JClinOncol2005;23(22):5166-5170.早期乳腺癌患者(N=710)絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期腋窩淋巴結(jié)陽性1989-1993主要終點：RFS次要終點：OS、毒性RCMF方案

(n=359)q4w×6口服環(huán)磷酰胺100mg/m2，D1-14靜注甲氨蝶呤40mg/m2，D1、8靜注氟尿嘧啶600mg/m2，D1、8CEF方案

(n=351)q4w×6口服環(huán)磷酰胺75mg/m2，D1-14靜注法瑪新60mg/m2，D1、8靜注氟尿嘧啶500mg/m2，D1、8MA.5:CEF較CMF顯著提高10年RFS率LevineMN,etal.JClinOncol2005;23(22):5166-5170.CEF(n=351)CMF(n=359)BCIRG001：研究設(shè)計TACVSFACR6xTAC(N=745)6xFAC(N=746)Q3w×6淋巴結(jié)陽性乳腺癌(N=1491)多西他賽 75mg/m2多柔比星 50mg/m2環(huán)磷酰胺 500mg/m2氟尿嘧啶 500mg/m2多柔比星 50mg/m2環(huán)磷酰胺 500mg/m2分層因素：研究中心受累腋窩淋巴結(jié)數(shù)量(1~3個vs.≥4個)Jonesetal.JClinOncol.2006;24:5381-87.主要終點：DFS次要終點：OS，安全性，生活質(zhì)量BCIRG001

TAC方案顯著延長早期乳腺癌DFS和OS020406080024487296120100時間(月)無病生存率(%)TAC(n=745)FAC(n=746)62%55%6075%68%020406080024487296120100時間(月)總生存率(%)TAC(n=745)FAC(n=746)6081%87%69%76%5年DFSHR=0.72(95%CI0.59-0.88)P=0.00110年DFSHR=0.80(95%CI0.68-0.93)P=0.0043TAC方案較FAC方案顯著提高10年無病生存率達(dá)7%TAC方案較FAC方案顯著提高10年無病生存率達(dá)7%5年DFSHR=0.70(95%CI0.53-0.91)P=0.00810年DFSHR=0.74(95%CI0.61-0.90)P=0.0020MackeyJR,etal.LancetOncol2013;14:72-80.BCIRG-005

乳腺癌輔助治療：AC-Tvs.TAC國際多中心、開放、隨機(jī)III期研究隨機(jī)分層因素：中心、腋窩淋巴結(jié)個數(shù)、激素受體狀態(tài)主要終點：DFS次要終點：OS,安全性A多柔比星C環(huán)磷酰胺T多西他賽HER2陰性乳腺癌可手術(shù)18-70歲淋巴結(jié)陽性T1-3M0N=3298隨訪N=1649N=1649REiermannW,etal.JClinOncol2011;29(29):3877-3884.BCIRG-005乳腺癌輔助治療：

AC-T與TAC在DFS和OS方面等效DFSOS01224364860728491.0時間(月)TAC5年DFS:78.6%AC→T5年DFS:78.9%Log-rankP=0.98HR=1.00295%CI=0.86-1.1601224364860728491.0時間(月)TAC5年OS:88.1%AC→T5年OS:88.9%Log-rankP=0.37HR=0.9195%CI=0.75-1.11DFSOSEiermannW,etal.JClinOncol2011;29(29):3877-3884.BCIRG-005乳腺癌輔助治療：

AC-T組血液學(xué)毒性顯著低于TAC組EiermannW,etal.JClinOncol2011;29(29):3877-3884.PACS001研究:FECvs.FEC3T化療劑量單位均為mg/m2RocheH,etal.JClinOncol24:5664-5671.淋巴結(jié)陽性(N=1999)CEFCEFTF：500C：500E：100T：100FEC6(n=996)FEC3-T3(n=1003)ER+(%)71.476.5PR+(%)64.665.1HR+(%)77.480.7保乳術(shù)(%)51.252.9改良乳房切除術(shù)(%)48.847.1FEC6(n=996)FEC3-T3(n=1003)中位年齡[范圍](歲)50(26-67)50(25-65)腫瘤大小(%)2cm34.539.12-5cm57.753.3>5cm7.87.6淋巴結(jié)狀態(tài)(%)1-3個62.761.5>3個37.338.5RocheH,etal.JClinOncol24:5664-5671.時間(年)無病生存概率(%)HR=0.8395%CI=0.69-0.99P=0.041FEC(n=2073)FEC-T(n=2089)012345025507510078.3%73.2%PACS001研究:

FEC-T的5年DFS顯著高于FEC乳腺癌輔助化療注意事項（1-6/9）1早期乳腺癌輔助化療的目的是爭取治愈，所以要強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的化療，包括標(biāo)準(zhǔn)的藥物、劑量、治療間隙和治療療程。2抗癌藥物的選擇、劑量和應(yīng)用以及相關(guān)毒性的處理很復(fù)雜，考慮到毒性反應(yīng)、個體差異合并癥的存在，可根據(jù)患者反應(yīng)和既往治療的情況調(diào)整用藥劑量或方案以及應(yīng)用支持治療。輔助化療的管理詳見本指南化療管理相關(guān)內(nèi)容。3化療時應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時間和劑量強(qiáng)度，嚴(yán)格按照藥品說明和配伍禁忌使用。4若無特殊情況，一般不建議減少化療的周期數(shù)。5輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進(jìn)行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時進(jìn)行。6建議根據(jù)患者危險度、耐受程度、患者意愿并結(jié)合臨床研究的背景選擇化療方案，并制定預(yù)防嘔吐、骨髓抑制的管理方案。乳腺癌輔助化療注意事項（7-9/9）7對于三陰性乳腺癌，除部分腫瘤負(fù)荷較小的患者外（如T1，N0），一般推薦AC-T的化療方案。根據(jù)CALGB9741研究結(jié)果，專家認(rèn)為劑量密集型AC-T可用于部分可耐受的三陰性乳腺癌患者。8對于Luminal型患者，其化療方案的制定取決于疾病對化療反應(yīng)性與疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險。大部分專家認(rèn)為LuminalA型乳腺癌“對化療反應(yīng)較差”，若存在需要化療的指標(biāo)（如淋巴結(jié)1～3陽性），則可推薦AC或TC方案；但對于淋巴結(jié)≥4個的高?；颊?，可推薦AC序貫紫杉類的方案。9Ki-67表達(dá)水平是選擇化療的重要因素之一。對于其他危險因素較低的患者（HR陽性，T1，N0），若Ki-67＞30％，推薦進(jìn)行輔助化療；若Ki-67＜15％，由于獲益不明確，目前并不推薦輔助化療；若Ki-67為15％～30％，需要綜合考慮患者的意愿、對化療的耐受程度及化療可能帶來的獲益及風(fēng)險，充分與患者溝通后決定是否需要進(jìn)行輔助化療。乳腺癌的術(shù)后輔助治療（一）輔助治療前評估及檢查（二）HER-2陽性乳腺癌的輔助治療（三）HER-2陰性乳腺癌的輔助化療（四）激素受體陽性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療適宜患者1輔助內(nèi)分泌治療對雌激素受體ER和（或）PR陽性的乳腺癌患者至關(guān)重要。2對ER陽性率為1％～9％的患者，不建議放棄輔助化療，在完成輔助化療后可考慮進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。但對于絕經(jīng)前患者ER陽性率為1％～9％的患者不建議采用卵巢功能抑制聯(lián)合口服內(nèi)分泌藥物的方案。3無論患者是否化療，均應(yīng)于手術(shù)前后、化療之前判斷患者的月經(jīng)狀態(tài)。月經(jīng)狀態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn)絕經(jīng)的定義：絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少。

滿足以下任意一條者，都可認(rèn)為達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)：雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。年齡≥60歲。年齡＜60歲，自然停經(jīng)≥12個月，在近1年未接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，F(xiàn)SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。年齡＜60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，F(xiàn)SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療策略

基本策略可選策略第三代芳香化酶抑制劑（AI）5年包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦（1A）初始輔助AI治療已滿5年，耐受性良好，可考慮延長內(nèi)分泌治療，繼續(xù)5年AI或TAM（2B）

符合以下之一可考慮延長內(nèi)分泌治療：

淋巴結(jié)陽性G3

其他需要行輔助化療的危險因素初始使用TAM的患者，治療期內(nèi)可換用5年AI治療

絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療策略

基本策略可選策略第三代芳香化酶抑制劑（AI）5年包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦（1A）初始輔助AI治療已滿5年，耐受性良好，可考慮延長內(nèi)分泌治療，繼續(xù)5年AI或TAM（2B）

符合以下之一可考慮延長內(nèi)分泌治療：

淋巴結(jié)陽性G3

其他需要行輔助化療的危險因素初始使用TAM的患者，治療期內(nèi)可換用5年AI治療

ATAC研究設(shè)計手術(shù)放療化療(20%)阿那曲唑1mgpo.qd+安慰劑(n=3125)阿那曲唑1mgpo.qd+

他莫昔芬20mgpo,qd(n=3125)1996.7月-2000.3月21個國家381個中心共入組9366例患者ER+：84%絕經(jīng)后浸潤性乳腺癌患者R主要研究終點無病生存期安全性/耐受性次要研究終點對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率至復(fù)發(fā)/遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)時間生存期隨訪他莫昔芬20mgpo.qd

+安慰劑(n=3116)初步分析結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組與他莫昔芬組相比沒有療效或安全性的優(yōu)勢，所以聯(lián)合用藥組停止Lancet2002;359:2131-2139.5年AI優(yōu)于5年TAM

圖A：阿那曲唑顯著改善無病生存期(DFS)并體現(xiàn)出延續(xù)效應(yīng)

圖B：阿那曲唑顯著降低術(shù)后近期和遠(yuǎn)期兩大復(fù)發(fā)高峰,提高早期治愈率ATAC研究：隨訪120個月結(jié)果LancetOncol.

2010Dec;11(12):1109-10MA.27研究：依西美坦輔助治療5年RMA.27研究方案年12345阿那曲唑(n=3787)依西美坦(n=3789)依西美坦是一個甾體類芳香化酶抑制劑MA.27研究假設(shè)如研究為陰性結(jié)果，則視為研究失敗，證明試驗藥物不優(yōu)于對照組藥物GossPE,etal.JClinOncol2013;31:1398-1404.1008060402000123456EFS事件概率(%)分層HR=1.02;95%CI=0.87-1.18;P=0.8537873789367436553487346131823190219022307237345652患者數(shù)瑞寧得依西美坦時間(年)主要終點－EFS：依西美坦對比阿那曲唑，未達(dá)統(tǒng)計學(xué)顯著差異阿那曲唑事件數(shù)(%)依西美坦事件數(shù)(%)EFS343(9.1)350(9.2)FACE研究：

來曲唑vs阿那曲唑絕經(jīng)后HR陽性、

淋巴結(jié)陽性IIIb期研究主要終點：DFS次要終點：OS、安全性DFS=從隨機(jī)到浸潤性BC復(fù)發(fā)時間(局部，區(qū)域，對側(cè)，或者遠(yuǎn)處)或到因任何事件死亡的時間OS=從隨機(jī)到因任何時間導(dǎo)致死亡的時間O'ShaughnessyJ,etal.SABCS2015PD2-01.

BC輔助治療絕經(jīng)后HR+術(shù)后或輔助化療后≤12周R1:1來曲唑2.5mg/天(n=2061)阿那曲唑1mg/天(n=2075)1中期分析:320DFS事件數(shù)治療5年或至復(fù)發(fā)2中期分析:639DFS事件數(shù)最終分析:959DFS事件數(shù)FACE研究結(jié)果：DFS&OS研究未達(dá)到主要終點，DFS在兩組間(來曲唑vs阿那曲唑)并無統(tǒng)計學(xué)差異(HR,0.93[95%CI,0.80-1.07];P=0.3150)OS在兩組中并無統(tǒng)計學(xué)差異(HR,0.98[95%CI,0.82-1.17];P=0.7916)5年預(yù)估OS率來曲唑89.9%來曲唑vs阿那曲唑89.2%，兩組中位OS未達(dá)到O'ShaughnessyJ,etal.SABCS2015PD2-01.100806040200來曲唑阿那曲唑20612075來曲唑阿那曲唑2061207501224364860728196時間(月)198520021928194018611873170517931538151136236711111風(fēng)險比18391800245242NENE總刪失事件中位HR(95%,CI):0.98(0.82-1.17)LogrankP=0.7916OS100806040200來曲唑阿那曲唑20512075來曲唑阿那曲唑2051207501224364860728196時間(月)19841996188518871795179117041585144114042642598771風(fēng)險比17201707341368NENE總刪失中位HR(95%,CI):0.93(0.80-1.07)LogrankP=0.3150DFS事件絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療策略

基本策略可選策略第三代芳香化酶抑制劑（AI）5年包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦（1A）初始輔助AI治療已滿5年，耐受性良好，可考慮延長內(nèi)分泌治療，繼續(xù)5年AI或TAM（2B）

符合以下之一可考慮延長內(nèi)分泌治療：

淋巴結(jié)陽性G3

其他需要行輔助化療的危險因素初始使用TAM的患者，治療期內(nèi)可換用5年AI治療

BIG1-98研究：隨訪時間8年結(jié)果

TAM與AI

5年內(nèi)換藥組85研究設(shè)計Regan,etal.LancetOncol.2011Nov;12(12):1101-8MA.17研究：研究設(shè)計

TAM輔助治療后續(xù)來曲唑治療主要終點：DFS次要終點：OS/安全性/生活質(zhì)量

亞組研究：骨密度（BMD）/骨標(biāo)記物、血脂譜隨機(jī)分組a他莫昔芬安慰劑qdb來曲唑2.5mgqda近5年的輔助治療5年后續(xù)輔助治療0-3

個月n=2575n=2582Gossetal.NEnglJMed.2003;349:1793;Gossetal.JNatlCancerInst.2005;97:1262.絕經(jīng)后ER+和/或PgR+任何淋巴結(jié)狀態(tài)ECOGPS：0-2在隨機(jī)分組時無復(fù)發(fā)an=2575(療效),2154(安全性);bn=2582(療效),2145(安全性)確診乳腺癌(N=5157)淋巴結(jié)陽性患者HR0.61*

(95%CI,0.45-0.84)HR0.53*

(95%CI,0.36-0.78)HR0.61*

(95%CI,0.38-0.98)所有患者DFS*

HR0.58;P<0.001DistantDFS*

HR0.60;P<0.002OS

HR0.82;P=0.3淋巴結(jié)陰性患者HR0.45*

(95%CI,0.27-0.75)HR0.63

(95%CI,0.31-1.27)HR1.52

(95%CI,0.76-3.06)MA17研究：

30個月ITT分析Gossetal.JClinOncol.2004;22(suppl):847.

Gossetal.JNatlCancerInst.2005;97:1262.CancerTreatmentReviews(2008)34,137–144OS：淋巴結(jié)陰性并未轉(zhuǎn)換為OS獲益，可能與這組人群預(yù)后較好，死亡事件少有關(guān)小結(jié)：初始選擇TAM的患者BIG1-98研究的結(jié)果顯示輔助治療5年內(nèi)TAM與AI的換藥方案的療效。MA.17研究針對完成5年TAM患者延長AI治療，淋巴結(jié)陽性患者組獲益明顯因此，初始輔助治療選擇為TAM的患者（初始治療時為絕經(jīng)前，治療過程中確認(rèn)為絕經(jīng)后狀態(tài)的患者；或絕經(jīng)后初始選擇了TAM的患者），在治療期換用AI治療2～5年具有可行性和有效性。絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療策略

基本策略可選策略第三代芳香化酶抑制劑（AI）5年包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦（1A）初始輔助AI治療已滿5年，耐受性良好，可考慮延長內(nèi)分泌治療，繼續(xù)5年AI或TAM（2B）

符合以下之一可考慮延長內(nèi)分泌治療：

淋巴結(jié)陽性G3

其他需要行輔助化療的危險因素初始使用TAM的患者，治療期內(nèi)可換用5年AI治療

AI延長治療的新證據(jù)研究NSABPB－42MA17RLEADDATASALSAIDEALSOLE患者數(shù)量3996191840501912348618244800初始治療5yAI或TAM＋AI3-5yTAM→5yAI2-3yTAM2-3yTAM5y任何內(nèi)分泌治療*5y任何內(nèi)分泌治療*5y任何內(nèi)分泌治療*延長治療5yLET5yLET5yLET6yANA5yANA5yLET5yLET對照組5y安慰劑5y安慰劑2-3yLET3yLET2yANA2.5yLET間斷LET治療總持續(xù)時間10y15y5-8y5-9y7-10y7.5-10y10yDFSHR=0.85P=0.048**HR=0.8P=0.06結(jié)果未公布，預(yù)期2020年公布結(jié)果5yaDFSHR=0.79P=0.07研究結(jié)果未公布HR=0.96P=0.7研究結(jié)果未公布，預(yù)期2021年公布結(jié)果BCFIHR=0.71P=0.003HR=0.66P=0.01***第二原發(fā)乳腺癌發(fā)生率0.9%vs1.9%；HR=0.37p=0.008DRHR=0.72P=0.03NR

OSHR=1.15P=0.22HR=0.98P=0.83aOSHR=0.91p=0.692.6%vs93.5%MA.17R:研究設(shè)計入組標(biāo)準(zhǔn)：ER+或PR+早期乳腺癌絕經(jīng)后未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展完成4.5-6年的輔助AI治療前期任意TAM治療時長分層因素診斷時淋巴結(jié)狀態(tài)是否接受輔助化療AI結(jié)束至隨機(jī)的時間前期接受TAM的時間(年)：0;>0至<2;2至4.5;>4.5主要研究終點：DFS次要研究終點OS所有對側(cè)乳腺癌安全性生活質(zhì)量芳香化酶抑制劑治療4.5-6年來曲唑2.5mgpoQd