強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療原則在頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)中的意義

強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療原則在頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)中的意義強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療原那么在頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)中的意義

頭頸腫瘤學(xué)是一門新興的學(xué)科，已有半個(gè)世紀(jì)的開展史，它是頭頸外科學(xué)與腫瘤學(xué)為適應(yīng)耳鼻喉科及頭頸部惡性腫瘤的臨床診治及科研需要逐步開展起來的。這門學(xué)科在腫瘤學(xué)中有著自身的專業(yè)特色，其內(nèi)容涵蓋流行病學(xué)、腫瘤內(nèi)外科學(xué)、放射治療學(xué)、病理學(xué)、影像診斷學(xué)、康復(fù)學(xué)及腫瘤免疫學(xué)等領(lǐng)域[1]。目前，頭頸腫瘤發(fā)病率約20/10萬，頭頸腫瘤患者數(shù)目相對(duì)不多，存在醫(yī)學(xué)生、醫(yī)師、患者對(duì)頭頸腫瘤學(xué)認(rèn)識(shí)深度缺乏等問題[2]。當(dāng)今，多學(xué)科綜合治療〔multi-diciplinarytreatment，MDT〕雖已成為惡性腫瘤治療的主要模式，但這一治療原那么并未深入到頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)過程中，教學(xué)上仍以傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教學(xué)模式為主，偏向于強(qiáng)調(diào)頭頸腫瘤的一些主要治療伎倆，忽略了與其他學(xué)科相結(jié)合的綜合治療理念的教學(xué)講授，這限制了頭頸腫瘤學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。惡性腫瘤是一種動(dòng)態(tài)變化的多病因，病機(jī)復(fù)雜的疾病，治療上需要根據(jù)腫瘤疾病的動(dòng)態(tài)變化靈活運(yùn)用綜合治療的計(jì)劃，所以必須強(qiáng)化多層次系統(tǒng)化的綜合治療理念，讓學(xué)生充沛認(rèn)識(shí)到MDT在頭頸腫瘤治療中的重要性，讓學(xué)生充沛掌握一套系統(tǒng)專業(yè)化的腫瘤學(xué)知識(shí)體系，為將來在臨床工作中靈活運(yùn)用綜合治療原那么全面、詳盡、正確、合理的診治復(fù)雜多變的腫瘤疾病打下根底[3]。本文初步探討強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療原那么在頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)中的重要意義。

1腫瘤多學(xué)科綜合治療的概述

“MDT〞概念是由美國(guó)M.D.Anderson腫瘤中心于上世紀(jì)90年代最早提出，倡導(dǎo)這一理念已有半個(gè)世紀(jì)，在我國(guó)已得到了廣闊臨床腫瘤工作者的認(rèn)同[4]。腫瘤“MDT〞是指根據(jù)患者身體的一般情況，腫瘤疾病的種類、分期、惡性程度及患者的治療意愿，有方案地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療伎倆以期較大幅度地提高患者的生存時(shí)間及改善患者的生存質(zhì)量〔Qualityoflife〕。它是建立在循證醫(yī)學(xué)根底上的腫瘤治療新模式，由多個(gè)相關(guān)學(xué)科相對(duì)固定的專家組成工作組，通過定時(shí)、定址、定期的會(huì)議討論，對(duì)某一系統(tǒng)或器官性疾病提出最適的診療計(jì)劃，然后由多個(gè)相關(guān)學(xué)科獨(dú)自或聯(lián)合執(zhí)行診療計(jì)劃[5]?！癕DT〞克服了單一治療伎倆的局限性，強(qiáng)調(diào)診治過程中的多學(xué)科會(huì)診，更重視療效與生活質(zhì)量的雙重關(guān)注，目前其隨著腫瘤臨床及根底研究的開展而開展。

2強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療原那么在頭頸部腫瘤教學(xué)中的重要性

近年來，隨著腫瘤學(xué)科的開展，腫瘤治療的根本模式在不斷地轉(zhuǎn)變，治療正從集中單一模式向“MDT〞模式開展。目前，頭頸部腫瘤治療上包括手術(shù)、放療、化療、生物治療、核醫(yī)學(xué)治療、中醫(yī)中藥等多種治療伎倆，這些治療伎倆互相補(bǔ)充滲透，如果僅依靠單一治療伎倆，治療就存在局限性與缺乏，腫瘤患者5年生存率將降低，這是每一個(gè)腫瘤學(xué)醫(yī)者不愿向往的結(jié)果?！癕DT〞模式就是將這些有效治療伎倆科學(xué)地組合起來，到達(dá)最正確的治療效果，教學(xué)中強(qiáng)化“MDT〞模式對(duì)提高臨床治療效果及腫瘤專業(yè)人才的培養(yǎng)具有重要意義。以頭頸部腫瘤中最常見的鼻咽癌為例，鼻咽癌病理類型最常見的為鱗癌，對(duì)放療敏感，臨床上常根據(jù)患者的分期而制定不同的治療計(jì)劃，運(yùn)用“MDT〞模式標(biāo)準(zhǔn)治療后5年生存率可達(dá)60%以上[6]。在教學(xué)講授中，應(yīng)突出強(qiáng)調(diào)放射治療在提高鼻咽癌的部分控制率及減少周圍正常組織及器官損傷的優(yōu)勢(shì)，譬如其能嚴(yán)格控制脊髓、腦干、晶體、腮腺等重要器官的輻射受量，以致可明顯提高患者的生存質(zhì)量[7]。而早期鼻咽癌在治療上應(yīng)闡明除采用常規(guī)外照射，根據(jù)病情應(yīng)補(bǔ)充腔內(nèi)近距離放療可提高療效的理念；但對(duì)于部分晚期鼻咽癌由于原發(fā)病灶較大及生長(zhǎng)部位的特殊性，其部分放療劑量難以提高，正常組織損傷較大的缺點(diǎn)，在教學(xué)上應(yīng)強(qiáng)調(diào)放療聯(lián)合同期化療為主要治療伎倆，其以提高部分照射劑量及縮短總療程時(shí)間來提高部分控制率和總生存率[8-9]。教學(xué)中還應(yīng)突出部分晚期鼻咽癌假設(shè)僅單純放療，部分腫瘤近期可能有所縮小，但遠(yuǎn)期療效不佳，易部分區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性，這將是鼻咽癌治療失敗的主要原因，采用同步放化療有助于提高腫瘤部分控制和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高治療獲益。法國(guó)最新的Meta分析說明部分晚期鼻咽癌放化聯(lián)合可將5年生存率提高6%，無事件生存率提高10%，而以同步放化療療效最正確[10]。其次，晚期鼻咽癌患者結(jié)合靶向治療，不僅可防止傳統(tǒng)放化療帶來的不良反饋，而且在頭頸部腫瘤療效增益方面將獲得較為理想的初步結(jié)果。最后，教學(xué)中還應(yīng)提醒學(xué)生一些不可忽略的知識(shí)及觀點(diǎn)，示例放化療給鼻咽癌患者帶來的毒副反饋問題，最常見的有口腔黏膜炎、白細(xì)胞低下、貧血、口腔頜面功能障礙等，應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生發(fā)揮“MDT〞理念中“以人為本〞的思想，樹立聯(lián)合相關(guān)輔助治療的意識(shí)，配合祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中扶正、清熱《毒等中醫(yī)藥療法來減輕毒副反饋，以提高患者的生活質(zhì)量。總體上講，頭頸腫瘤學(xué)理論知識(shí)的教學(xué)講授，應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療不是單一的腫瘤學(xué)知識(shí)應(yīng)用，應(yīng)將多個(gè)學(xué)科相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行層次化、系統(tǒng)化的有機(jī)組合。這種新的組合將彌補(bǔ)各單一學(xué)科不足統(tǒng)一知識(shí)體系的弱點(diǎn)，而且促進(jìn)了多學(xué)科專業(yè)之間的交流，這將有利于腫瘤學(xué)專業(yè)人才的綜合培養(yǎng)。所以，無論是理論學(xué)習(xí)還是臨床實(shí)踐的腫瘤學(xué)教學(xué)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療原那么都具有非常深遠(yuǎn)的意義。

3多學(xué)科綜合治療原那么促進(jìn)頭頸腫瘤學(xué)科專業(yè)的開展及專業(yè)人才的培養(yǎng)

3.1多學(xué)科綜合治療模式促進(jìn)頭頸腫瘤學(xué)科的開展目前，在腫瘤教學(xué)中存在的主要問題是對(duì)腫瘤學(xué)科重視不夠，尤其是本科生教育未安頓足夠的課時(shí)，教學(xué)過程中腫瘤知識(shí)點(diǎn)未進(jìn)行深入系統(tǒng)化的講授，常通過不同學(xué)科、各個(gè)章節(jié)進(jìn)行分散式教學(xué)，而且來自不同學(xué)科的授課老師所講授的內(nèi)容各有所側(cè)重，因此未從專業(yè)根底教學(xué)中建立起良好腫瘤綜合治療理念及腫瘤系統(tǒng)的知識(shí)體系。如何解決這一現(xiàn)狀，讓學(xué)生綜合掌握腫瘤學(xué)知識(shí)體系以便更好地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中是筆者面臨的一個(gè)重要的現(xiàn)實(shí)問題。首先，應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生全方位重新認(rèn)識(shí)腫瘤學(xué)科，讓他們認(rèn)識(shí)到腫瘤學(xué)是醫(yī)學(xué)類多門學(xué)科的綜合體，是波及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)等多個(gè)學(xué)科的綜合知識(shí)體。在課堂根底理論教授中應(yīng)講解更多的腫瘤新進(jìn)展和最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并設(shè)置合理標(biāo)準(zhǔn)的教學(xué)課程大綱，除講授腫瘤根底知識(shí)結(jié)構(gòu)外，教學(xué)內(nèi)容可納入腫瘤心理學(xué)及腫瘤分子生物學(xué)最新研究進(jìn)展等腫瘤學(xué)科新興領(lǐng)域，以充實(shí)強(qiáng)化腫瘤MDT模式理念。而在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，一方面，臨床教師可以通過臨床實(shí)踐教學(xué)激發(fā)學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)科的興趣，讓學(xué)生自覺整合腫瘤學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)；另一方面，要求教師必須不斷更新知識(shí)體系，綜合掌握與腫瘤學(xué)相關(guān)學(xué)科的根本理論知識(shí)，并及時(shí)了解腫瘤最新治療計(jì)劃及相關(guān)分子生物學(xué)根底研究進(jìn)展，將新的治療觀點(diǎn)及研究成果盡早轉(zhuǎn)化為臨床教學(xué)內(nèi)容，這樣既防止了腫瘤專業(yè)知識(shí)的落后及與相關(guān)學(xué)科知識(shí)內(nèi)容的脫離，又充實(shí)了頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容?？傊虒W(xué)中讓學(xué)生充沛認(rèn)識(shí)到頭頸腫瘤學(xué)不是重復(fù)單一的學(xué)科，而是多學(xué)科的有機(jī)結(jié)合，使其真正領(lǐng)會(huì)到綜合治療模式在頭頸腫瘤學(xué)中的重要性，這將有利于從教與學(xué)兩方面促進(jìn)專業(yè)教學(xué)內(nèi)容的更新，從而推動(dòng)腫瘤學(xué)教育的開展。3.2多學(xué)科綜合治療原那么促進(jìn)頭頸腫瘤教學(xué)查房模式的轉(zhuǎn)變目前筆者采用最多的查房模式仍是傳統(tǒng)的講課為中心的教學(xué)模式，它是以帶教老師為主體，把醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)通過細(xì)致、全面的講解和身體力行的示教傳授給學(xué)生，這種模式有其局限性，其重視知識(shí)傳授，輕視素質(zhì)教育及能力培養(yǎng)，無視教學(xué)中學(xué)生的感受，使學(xué)生處于被動(dòng)地位，這不利于學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮及自學(xué)能力和醫(yī)學(xué)創(chuàng)新精神的培養(yǎng)[11-12]。顯然，這種教學(xué)查房模式已不能滿足當(dāng)今腫瘤學(xué)教學(xué)的開展。頭頸腫瘤學(xué)查房隨著專業(yè)的開展及多學(xué)科綜合治療原那么的要求，形式也向多樣化、多學(xué)科聯(lián)合查房的模式開展。譬如醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，以及影像學(xué)醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、中醫(yī)醫(yī)師等多學(xué)科聯(lián)合查房。具體來講，放療為頭頸腫瘤的主要治療伎倆之一，為提高放療的精準(zhǔn)度，防止重要器官及正常組織的放療損傷，影像學(xué)知識(shí)必須很好的掌握，查房可聯(lián)合影像學(xué)科醫(yī)師協(xié)助診治，提高診斷效率及放療精準(zhǔn)度，同時(shí)有利于頭頸腫瘤科醫(yī)師及學(xué)生全面、快速、直觀掌握各頭頸腫瘤的診斷及治療原那么。腫瘤治療還應(yīng)尊重個(gè)體化治療及循證醫(yī)學(xué)原那么，如有些化療藥物，其體內(nèi)代謝的個(gè)體差別很大，這直接與療效和毒副作用密切相關(guān)，請(qǐng)藥師參與查房有助于腫瘤醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)師精準(zhǔn)把握用藥劑量，做到提高藥物療效與減少不良反饋并舉；再如心理師參與聯(lián)合查房，可從心理上解除患者和家屬對(duì)癌癥的恐懼；營(yíng)養(yǎng)師配合查房可根據(jù)患者具體情況，制定科學(xué)的、合理的飲食譜，滿足了患者的飲食需求，繼而改善患者的體質(zhì)；而配合中醫(yī)師聯(lián)合查房進(jìn)行中醫(yī)藥輔助治療可減輕西醫(yī)藥抗腫瘤的毒副反饋而提高患者的生活質(zhì)量。顯然，這種多學(xué)科聯(lián)合查房對(duì)提高治療療效，改善腫瘤患者生活質(zhì)量、提高患者對(duì)治療的依從性、促進(jìn)家庭、社會(huì)和病區(qū)和諧至關(guān)重要，同時(shí)讓學(xué)生在聯(lián)合查房中也學(xué)習(xí)到了其他學(xué)科在腫瘤治療中的特色及所起到的作用。簡(jiǎn)言之，MDT模式要求腫瘤教學(xué)查房向多學(xué)科聯(lián)合查房模式轉(zhuǎn)變，這既保證腫瘤MDT模式的實(shí)施，又克服了傳統(tǒng)單科診治模式的局限和弊端，從而提高了腫瘤診治的整體水平，并且有助于腫瘤臨床醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識(shí)及綜合素質(zhì)的提升。

3.3多學(xué)科綜合治療模式促進(jìn)腫瘤學(xué)中西醫(yī)學(xué)體系相結(jié)合中、西醫(yī)學(xué)雖是兩種不同的醫(yī)學(xué)理論體系，但其均是勞動(dòng)人民在歷史生活中與疾病抗?fàn)庨_展起來的，二者對(duì)人類健康保健事業(yè)做出了巨大奉獻(xiàn)。與西醫(yī)相比，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)更重視“以人為本〞的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀，更重視從整體宏觀角度去認(rèn)識(shí)腫瘤疾病發(fā)生、開展及轉(zhuǎn)歸，其理論精髓是陰陽動(dòng)態(tài)平衡及整體觀念。在腫瘤治療過程中，中醫(yī)基于辨證論治，整體觀念進(jìn)行個(gè)體化的綜合診治，側(cè)重于對(duì)疾病病因病機(jī)的陰陽氣血平衡調(diào)整，而且治療伎倆也不局限于中藥，還包括養(yǎng)生、針灸、推拿、康復(fù)、情志調(diào)理等多種治療伎倆并舉[13-15]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的腫瘤綜合治療模式也正是從患者整體狀況出發(fā)，結(jié)合個(gè)體化治療原那么，以期最大限度地讓患者獲得更好的臨床療效，這恰與祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念相吻合。目前廣闊醫(yī)學(xué)工作者已認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合模式是多學(xué)科綜合治療模式的一個(gè)重要組成局部，它既保證西醫(yī)手術(shù)、放化療等根本治療伎倆，又提倡發(fā)揮中醫(yī)藥扶正祛邪、減毒增效的優(yōu)勢(shì)。所以，在臨床教學(xué)中應(yīng)結(jié)合中醫(yī)學(xué)觀念積極培養(yǎng)學(xué)生對(duì)頭頸腫瘤疾病的整體認(rèn)識(shí)，打消“頭痛醫(yī)頭、腳痛治腳〞局限而錯(cuò)誤的醫(yī)療觀念，結(jié)合頭