重癥社區(qū)獲得性肺炎的救治

重癥社區(qū)獲得性肺炎的救治重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）目前發(fā)病率和死亡率都很高，我們談?wù)摿似鋰乐爻潭仍u分、經(jīng)驗性抗感染策略、病原菌、病毒性肺炎等諸多方面。肺炎所致的感染性休克是其主要的死亡原因。目前針對SCAP，需要新的抗生素來對其進行救治。DISA/ATS針對CAP的相關(guān)建議非常實用，目前推薦針對大多數(shù)的SCAP，可以使用0內(nèi)酰胺/酶抑制劑或者三代頭孢聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進項抗感染治療。如果患者具有兩種高危因素，推薦以經(jīng)驗性覆蓋PES菌群（銅綠假單胞菌、ESBL陽性的腸桿菌科、MRSA）。對于流行性感冒性CAP，推薦使用奧司他韋，同時避免使用激素。奧司他韋治療無效或者耐藥，可以使用扎那米韋。只有當(dāng)合并有難治性休克、嚴重的全身炎癥反應(yīng)的時候，推薦使用類固醇激素。背景近年來，越來越多的嚴重社區(qū)獲得性肺炎患者（SCAP）收入到ICU中，尤其是那些高齡、基礎(chǔ)疾病較多、存在免疫抑制的患者。醫(yī)院獲得性肺炎的患者有21%需要到ICU進行治療，這些患者中有26%需要機械通氣。SCAP的病死率仍然很高，可以達到25-50%;延遲收入ICU會導(dǎo)致這部分患者死亡率增加，因此目前產(chǎn)生了一些危重病評分來明確患者的嚴重程度，方便醫(yī)生對病情進行評估。肺炎鏈球菌仍然是CAP主要的致病菌。目前大約有6%的CAP患者的病原菌是耐藥的。PCR技術(shù)目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了大量病毒性CAP,主要是流感病毒和鼻病毒。早期充足的抗感染策略對于SCAP來說非常重要，但目前如何達到這一目標非常具有挑戰(zhàn)。早期使用不恰當(dāng)?shù)目股兀▽χ虏【幻舾校黾硬∷缆?。Postma及其同事發(fā)現(xiàn)，單用0內(nèi)酰胺和0內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯/喹諾酮，兩者效果類似。聯(lián)合用藥中，0內(nèi)酰胺到底是聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯還是喹諾酮，目前仍是一個討論點。感染性休克是SCAP的主要致死因素。當(dāng)患者循環(huán)難以維持，可以加用激素。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些特殊的病原菌，這就要求盡快研發(fā)出針對性的抗生素。重癥社區(qū)獲得性肺炎的識別對CAP進行嚴重性評估非常重要，可惜目前沒有完美的評分策略。臨床針對CAP嚴重性評估仍然缺乏足夠的證據(jù)來證明其有效性，而且這些研究本身也存在諸多限制，比如病人納入問題、ICU床位問題等。目前廣泛適用的肺炎嚴重性評分（PSI評分）和CURB65評分能夠預(yù)測患者30天病死率，但無法用來評估患者是否需要收入到ICU中。IDSA/ATS27標準能退預(yù)測患者病死率、是否需要機械通氣和血管活性藥物，非常適合用來預(yù)測患者是否應(yīng)該收入到ICU中。Lim及其同事的研究發(fā)現(xiàn)，使用IDSA/ATS標準，能夠減少病死率，但ICU資源使用率高，患者會更早的接受ICU的治療。簡化的IDSA/ATS評分也同樣有效，不會降低準確性。IDSA/ATS重癥社區(qū)獲得性肺炎標準主要標準：需要機械通氣或者血管活性藥物；次要標準：呼吸頻率＞30bpm;氧合指數(shù)＜250;多肺葉浸潤；意識障礙；BUN》20mg/dl;WBC計數(shù)＜4/mm3;PLC＜10/mm3;低體溫；低血壓需要液體復(fù)蘇。簡化的IDSA/ATS評分標準：呼吸頻率＞30bpm;氧合指數(shù)＜250;多肺葉浸潤；意識障礙；BUN》20mg/dl;收縮壓＜90mmHg。目前可以明確，IDSA/ATS27標準非常適合用來評估患者是否需要收入到ICU中進行治療，它包括主要標準和次要標準。主要標準明確了患者立即需要收入到ICU之中去，次要標準闡述了患者的嚴重程度，符合次要標準的患者能夠從ICU治療中獲益。不推薦使用PSI、CURB65標準對患者嚴重程度進行評估。一些指標，比如CRP、PCT等可以用來評估患者的嚴重程度，但目前針對這些指標，缺乏足夠的證據(jù)來證明其有效性。后續(xù)的研究可以著重于這些評分是否有效，是否能夠降低病死率。PES菌群性SCAP的危險因素PES:銅綠假單胞菌、ESBL陽性的腸桿菌、MRSA。CAP指南指出，如果患者病情危重，經(jīng)驗性抗感染治療需要覆蓋MRSA、銅綠假單胞菌、其他革蘭氏陰性菌。常見的菌群依次是：大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、MRSA、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、鮑曼不動桿菌。有研究指出，對于CAP來說，PES構(gòu)成了6%的病原菌，其中大部分是銅綠假單胞菌，PES致病菌所致的肺炎患者中，20%-30%需要收入到ICU中。感染PES致病菌有一些危險因素，包括病人因素、治療因素、抗慢汨小編mm￡氣曾『張.氣音UmpiEailjdlmninmoreStan2廿日辨「nthepa* ?n慢汨小編mm￡氣曾『張.氣音UmpiEailjdlmninmoreStan2廿日辨「nthepa* ?n《lung日15*1拓匕&i3chreKl3%i%￡ivaEiiDOPOctr日匚hec?"5iiF必s?ant'lMflic

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